医院护理培训课件：《手术室用药错误案例分析之RCA根本原因分析法》

XX市人民医院用药错误案例分析之

RCA根本原因分析法

What！发生了什么？？？2第一阶段——界定问题根因分析：一、问题定义护士在执行静脉输液时，输错液体1、此事件属于护理安全不良事件；2、由于护士违反护理核心制度，未按规范流程进行查对制度，输完液体由他人发现。3第一阶段——界定问题啊！？出了这么大的事……1、事件类别：用药错误2、时间：2021年7月13日3、报告科室：手术室4、发生地点：手术室5、事件描述：错将外科18床张xx0.9%ns100ml+苯唑西林2.0g,输给了外科29床何xx（输液结束后由他人发现）4第一阶段——界定问题2021年7月13日李xx当日早晨在外科接病人到手木室行腹腔镜胆囊切除术，外科护士站放置了病人的术前用药，0.9%ns100ml+苯唑西林2.0g，生理盐水瓶身上由外科护士标注患者信息，当日早晨还有另外一名病人行腹腔镜胆囊切去术，护士站同样放置了病人的术前用药，和第1个病人的药放在一起，同是0.9%ns100ml+苯唑西林2.0g，且同批号，同样生理水瓶标识了病人的信息，李xx在接病人时，未与病房护士仔细核对，将第二位患者的生理盐水(未配液)拿上送入了手木室，术前抗生素未拿错，李xx到手术室后未及时修改瓶身信息，术后送病人与同事核对病人时发现该问题，发现问题后李xx采取以下措施：再三仔细核对病房交接单，病人术前用药医嘱，患者基本信息，术前抗生素批号剂量等内容，确认无误后，及时将生理盐水瓶进行了处理，换上林格氏液后安全将患者送返病房。患者损害轻重程度：A级：客观环境或条件可能引发不良事件（不良事件隐患）

B级：不良事件发生但未累及患者

C级：不良事件累及到患者但没有造成伤害

D级：不良事件累及到患者需要进行监测以确保患者不被伤害，或需通过干预阻止伤害发生E级：不良事件造成患者暂时性伤害并需要进行治疗或干预F级：不良事件造成患者暂时性伤害并需要住院或延长住院时间G级：不良事件造成患者永久性伤害H级：不良事件发生并导致患者需要治疗挽救生命I级：不良事件导致患者死亡CONTENTS不良事件分级Ⅰ级事件（警讯事件、警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件、差错事件）：在医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的机体或功能损害，包括两种情形：有错误、有后果（非死亡或永久性功能丧失）；无错误（或不能确定是否存在错误）、有后果。Ⅲ级事件（未造成后果事件、临界差错）：虽然发生了错误事实，但未给机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复的医疗安全（不良）事件。Ⅳ级事件（隐患事件、未遂事件）：由于及时发现，错误在实施之前被发现并得到纠正，未造成危害的事件。本次事件评定：Ⅲ级护理不良事件

D级伤害第二阶段——找出原因未与麻醉医生或器械护士进行核对未核对患者腕带、病例及临时医嘱单操作前、操作中、操作后未再次查对→→接台手术时间紧凑精神注意力不集中未与病房护士严格执行查对制度↓←

29床XXX用药错误流程图9

鱼骨图原因分析人料法环机手术护士认识不足其他人员器械护士未主动提醒

急于求成，未仔细核对手术医生追求速度，在手术未结束的情况下催促接下一位手术病人工作不够严谨科主任、护士长未加以强调手术病人书写资料较多护士调动多不稳定手术流程不规范人力资源配置不足新入科人员培训不到位手术室用药错误对手术室工作流程不熟悉巡回护士护士责任心不强手术安全重要性认识不全面标识不认真核对两位手术病人病例及药品未分开放置第三阶段：剖析原因、找出对策问题描述：为什么会输错液体？为什么会把两名患者弄混了？为什么不未与麻醉医生或手术护士进行核对？为什么不检查患者腕带？为什么操作时不再次查对？为什么不按照操作规程操作？第三阶段：剖析原因、找出对策外科18床张xx药输给了外科29床何YY未与麻醉医生、患者及手术护士核对未依照护理操作流程指引进行操作接台手术，两名患者药品混淆巡回护士，交接病人时未进行查对护士查对不到位未核对患者腕带whywhywhywhy5WIH（五次要因分析）问题树第三阶段：剖析原因、找出对策Why给药错误未依照护理操作流程指引进行操作护士安全意识不足护理操作流程及指引未完善无规范化教育培训及质量监察缺乏护理安全教育护士未认真核对教育培训不足护理操作规范化培训系统、护理质量监察系统及护理安全评估及培训系统不完善近端因素前端因素根本原因共同原因系统原因

怎样避免事件再次发生进行RCA分析

第三阶段：剖析原因、找出对策严格按照查对制度的操作流程推广护理安全文化教育

建立相应的护理质量监察标准完善护理操作规范标准及指引监察操作标准的落实根据标准对护理人员进行规范培训考核避免事件再次发生第三阶段：剖析原因、找出对策有护理部制定的静脉输液的操作流程，因此，不按照操作规程操作是真因。护士输液时有无查对腕带、临时医嘱及患者自诉身份信息，因此，对科室查对制度没有认识到是真正的作用真因。操作时未再次查对患者信息及药物信息。全麻患者家属不在身边进行护理操作，有松懈，因此护士没有责任心、查对不认真是真因。第四阶段——执行改善对策、稽核管制制定整改措施

1、科室加强护理不良事件的警示教育培训2、加强组织学习，提升护理人员对查对制度的认知3、护士长加强各项流程的落实率和对患者健康教育知晓率的检查督导17组织全科护士开会讨论该事件，并对责任人提出严厉教育批评，当月绩效扣分，科室组织学习相关案例警示教育。1、护士长强化细节管理，加强新护士、工作经验少，责任心不强的重点人群管理。2、排班上遵循新老搭配，与能力搭配的原则，采用责任组长和高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与护理安全管理的积极性。3、监督检查更能起到防微杜渐的作用，合理安排班次，保证各班次、及节假日期间护士配备充足。4、对于上班情绪不稳定的护士，多沟通，了解她们的困难，帮助她们排忧解难，让她们卸下包袱全身心投入工作，避免差错发生。改进措施五、效果评价通过对事件进行讨论分析，确定改善措施并执行后，基本能做到◆正确执行查对制度◆护理人员实行层级管理，上级护士对下级护士护理