外科感染2学时11-09-16课件

外科感染(surgicalinfection)

沧州市二医院外一科李瑞亮第一节概述外科感染指需要外科治疗的感染性疾病化脓性感染特异性感染手术伤口或其邻近部位的感染手术后远离伤口部位的感染创伤、烧伤后感染器械检查或插管后发生的感染感染病原体入侵、滞留与繁殖所引起的炎症反响外科感染特点大局部为混合感染有明显的局部病症受累组织或器官可发生坏死、化脓和破坏大多数需要手术治疗

按致病微生物种类和病变性质分类非特异性感染(nonspecificinfection)常见的病菌有金黄葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、大肠肝菌、拟杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。特异性感染(specificinfection)指上述非特异性感染的病菌以外的细菌、真菌等引起的感染。如结核杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜杆菌等分别引起结核病、破伤风、气性坏疽等；人体抵抗力低下时可能感染的如白念珠菌、新型隐球菌等。厌氧菌厌氧菌〔anaerobicbacteria〕是一类在无氧条件下比在有氧环境中生长好的细菌，而不能在空气〔18%氧气〕和〔或〕10%二氧化碳浓度下的固体培养基外表生长的细菌。这类细菌缺乏完整的代谢酶体系，其能量代谢以无氧发酵的方式进行。它能引起人体不同部位的感染，包括阑尾炎、胆囊炎、中耳炎、口腔感染、心内膜炎、子宫内膜炎、脑脓肿、心肌坏死、骨髓炎、腹膜炎、脓胸、输卵管炎、脓毒性关节炎、肝脓肿、鼻窦炎、肠道手术或创伤后伤口感染、盆腔炎以及菌血症等。抗厌氧菌类药物主要为硝基咪唑类，包括甲硝唑和替硝唑等。因为廉价，副作用小，不易产生细菌耐药，所以应用广泛，其中甲硝唑使用最多，但细菌对甲硝唑的耐药性也在不断增加。厌氧菌感染，要用甲硝唑或替硝唑。在治疗某些感染性疾病时，有时候即使使用再高级的抗生素，效果也不好，反而导致菌群失调，加重病情。这种情况，可能是因为我们无视了对厌氧菌的治疗。厌氧菌细菌分类

自然界存在多种多样病菌，如何将这些病菌加以鉴别、分类，并选择有效药物进行治疗这是很重要的问题。革兰氏染色法，能够把细菌分为两大类：采用这种染色方法，凡被染成紫色的细菌称为革兰氏阳性菌〔G﹢菌〕；染成红色的称为革兰氏阴性菌〔Gˉ菌〕。意义常见的革兰氏阳性菌有：葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等；常见的革兰氏阴性菌有痢疾杆菌、伤寒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、百日咳杆菌及霍乱弧菌等。在治疗上，大多数革兰氏阳性菌都对青霉素敏感〔结核杆菌对青霉素不敏感〕；而革兰氏阴性菌那么对青霉素不敏感〔但奈瑟氏菌中的流行性脑膜炎双球菌和淋病双球菌对青霉素敏感〕，而对链霉素、氯霉素等敏感。所以首先区分病原菌是革兰氏阳性菌还是阴性菌，在选择抗生素方面意义重大。目前临床上多用广谱抗生素头孢一代对革兰氏阳性抗菌作用强，对革兰氏阴性抗菌作用弱头孢三代对革兰氏阳性抗菌作用稍弱，对革兰氏阴性抗菌作用强喹诺酮类对革兰氏阴性抗菌作用强。金黄色葡萄球菌乙型溶血性链球菌大肠肝菌拟杆菌变形杆菌绿脓杆菌结核杆菌扫描电子显微镜下的结核杆菌破伤风杆菌产气荚膜杆菌白念珠菌按病程进展分类急性感染在发病3周以内慢性感染持续达2个月或更久亚急性感染介于急性与慢性感染之间按感染发生条件分类条件性感染(opportunisticinfection)指平常为非致病或致病力低的病原菌，由于数量多和毒性增大，或人体抵抗力下降，乘机侵入而引起的感染。比方大肠杆菌。二重感染(superinfection)指长时间使用化学药物与抗生素后，原有对药物敏感的细菌被消灭或减少，此时在原有感染灶或自身其它部位的耐药细菌异常增殖，开展成明显的感染。比方真菌感染。医院内感染(nosocomialinfection)指在医院内致病微生物侵入人体所引起的感染，通常指在医院内发生的创伤后和烧伤后感染，以及呼吸系统和泌尿系统的感染。人体易感染的因素局部情况皮肤或粘膜的缺损创伤、手术切口等管道阻塞使内容物淤积胆道梗阻等局部组织血流障碍或缺血皮肤或粘膜先有某种其他病变全身性抗感染能力降低严重的损伤或休克、糖尿病、尿毒症、肝功能不良等使用多量肾上腺皮质激素、抗肿瘤的化学药物和放射治疗等严重的营养不良、低蛋白血症、白血病或白细胞过少等艾滋病病人等病原体的致病因素侵入人体组织内病菌的数量

1克组织内含致病菌数超过106时才引起感染，但在局部有坏死组织、血肿和异物时，1克组织内含100个致病菌即可引起感染粘附因子荚膜或微荚膜胞外酶侵蚀组织细胞，使感染容易扩散外毒素在菌体内产生后释出或菌体崩解后游离。破坏血细胞，损害肠粘膜，引起肌肉痉挛内毒素病菌细胞壁的脂多糖成分，可引起发热、白细胞增多或减少、休克等全身反响化脓性感染常见病原菌

金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌共占５０％以上其他细菌是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌和克雷伯菌属革兰阴性杆菌占６０％～６５％革兰阳性球菌约占３０％～３５其余是真菌非特异性感染结果炎症好转局部化脓炎症扩展转为慢性炎症

阑尾炎转归急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎伴坏疽穿孔慢性阑尾炎单纯性阑尾炎化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎伴坏疽穿孔特异性感染－结核病结核杆菌呈慢性过程致病因素有菌体的磷脂、糖脂、结核菌素等不激发急性炎症，而形成比较独特的浸润结节、肉芽肿、干酪样坏死等冷脓肿局部无疼痛、发热肺结核淋巴结核肠结核神经系统，脑结核骨骼系统结核泌尿系统结核等特异性感染－破伤风厌氧破伤风梭状芽胞杆菌呈急性过程致病因素痉挛毒素、溶血素痉挛毒素

引起肌肉强直痉挛溶血素微量，不至于造成明显的局部炎症破伤风特异性感染－气性坏疽厌氧产气荚膜梭状芽胞杆菌

呈急性过程产气荚膜杆菌释出多种毒素可使血细胞、肌细胞等迅速死亡崩解，组织水肿并有气泡病变迅速扩展，全身中毒严重

气性坏疽

特异性感染－真菌感染发生在病人的抵抗力低下时可形成肉芽肿，含巨细胞和菌丝，可出现溃疡、脓肿或空洞严重时病变分布较广，并有全身性反响

临床表现－局部病症红肿热痛功能障碍感染侵及某一器官时，可导致功能异常，如泌尿系统感染时有尿频、尿急，肝脓肿时可有腹痛、黄疸，腹内脏器发生急性感染时常有恶心、呕吐等。

临床表现－全身病症体温、意识、呼吸、脉搏、血压、营养状态感染较重时可有发热、头痛、全身乏力、食欲下降、脉搏增快等炎症扩散、病程较长时，可出现水电介质紊乱，营养不良、贫血极严重时可出现脓毒性休克和MODS昏迷、谵妄，甚至死亡诊断特殊表现肌强直性痉挛，皮下捻发音，发痒性黑色脓疱等结合局部和全身表现作出诊断波动试验穿刺抽脓实验室检查白细胞数及分类，血常规、肝功能、肾功能、血糖、尿常规及免疫球蛋白等病菌鉴定脓液或病灶渗液涂片染色，可分辨病菌的染色性和菌体形态(球菌、杆菌或真菌等)取脓液、血、尿或痰作细菌培养，可准确鉴定微生物的种类，并行药物敏感试验影像学检查超声波X线CTMRI治疗根本原那么消除感染的病因和毒性物质〔脓液、坏死组织等〕，增强人体的抗感染能力，制止病菌生长，促使机体的组织修复。局部处理患肢抬高制动或加以固定防止挤压抗生素的应用尚未获得培养和药敏结果，经验性用药获得培养及药敏结果，进行针对性治疗抗生素不能替代引流等外科手术根本原那么抗生素的应用注意有无需干预的外科情况急性感染病症、体征消失，体温和白细胞计数正常３天后停药如果感染只是得到根本控制，并未完全消除，可以考虑停用或减少广谱、高效的药物，改用相对窄谱、价廉的抗菌药物改善全身状态体温过高冰毯、冰帽、酒精擦浴或药物降温体温过低时需保暖维持体液平衡和营养代谢适当输血或补充血液成分治疗伴随疾病抗休克等脏器功能支持restrest第二节软组织急性化脓性感染疖指单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染致病菌多为金黄色葡萄球菌“危险三角区〞鼻、上唇及周围构成疖病不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖

临床表现及诊断临床表现红、肿、痛，范围不过2cm直径化脓后中心处呈白色，有波动继而破溃流脓，并出现黄白色的脓栓脓栓脱落、脓液流尽后消肿愈合诊断化验白细胞或血常规对疖病还应检查血糖和尿糖脓液或血的细菌培养及药物敏感试验治疗早期可用物理治疗，鱼石脂软膏等外敷可使感染局限化疖成熟后去除脓栓或切开引流，用石炭酸点涂脓点用针头、刀尖将脓栓剔出，一般不采用切开法全身反响较重时应使用磺胺、青霉素、红霉素等抗生素控制血糖痈指邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，由多个疖融合而成。致病菌多为金黄色葡萄球菌好发部位皮肤较厚的颈项部和背部糖尿病易发急性炎症浸润范围大，对全身不良影响较严重诊断诊断血常规判断感染程度脓和血的细菌培养、药物敏感试验除外无糖尿病、心脑血管病、低蛋白血症治疗应及使用抗生素局部处理急性蜂窝织炎是皮下组织、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性、弥漫性混合性感染致病菌乙型溶血性链球菌、金黄葡萄球菌和大肠杆菌等病变扩展较快病菌有毒性强的溶血素、透明质酸酶、链激酶等，加以受侵组织的质地较疏松临床表现及诊断临床表现表浅部位深部红肿不明显，水肿和深部压痛诊断新生儿皮下坏疽/硬皮病小儿颌下蜂窝织炎/急性咽峡炎产气性皮下蜂窝织炎/气性坏疽治疗抗生素、患部休息、局部热敷等，50％硫酸镁或生理盐水湿敷；形成脓肿应即作切开引流术口底及颌下蜂窝织炎及时切开减压，防止喉头水肿、窒息

丹毒是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症致病菌乙型溶血性链球菌其毒性强、扩散快，但很少有组织坏死或化脓细菌毒素进入血液可引起严重的全身反响

临床表现及诊断临床表现好发于下肢或面部，呈片状红疹，鲜红，界限清楚，可发生水疱。区域淋巴结常肿大。起病急，病人常有头痛、畏寒、高热等全身病症。橡皮肿下肢丹毒反复发作，伴丝虫感染诊断治疗休息抬高患肢热敷或用50%硫酸镁湿敷根据病情适中选用抗生素丹毒传染性大，属接触性传染病，需床边隔离足癣患者应及时治愈足癣，以免复发急性淋巴管炎和淋巴结炎急性淋巴管炎病菌侵入淋巴管引起的感染急性淋巴结炎感染灶经淋巴管侵入局部所属区域淋巴结称几乎都继发于其它炎性疾病，如疖、足癣等病菌多为乙型溶血性链球菌、金黄葡萄球菌等临床表现及诊断临床表现诊断

治疗急性淋巴结炎未成脓时及急性淋巴管炎，按原发感染治疗淋巴结炎暂不作局部处理脓肿

是急性炎症过程中在组织、器官或体腔内出现的局限性脓液积聚，周围有完整的腔壁致病菌多为金葡菌常继发于各种化脓性感染，也可发生在局部的血肿或异物存留处从远处感染灶经血流转移而形成的脓肿临床表现及诊断

临床表现波动试验，抽出脓液诊断治疗未局限局部热敷、理疗明显全身病症抗菌药物一旦脓肿形成应即施行切开引流术本卷须知在波动最明显处作切口应有足够长度，并作在低位，以利引流不作经关节区的纵行切口切开深部脓肿前，先作穿刺抽脓切口不要穿过对侧脓腔壁而达正常组织手指探查分开脓腔内纤维间隔记录放入脓腔内的油纱布或引流条的数目乳腺脓肿切开深部脓肿切开restrest手术部位感染

(surgicalsiteinfection，SSI)

指发生在外科手术部位的感染，以筋膜为界，其浅部是皮肤和皮下组织感染，深部是肌肉、腔隙的感染。伤口类型伤口类型感染风险清洁Ⅰ1-5%清洁-污染Ⅱ3-11%污染Ⅲ10-17%严重污染Ⅳ>27%外科伤口感染危险因素-病人年龄>65 3X糖尿病2X吸烟肥胖2X类固醇使用2X营养不良3X术前住院时间延长>2周4X远处伤口感染2-3X伤口类型—污染4-6X晚间或急诊手术2-3X手术时间>3小时2-3X刮毛2-3X手术部位感染诊断发生在手术后30天内从表浅伤口引出脓液外科医生已认为出现伤口感染(蜂窝织炎、发热或疑为感染)和开放性表浅感染表浅或深部伤口出现渗液，而这种渗液在无菌条件下取材Gram染色或培养证实有细菌存在在深部伤口处出现脓肿深部伤口包括器官间隙的感染因无法好转而再手术探查

骨折一期复位术后，切口感染术前SSI预防措施预防性抗生素使用的时间选择给药时间应维持整个手术期间充分的血和组织中药物浓度通常的观点在手术前30分钟，不超过2个小时早期 术前2－24小时术前Preoperative 术前0–2小时术中Perioperative 术后3小时内术后Postoperative 术后>3小时术中SSI预防措施降低外科伤口感染风险外科技术手术当中温和处理组织坏死组织去除合理止血病人准备有其他感染病灶应先解决控制血糖水平，防止手术时高糖血症停止吸烟,至少术前30天限制吸烟缩短术前住医时间，但允许充分的术前准备不建议对外科病人提高营养作为预防伤口感染的方法第三节手部急性化脓性感染病菌主要是金黄葡萄球菌多数由外伤引起手部感染特点掌面皮肤表皮层厚且角化明显，皮下感染化脓后可穿透真皮在表皮角化层下形成“哑铃状脓肿〞，仅切开表皮难以到达充分引流手的掌面真皮与深层末节指骨骨膜，中、近指节处腱鞘以及掌深筋膜之间，有垂直的纤维条索连接，将皮下组织分隔成假设干相对封闭的腔隙，发生感染时不易向周围扩散，敢皮下组织内压力较高而致剧烈疼痛手掌面的腱鞘、滑液囊、掌深间隙等解剖结构相互之间，以及与前臂肌间隙之间有关联，感染可以向深部、向近侧蔓延手背皮肤薄软松弛，手掌部感染时手背可能更显肿胀主要类型甲沟炎(paronychia)必要时切开脓性指头炎(felon)注意指骨有无坏死，切开引流手掌侧化脓性腱鞘炎切开减压滑囊炎(bursitis)切开引流掌深间隙感染切开引流全身性外科感染脓毒症〔sepsis〕体温、循环、呼吸有明显的改变，一般血培养阳性者菌血症指血培养检出病原菌者全身性炎症反响综合征(SIRS)泛指有临床脓毒病症者，无论血培养是否阳性多器官功能不全综合征(MODS)严重创伤或感染后，同时或序贯出现的两个或两个以上的系统或器官的功能不全或衰竭，死亡率极高脓毒症临床表现体温升高或下降心率加快呼吸加快白细胞计数升高全身炎症反响综合征SIRS全身炎症反响综合征〔systemicinflammatoryresponsesyndrome〕：是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反响。它是机体修复和生存而出现过度应激反响的一种临床过程。当机体受到外源