多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识全国宣教版

中国感染控制杂志

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《多重耐药菌预防控制专家共识》

多重耐药菌医院感染预防与控制

中国专家共识(全国宣教版)多重耐药菌医院感染预防与控制

中国专家共识巡讲团

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《多重耐药菌预防控制专家共识》

?前言及背景部分

?MDRO流行病学研究和监测

?MDRO医院感染预防与控制

?抗菌药物合理应用与管理

?MDRO管控质量评价及持续改进

北京协和医院感染内科

刘正印

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4?CRE被列为“紧急威胁”

?MDRX为

“严重威胁”

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目

录

抗菌药物选择压力导致耐药

1二、MDRO感染途径与危险因素

合理使用抗菌药物，降低耐药

2MDRO的抗菌治疗方案

3《多重耐药菌预防控制专家共识》

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选择性压力是细菌耐药产生的主要原因

/drugresistance/about.html

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ResistantbacteriaAntibioticresistance:geneticeventsSusceptiblebacteriaResistantbacteriaGenetransfer《多重耐药菌预防控制专家共识》

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ResistantStrainsRareResistantStrainsDominant

AntimicrobialExposure

SelectionforAntimicrobial-ResistantStrains抗生素选择压力

耐药菌的播散

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InfectionControlAntibioticStewardshipVREMRSAESBLK.pneumoniaeAntibioticControlandInfectionControl:TheTwoSidesoftheResistance“Coin”

RekhaMurthy.ImplementationofStrategiestoControlAntimicrobialResistanceChest2001;119;405-411ControlofAntibioticResistance《多重耐药菌预防控制专家共识》

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降低选择性压力的最有效措施

——加强管理、促进抗菌药物合理使用

/drugresistance/about.html

提高抗菌药物的处方质量和监管力度

严把使用指征，努力减少不必要和不合理的抗菌药物处方

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近年我国持续加强抗菌药物临床应用管理

1.2012年出台史上最严限抗令—《抗菌药物临床应用管理办法》

2.持续开展—全国抗菌药物临床应用专项整治活动

3.进行全国抗菌药物临床应用专项督导检查：

?2011年7、9、11月三轮全国督查

?2012年10月17日～11月3日全国范围

?共计601家医院，覆盖全国31个省市自治区

4.2013年开始上报医院抗菌药物用药数据，并组织专家督查、审核上报数据

5.还将持续强化管理……

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六章

五十九条

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近年我国持续加强抗菌药物临床应用管理

1.出台史上最严限抗令—《抗菌药物临床应用管理办法》

2.持续开展—全国抗菌药物临床应用专项整治活动

3.进行全国抗菌药物临床应用专项督导检查：

?2011年7、9、11月三轮全国督查

?2012年10月17日～11月3日全国范围

?共计601家医院，覆盖全国31个省市自治区

4.2013年开始上报医院抗菌药物用药数据，并组织专家督查、审核上报数据

5.还将持续强化管理……

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感染治疗用药

抗菌药物合理应用

规范外科围手术期抗菌药物预防使用

避免非手术患者无指征使用抗菌药物

“到位不越位”

窄谱、高效、价廉，少联合、少静脉

过度

用药

临床

疗效

抗菌药物合理应用与管理是世界性难题

管理取得成效

stewardship最难用药决策！

需要临床医生不断提升感染诊治水平

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目

录

抗菌药物选择压力导致耐药

1二、MDRO感染途径与危险因素

合理使用抗菌药物，降低耐药

2MDRO的抗菌治疗方案

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抗菌药物合理应用基本原则

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明确诊断：严格掌握应用指征

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原则一：规范病原采样送检

争取目标性抗菌治疗

?尽量在抗菌治疗前及时留取相应合格标本送病原学检测，尽早查明感染源，争取目标性抗菌治疗

?有样必采

?抗菌药物首剂用药前采样送检

?规范采样，减少污染

?及时将标本运送至微生物室

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原则二：初始经验性抗菌治疗

?在获知病原学检测结果前或无法获取标本时，可根据患者个体情况、病情严重程度、抗菌药物用药史等分析可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，及时开始经验性抗菌治疗

?避免过度使用特殊使用级抗菌药物

?避免初始“广覆盖”联合用药

?注重抗菌药物的“性价比”

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经验性抗菌治疗的药物定位

?结合病史及多重耐药风险因素针对可能的致病菌

?药物治疗中细菌获得耐药性的机率

?药物作用时细菌内毒素的释放

?尽量选择相对窄谱抗菌药物

?合适的药物且尽量单药治疗

?抗菌药物的剂量和给药方式

卓超.中国临床药学杂志2013;29(4):280-292《多重耐药菌预防控制专家共识》

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原则三：争取实施“降阶梯”

?获知病原学检测结果后，结合临床情况和患者治疗反应调整给药方案，争取“降阶梯”：

?正确解读临床微生物检测结果

?评估抗菌药物治疗反应

?努力实施“降阶梯”

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原则四、根据PK/PD特点选择药物

陈佰义.中华临床感染病杂志.2009;2(2):69-70《多重耐药菌预防控制专家共识》

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临床使用PK/PD的条件

SGrau,etal.ExpertRevAntiInfectTherapy.2007;5(6):913-6.

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规范预防用药

?规范各类手术围术期预防性应用抗菌药物

?严格掌握预防用药指征

?预防使用时机

?选择合理品种

?控制预防用药疗程

?严格掌握非手术病人预防性使用抗菌药物指征和用药方案

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目

录

抗菌药物选择压力导致耐药

1合理使用抗菌药物，降低耐药

2MDRO的抗菌治疗方案

3《多重耐药菌预防控制专家共识》

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27患者

药物

细菌

敏感性

?抗菌治疗时，患者是否存在MDR致病菌感染风险及病情严重程度是选用抗菌药物的两大关键

?由于抗菌药物选择性压力、药物不合理应用等原因导致我国耐药菌的检出率逐渐上升，耐药形式严峻

多重耐药时代，明确MDR菌感染高危因素有助于临床医生选择合理的抗菌治疗药物

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个体化原则：

MDR感染者的特征化

?老年人的生理特点及用药注意点

?抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类

?哺乳期妇女抗菌药物的应用

?新生儿的生理特点及用药注意点

?肝功能减退时抗菌药物的应用

?肾功能减退时抗菌药物的应用

?免疫功能低下时抗菌药物的应用

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个体化原则：

MDR感染者病情的危重

?单一部位感染和多部位感染

?单数菌感染和多数菌感染

?血液动力学的稳定与否

?机械辅助装置和静脉通道管理

?有无脏器功能障碍（单器官／多器官）

?有无外科介入

???????

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30细菌

共同点

不同点

产ESBL肠杆菌感染

?长期住院(>14天)?入住ICU?既往接受抗菌治疗

?插管(如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃管)?机械通气

?尤其与既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关

MDR鲍曼不动杆菌感染

?鲍曼不动杆菌定植

MDR铜绿假单胞菌感染

?住院时间更长，多>20天

?化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细胞缺乏(粒细胞计数<500/mm3)

了解不同MDR致病菌感染的高危因素，不止可以帮助我们做好院感防控工作，也有助于临床医生评估患者可能存在的感染，为经验性治疗提供依据

个体化原则：MDR致病菌的个体化

多重耐药G-菌感染高危因素的识别

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针对不同的MDR致病菌感染，应如何经验性治疗？

MDR致病菌感染推导路线图

（依据高危因素）

患者存在以下高危因素：

住院时间≥5天)、入住ICU、既往接受抗菌治疗(90天内）、插管、机械通气

考虑可能存在MDR感染风险

首先考虑产ESBL菌株感染

既往接受头孢菌素治疗;留置导尿管;国内产ESBL菌株感染高发;医院或科室高发

既往接受化疗、皮质激素治疗、粒细胞<500;住院时间延长>20天

鲍曼不动杆菌定植;近期接受侵袭性操作;住院时间延长>15天;考虑铜绿假单胞菌感染

根据患者临床表现/体征评估

鲍曼不动杆菌定植可增加感染风险；但另一方面，临床不动杆菌定植更为多见

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治疗方案的个体化原则

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针对MRSA已有共识推荐的

可以选用的抗菌药物治疗方案

Methicillin-resistantStaphylococcusaureusMRSA首选药物

糖肽类

（万古霉素、去甲万古霉素，替考拉宁）

图片来源：/sites/davidkroll/2014/06/20/antibiotic-pipeline-revival-fda-approves-cubist-pharmaceuticals-sivextro-for-mrsa-other-serious-skin-infections/

特别注意：各感染部位的药物推荐方案不同。脓肿、疖、痈等局部病灶需注意切开引流。

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针对VRE已有共识推荐的

可以选用的抗菌药物治疗方案(注意粪肠球菌和屎肠球菌)VancomycinResistantEnterococciVRE备选药物

替考拉宁

氨苄西林

庆大霉素

利奈唑胺

红霉素

利福平

多西环素

米诺环素和喹诺酮类

呋喃妥因

磷霉素（仅用于泌尿系感染）

首选药物

无明确有效的治疗，依据药敏结果选择

可考虑达托霉素？

图片来源：/pub/infectious_diseases/artesting/images_photos/Ecoc/特别注意：根据药敏结果及抗菌药物在感染组织的聚集浓

度，决定用药方案。

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针对产ESBLs肠杆菌科细菌已有共识推荐的

可以选用的抗菌药物治疗方案

产ESBLs肠杆菌

大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主

备选药物

氧头孢烯类

多粘菌素

替加环素

磷霉素

呋喃妥因

喹诺酮类

氨基糖苷类

图片来源：/2014/06/fda-approves-drug-to-treat-mrsa/

特别注意：氟喹诺酮类和氨基苷类不适于产ESBLs菌株的经验性治疗，可作为重症感染的联合治疗；磷霉素可作为非复杂性尿路感染的治疗药物，呋喃妥因可用于轻症尿路感染或尿路感染的序贯治疗或维持治疗。

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针对多重耐药不动杆菌已有共识推荐的

可以选用的抗菌药物治疗方案

多重耐药不动杆菌

备选药物

舒巴坦及含舒巴坦的复合制剂

四环素类

氨基苷类

碳青霉烯类

喹诺酮类

头孢菌素类

宜选药物

多粘菌素（B或E）

替加环素

图片来源：/2015/02/18/health/california-deadly-bacteria/《多重耐药菌预防控制专家共识》

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针对多重耐药不动杆菌已有共识推荐的可以选用联合用药方案

?非无菌部位临床分离菌株（尤其PDR）通常为定植菌污染或伴随菌株，一般不需针对性抗菌药物。确定为感染时，可选用以下联合用药方案：

?舒巴坦或含舒巴坦复合制剂为主药：联合米诺环素（或多西环素），或多粘菌素，或氨基糖苷类，或碳青霉烯类等；

?多粘菌素为主药：联合含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类；

?替加环素为主药：联合含舒巴坦复合制剂（或舒巴坦），或碳青霉烯类，或多粘菌素，或喹诺酮类，或氨基苷类；

?多药联合：含舒巴坦复合制剂（或舒巴坦