住院病历质量缺陷控制与量化管理

住院病历质量缺陷控制与量化管理

广东省于1997年2月正式颁布了《广东省疾病书写规范》（以下简称《规范》）。在规范中，医院疾病评分模式的具体规定了每个疾病的质量分数和分类模式。然而，在实际工作中，我们认为评估的标准过于原则和普遍。我院运用了质量控制和质量控制的基本要求，制定了《医院疾病质量管理规则》（以下简称《条例》），落实了医院疾病质量状况的控制、量化统计管理。具体分4步实施:1疏理出最基本的质量控制点根据《规范》的要求,结合本院历年来对病案管理的经验,针对当前存在的问题,疏理出最基本的质量控制点,分住院病历书写、长短期医嘱、各类检查单、病程记录、护理文件、首页管理、书写者资格管理及病历回收等8大项列出质量要点,作为病历质量缺陷管理评价依据。2错误分类的定义将住院病历质量缺陷划分为严重缺陷、中度缺陷、轻度缺陷3个级别评价,同时对丙级病历和乙级病历制定了“单项否决”条款。2.1资料来源欠缺2.1.1凡触犯丙级病历“单项否决”规定或其他原因直接导致该病历成为丙级病历者。计有:①缺住院病历、手术记录、麻醉记录、死亡记录、死亡讨论等的任何一项;②整份病历遗失;③因病历记载有误,导致严重差错或技术事故等。2.1.2同一份病历中累计中度缺陷超过3个以上。2.1.3诊疗过程中出现医疗事故。2.2资料来源及重要事项2.2.1凡触犯乙级病历“单项否决”规定之一者。计有:①病案首页重要项目(指本院已建立索引的项目)遗漏或填写不准确一处;②法定传染病缺上报;③主管医生更换缺交/接班记录;④病人转科缺转出/入记录;⑤抢救病人缺抢救记录;⑥手术病人缺手术前小结或手术后记录或术后连续3天病程记录;⑦专科病人无专科特色;⑧疑难、危重病例以及各专科病例缺诊疗计划;⑨病程记录的其他重要遗漏(如会诊、一切侵入性的诊断、治疗操作);(10)不具备处方权的医生书写如下内容之一:住院病历、病历首页、手术或重要操作记录、麻醉记录、死亡记录、交接班记录、转科记录、会诊记录;(11)虚假病历(指病史内容、体检资料、病程记录等与事实有较大的或原则的出入)。2.2.2凡不符合《细则》第二条各大项下的基本质量要求的任一小点者。2.2.3病历内容中凡出现逻辑错误一处。2.2.4同一份病历中累计轻度缺陷超过3个以上。2.2.5诊疗过程中出现有可能导致严重后果的医疗差错。2.3关键因素出现情况2.3.1病历中各项各种楣栏漏项累计在2项以内。2.3.2关键楣栏漏填出现一处。2.3.3普通医学术语、普通错别字或普通错漏出现3处以内。2.3.4关键性医学术语或关键错别字或关键错漏出现一处。2.3.5诊疗过程中出现一般医疗差错。3缺陷评估及分类病案室设质检员,负责对每份病历进行质量评价定级,并将发现的各种缺陷分类统计。统计的指标有:轻、中、重度缺陷的发生数及率;甲、乙、丙级病历的发生数及率。4通过量化质量缺陷统计得出的质量反馈和奖惩每份病历的质量缺陷登记在册,病案室填写“病案质量缺陷登记表”与“住院病历评分定级登记表”,按月按季通报至全院各住院科室。4.1按份给予奖励①以月为单位,对无迟交、无发生质量缺陷的回收病历,按份给予奖励。②以季为单位,累计全科出院病历甲级病历率达到二级甲等医院要求(即在90%以上)的,超出部分按季奖金人均数的相同百分数奖至科室。4.2按《条例》第20条的规定,我国实行病历质量缺陷控制与量化统计管理,有以下几个①凡发生严重缺陷的病历,每份扣发责任人当季一定的劳务费,并取消该科当月全部回收病历奖。②凡发生中度缺陷的病历,每份扣发责任人当季劳务费若干。③凡发生轻度缺陷的病历,每份扣发责任人当季劳务费若干。④不按规定时间上交病历,按每份滞留天数每天扣发责任人当季劳务费若干。⑤以季为单位,累计全科出院病历甲级病历率不能达到二级甲等医院要求(即低于90%)的,不足部分按该科季度奖金人均数的相同百分比扣至科室。我院的《病案管理细则(草案)》制定后,1997年下半年试行了半年,试行期间只奖不罚。到1997年底根据试行的情况进行了若干补充与修改,修订后的《细则》从1998年1月1日起执行,至年底,住院病历回收率100%,发生质量缺陷病历占12.7%,质量缺陷中严重占1.5%,中度占43.1%,轻度占30.8%,经一年的实践与摸索,我们初步体会到,实行病历质量缺陷控制与量化统计管理是通过统计手段对病历质量实行管理的一种有益的尝试,有如下优点:第一,医务人员的思想认识得到统一,普遍反映良好,认为“有法可依”,得奖得到鼓舞,受罚也心甘情愿。第二,从整体看,由于每份发生质量缺陷的病历均先回退,经当事人改错后才上架,因此保证了入库病案的质量。第三,经过不断的质量反馈与修订,住院医生的病历书写水平得到了有针对性的提高,从而