《金匮要略》情志病证治探析

《金匮要略》情志病证治探析

在当今社会，情感因素对人类健康和疾病的影响越来越大，越来越受到重视。现代的情志类疾病主要有癔症、抑郁症、精神分裂症、神经官能症等,在东汉医家张仲景之《金匮要略》中,有很多病证与现代的情志类疾病有很深的渊源,如百合病、奔豚气病、脏躁、梅核气、心悸等。笔者通过对《金匮要略》相关情志病的研读,深感仲景在论治情志病证方面有其独特思路与奥妙,今便从百合病、奔豚病、脏躁、梅核气四种情志病为例,略谈一番仲景治情志病之思想以及对后世临床之影响。1百合病之病理及成因百合病的内容载于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治篇》,对于该病症状,仲景有论曰:“意欲食复不能食,常默默,欲卧不能卧,欲行不能行,饮食或有美时,或有不用闻食臭时,如寒无寒,如热无热,口苦,小便赤,诸药不能治,得药则剧吐利,如有神灵者,身形如和,其脉微数。”百合病是一种由于心肺阴虚内热而引起心神不安及饮食行为失调等症状的疾病。现代医学认为百合病与神经官能症类似。还有人根据观察和经验,认为其与精神分裂症、感染性精神病、非化脓性脑膜炎有联系。如姜德友认为,百合病或由外感热病后期余邪未尽,余热内扰,复由阴血不足,心神失养所致;或由七情内伤,五志化火,灼伤心阴,神不守舍等引起。皆以心神病变为核心,故可出现一些无可凭定之征。从百合病之病名亦可知可归于情志病范畴,如在主治该病的7首方剂中,有6首是以百合为主药,如百合地黄汤、百合知母汤等。正如清代陆渊雷《金匮要略今释》云:“医药多起于单方,单方多患者所自发明,病后神经衰弱者,偶食百合而愈,传之同病,屡试屡验,于是确定百合能活此病,病状既恍惚难名,乃以药名名之,为百合病耳。”明代医家赵以德在其《金匮方论衍义》中认为百合病多因“情志不遂,或因离绝菀结,或忧惶煎迫”所致。可见,从发病原因亦可知,百合病的发生与情志因素不无关系。在当今临床中,运用仲景治疗百合病之方而治情志类疾病者,可谓众多。如国医大师何任曾治一精神分裂症患者:患者徐某,女,30岁,因家庭不和、工作不顺、郁闷已久。近月复受外感、身热头痛等证。愈后不久,始则烦躁易怒,精神不宁。继则沉默少言,不能睡眠,行动懒乏。似寒无寒、似热无热。衣衫不整、夜不合目。小便黄赤,口苦苔腻,脉微数。何老诊为百合病(某医院诊断为精神分裂症)并施以予滋阴、清热、安神、清心。处方为:百合15g,生地黄18g,炙甘草9g,淮小麦30g,红枣20g,淡豆豉9g,焦山栀9g,5剂。连服30余剂后,诸症减而稳定巩固,已能自行整理衣着,每夜睡眠亦可六七小时。从此病案可知,患者抑郁日久,近有发热,且发热后症状与《金匮要略》百合病之症状相似,故何老治以百合地黄汤合甘麦大枣汤,以滋阴清热,清心安神。可谓深谙仲景治百合病之精髓。2权利治疗的证奔豚病的主要症状是患者自我感觉有气从少腹上冲心胸咽喉,犹如奔跑的小猪,患者极端痛苦,然后冲气会渐渐平复。其实,早在《内经》中就有关于此病之记载,如《灵枢·邪气脏腑病形篇》所言:“肾脉急甚为骨癫疾,微急为沉厥奔豚。”而在《难经》中的描述则与《金匮要略》相似,如《难经·五十六难》云:“肾之积,名曰奔豚,发于少腹,上至心下,若豚状……”仲景关于奔豚病的论述,有三种证型,一是肝郁化热证,用奔豚汤;二是阳虚寒逆证,用桂枝加桂汤;三是阳虚饮动,用苓桂甘枣汤。其中肝郁化热证,即奔豚汤证与情志病的关系最为密切。仲景云:“奔豚气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之。”我们知道,肝为将军之官,喜条达而恶抑郁,如由于惊恐恼怒或情志不遂,致使肝气郁结,随冲气上逆,发为奔豚。其治法为养血平肝,和胃降逆。方用奔豚汤。该方由甘草、川芎、当归、半夏、黄芩、生葛、芍药、生姜、甘李根白皮组成。其中,甘李根白皮为治奔豚气之专药,如《名医别录》所言:“大寒,主消渴,止心烦,逆奔气。”奔豚汤证乃下焦肝肾气结,化热夹痰上冲为患,冲逆之痰气、痰火上扰心神,可导致多种神志疾患,如腹型癫痫、精神分裂症、神经官能症等。有关用仲景奔豚汤加减治疗情志类疾病,临床报道亦较为普遍。如杨晓在临床上运用奔豚汤加减治疗焦虑症26例,痊愈20例,好转6例,总有效率为100%。朱翠玲运用奔豚口服液治疗患者60例,总有效率达95%,疗效较好。史先芬等用奔豚汤加减合心理疏导法治疗抑郁症,总有效率为90%。3养心安神—脏躁脏躁是指妇女因长期情志抑郁,七情不遂,精神失常,出现无故悲伤,哭笑无常的病证。关于脏躁的论述,见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治篇》,其症状描述为:“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。”脏躁之脏,同仲景书中的脏厥、脏寒和脏结一样,是指五脏而言。脏躁中用的是“躁”而不是“燥”,“躁”主要反映脏空不能自主的临床病机特点,提示本病为情志病。其病因多为情志所致。魄是神的一种活动形式,为一种本能的感觉与动作,其藏于肺,并由肺所主。肺气不足,则魄无所依,因而出现“象如神灵所作”之表现。肺在志为忧,在声为哭,肺气虚则致“喜悲伤欲哭”《内经》有言:“肾病者,善伸数欠。”因而数欠伸与肾有关。仲景以甘麦大枣汤治之,其中小麦甘平,可养心安神,补肺津,健脾气,益肾阴,疏肝郁;甘草、大枣甘润以补益脾胃,并能缓解肝急,使气血生化有源,肝有所藏,则心肺得养。张甦颖认为,脏躁临床可见于情感性精神障碍的抑郁发作、适应障碍、围绝经期综合征等。患者多表现为愁眉不展,悲伤欲哭,甚则时时哭泣,以心境低落为主。在治疗方面,庞志英在临床中运用甘麦大枣汤加减(百合、莲子、大枣、浮小麦、甘草及粳米等)养心安神治疗脏躁32例,总有效率为81.0%。证实了甘麦大枣汤治疗脏躁确有较好的疗效。丁德正在临床诊治中,常用甘麦大枣汤变通方:炙甘草30～45g,大枣10枚,小麦30g。方中甘草炙则气温,且施以大量,令其充分发挥“效与参芪并也”,之甘温益气之能;助以大枣“补血以化气”;小麦养心气;全方主以甘温益气,次以三味甘缓之性,以缓悲甚泣甚之急。丁氏还依“体质可调论”,对经治获愈者,视其禀赋性体质之心气或心血不足,分别予益气或养血类方药,做长达年余之巩固治疗;并嘱多参加功能活动或劳动锻炼,以辅助增强其体质,方可“正气存内,邪不可干”。4肝解郁,病理染色《金匮要略·杂病脉证并治篇》云:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。”该病虽冠名妇人,但男子亦有。中医认为该病多因情志不畅,肝气郁结,肝郁脾虚,聚湿生痰,痰气结于咽喉所致。气郁、痰结、痰气互结,是基本的病理变化。故而其治法为疏肝解郁,理气化痰散结。仲景之半夏厚朴汤为治疗梅核气的代表方剂。在临床中,如咽异物感、咽部神经官能症皆属梅核气之范畴,多会出现咽部异物感,状如梅核,咽之不下、吐之不出的症状。正如《古今医鉴》所云:“梅核气者,窒碍于咽喉之间,咯不出,咽不下,如梅核之状是也。”其实,梅核气的产生原因亦较为复杂,其可在咽部,也可以在咽部周围组织器官。因某些病因的存在,经过经络之传导,病症表现在咽喉部,故而在咽部形成“梅核之状”。因此在诊治中应辨证论治,从整体出发,使方证相应,方可见效。如韦子章用半夏厚朴汤治疗痰气互结型梅核气80例,其中痊愈44例,有效26例,无效10例,见效良好。又如孔卫平采用刘渡舟之经验,运用小柴胡汤合半夏厚朴汤治疗肝郁气滞型梅核气47例,总有效率达91.5%,疗效甚佳。5仲景治疗广深丰富以及对当代社会的影响以上是笔者