医院护理培训课件：《根本原因分析-RCA-从错误中学习》

从错误中学习

根本原因分析-RCA一般名词警讯事件（SentinelEvent）发生死亡或永久功能丧失的意外事件，包括：与患者的自然病人或潜在病情无关的意外死亡（如自杀）与患者的自然病程或潜在病情无关的重大永久性功能丧失错误的手术部位、错误的操作和错误的手术病人婴儿被拐或被非亲生父母送回家不良事件（AdverseEvent）在医疗机构中发生的，预料之外的、不期望的，或潜在的危险事件。接近失误（NearMiss）

任何未造成危害的差错，但其再发生很有可能带来严重的不良后果。3异常事件医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级Ⅰ级事件（警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失Ⅱ级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）由于及时发现错误，但未形成事实。SentinelEvent:警讯事件(个案非预期的死亡或非自然病程中永久性的功能丧失，例如：病人自杀、拐盗婴儿、输血或使用不兼容的血品导致溶血反应、病人或手术部位辨识错误等事件)1严重伤害AdverseEvent:不良事件(伤害事件并非导因于原有的疾病本身，而是由于医疗行为造成病人死亡、住院时间延长，或在离院时仍带有某种程度的残障)10-30轻微伤害财务损失NearMiss:接近失误(由于不经意或是适时的介入行动，而使其原本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生)600无伤害损失（几近疏失）事故频率的冰山效应事故频率的冰山效应(Bird)11969年北美保险公司安全主管鲍尔德（Bird）针对21个行业，297家公司的175万员工所发生的事故进行分析，结果发现失能伤害、轻伤害、财物损失及无损伤事故之比例约为1：10：30：600显示在一件失能伤害发生前，常曾有数百十次有惊无险的事故，提示过警惕而未加注意防范。事故频率的冰山效应(Bird)2每1件严重的意外事件背后隐藏10件轻微的意外事件存在30件未造成伤害的意外可能存在600件可能引发意外的异常事件(或不安全行为)没有一件医疗伤害事件应该被忽视事故频率的冰山效应(Bird)警讯事件（AdverseEvent,SentinelEvent）不良事件（Adverseevent）:ErrorPresentButNoHarm1严重伤害10~30轻微伤害财务损失600无伤害损失（几近疏失）接近失误（Nearmiss）：ErrorNotPresentNearMiss奶酪理论SwissCheeseModel1990年Reason提出瑞士奶酪理论（Swisscheesemodel），解释事故原因之连锁关系链每一片奶酪代表一个环节，亦可视为一道防线（defensivelayer），奶酪上的空洞系此环节可能的失误点，若奶酪上的空洞连成一线，光线即能穿过，亦代表事件发生。Reason指出，防线（Defences）上的空洞可依原因区分为前端诱发性失误（Activefailures）以及后端的潜在失误（Latentfailures）医生开处方开错剂量护士核对医嘱未核对出来药剂师核对处方未核对出来药剂师摆药亦未发现药师发药亦未发现护士接收药品时也未发现护士给药时未发现护士给药错误台大器官移植事件-环环相扣医疗错误发生的模式SituationalFactorsLatentFailureActiveFailure•工作性质•工作环境•个人因素•病人因素•医疗体系•医院管理•工作环境•团队因素•人为错误•设备失常SafetyBarrier品质管控情境因素潜在失误诱发失误Accident医疗错误的发生并非意外!从错误中学习的工具——根本原因分析RootCauseAnalysis…

根本原因分析…...aprocessforidentifyingthebasicorcausalfactorsthatunderlievariationinperformance,includingtheoccurrenceorpossibleoccurrenceofasentinelevent....是一个用于找出造成绩效变异的最基本或根本原因的程序。所谓的绩效变异包括已发生的或可能发生的警讯事件。

RCA的核心价值避免未来类似事件再发生找出预防措施的工具分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的归咎责任最终成果是要制定可行的“行动计划”营造安全文化的过程之一为什么要进行根本原因分析？1为防止类似事故的再次发生，医院必须进行根本原因分析：对已发生的事件要进行深入的调查查明、了解和强调不良事件的潜在原因，如文化环境职工教育和人员编制信息管理沟通环境设施……为什么要进行根本原因分析？了解事件如何/为何发生（或发展趋势）分析事件的表面（近端）原因，找出根本原因从事件中吸取教训，并制定标准/流程（防止同样或类似事件再次发生）

不良事件（包括警戒事件）严重度矩阵SAC风险评估为一级或二级的事件有不良趋势风险评估为三级或四级，但发生频率高发生频率逐年上升导因于系统因素(利用IDT决策树判断)具特殊学习价值什么时候进行根本原因分析？严重度矩阵(SAC)1

结果频率严重重度中度轻度轻微数周11233一年数次112341-2年一次122342-5年一次123445年以上23344结果严重重度中度轻度轻微病人因非疾病因素死亡，或有以下之状况：1.手术部位或病人身份错误2.院内自杀3.器物或物料留置体内需手术移除4.血管内气栓塞致死或导致严重神经学后遗症5.输血相关之溶血反应6.药物错误致死7.产妇致死或因生产所致之严重后遗症8.新生儿遗失或抱错婴儿9.现行法律所规定须报告之事项病人因非疾病因素造成永久性功能丧失，或有以下情况：1.因医疗意外致容貌毁损2.心智障碍病人走失3.对病人或医院员工发生身体或语言恐吓或威胁事件病人因非疾病因素造成永久性功能障碍，或有以下情况：1.因医疗意外事件造成住院时间延长2.因医疗意外事件需后续之手术处置

病人因非疾病因素导致医疗照护之增加，包括以下情况：1.再评估或诊断2.额外的医疗处置3.轻至其他医疗机构

病人虽发生意外事件，但是未造成任何伤害也无需额外的医疗照护严重度矩阵(SAC)21=ExtremeRisk立刻采取行动进行根本原因分析并研拟改善行动;立即通报院方管理阶层。2=HighRisk告知院方管理阶层并进行根本原因分析或由该部门提出改善方案并持续监测。3=MediumRisk告知部门管理者;但是若有财物损失则须告知院方管理阶层由该部门提出改善方案并持续监测。4=LowRisk

经由常规程序处理;由该部门提出改善方案并持续监测。附注：严重度为3或4但是可能引起外界注意能需告知院方管理阶层

异常事件判定树(IDT)IDT是根据流程图,公平且一致的检视相关的个人，把焦点集中于组织系统而非指责个人，其中包含四个tests:1.刻意伤害检视：是指此伤害是否为蓄意造成2.能力检视：是否因个人健康或其他原因而造成病人伤害3.外部检视：是否违反安全规范或标准作业规范而造成错误4.情境检视：换成另一个人是否会犯同样的错误21三、RCA步骤如何进行根本原因分析？对引起不良事件相关的临床决策和支持服务的流程要进行全面的调查，确定引起不良事件的原因是共性原因还是特殊原因。事故发生后不要过多的责备责任人，而是要与责任人共同确定如何防止类似事故的再次发生。查找引起不良事故的所有潜在原因，然后制定预防类似事故再次发生的办法。特殊原因与共性原因引起的变化比较当严重的不良事件（或警讯事件）发生时，相应的程序也一定会发生变化，这些变化可能是共性原因、特殊原因，或两者都有。共性原因引起的变化：不良事件的发生可能是流程的设计不合理引起的。特殊原因引起的变化：不良事件的发生是偶然的，例如个人失误或仪器故障。特殊原因与共性原因引起的变化比较特殊原因引起的变化：占不良事故发生原因的不到15%对引起不良事故的特殊原因的改进需要个体和个别事件的改变共性原因引起的变化：至少占不良事故发生原因的85%是制度引起的对引起不良事故的共性原因需要收集数据分析和修改制度特殊原因与共性原因引起的变化比较对引起不良事故的特殊原因要加以确认并消除，消除引起不良事故的特殊原因可以改善其后果，但这并不能防止以后因同一特殊原因引起严重不良事件的再次发生。如何预防错误Theproblemisnotbadpeople;theproblemisthatthesystemneedstobemadesafer.建立安全的系统

–设计一个医疗护理流程去确认病人能远离意外伤害

–因此必须有系统地将安全建置于医疗护理系统中系统性的规划

–让人很难去做错的事

–让人很简单的去做对的事根本原因分析步骤第一阶段进行RCA前的准备(事件调查与问题确认)第二阶段找出近端原因组织团队简单定义问题事件相关数据收集第三阶段确认根本原因事件发生流程：技术因素、人为因素、设备因素、可控制环境因子、不可控制外在因子、其它因子人力资源系统、信息管理系统环境管理系统、组织沟通系统无法控制因子第四阶段设计及执行改进之行动计划产生解决方案进行屏障分析确认执行成效WhatWhyHowAction根本原因分析第一阶段

事件调查与问题确认第一阶段:进行RCA前的准备关于事件的调查必须回顾多远?必须找哪些部门或哪些人来协助?需要收集哪些数据?是否需要专家的协助?对于严重不良事件或警讯事件相关流程之一线工作人员审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人成员建议：有优秀的分析技巧，具批判性观点及态度客观等特质。引导者：知道RCA如何运作的主要负责人领导者：具与事件相关之专业知识且能主导团队运作如警讯事件须在24小时内开始第一阶段:进行RCA前的准备组织团队定义问题资料收集RCA组织团队对于调查事件属接近失误﹙Nearmiss﹚或轻微伤害之异常事件可考虑由单一个人进行，如病房护理长、或资深品管人员等该人员的特质：具独立调查能力、客观性、并有优秀的分析技巧经RCA训练者第一阶段:进行RCA前的准备组织团队定义问题资料收集34简单定义问题A.清楚的焦点(治标or治本)!B.做错了什么?C.造成的结果?第一阶段:进行RCA前的准备情境简述•帮助小组在分析问题及制订改进措施时能清楚问题的焦点•好的定义问题要呈现“做错什么事”及“造成的结果”，不是直接放在“为什么会发生”。2012/3/21，10:40一例乙状结肠癌根治术中，完成结肠肿物切除及肠吻合后进行血垫点数时，发现一块小血垫边带脱落，疑遗留患者体内组织团队定义问题资料收集Itissaidthatawelldefinedproblemisahalfresolvedproblem第一阶段:进行RCA前的准备What(什么)

试图解释偏差本身哪个对象或特定流程发生偏差？是什么样的偏差？Where(何处)观察到偏差点哪里观察到偏差现象？偏差现象发生在对象的哪个部位？偏差现象发生在流程的哪个步骤？When(何时)偏差发生时间何时发生首次偏差现象？何时再次发生偏差现象？有无任何模式？最近一次发生偏差是什么时候？Extent(程度)

偏差的广度有多少个对象或步骤流程发生偏差？单一偏差的影响有多严重？趋势如何？组织团队定义问题资料收集2012/3/21，10:40一例乙状结肠癌根治术中，完成结肠肿物切除及肠吻合后进行血垫点数时，发现一块小血垫边带脱落，疑遗留患者体内事件相关信息收集信息收集包括目击者说明与观察数据、物证及书面文件证明三大部分。作为之后分析的佐证。事件相关信息最好尽快收集，以免重要细节随着时间淡忘。第一阶段:进行RCA前的准备组织团队定义问题资料收集人员记录设备地点方法流程实际操作规范访谈与事件有直接关系或现场目击者，如临床人员、病人、家属、其它服务人员异常事件报告、临床指南、临床路径、SOP、病历、轮班表、训练课程纪录、医疗设备维护纪录、品管记录任何与该事件相关之设备，如监视仪器、麻醉机、呼吸机、……封闭现场、拍照存证、画平面图、描述人员设备相关位置、现场重现第一阶段:进行RCA前的准备~资料搜集来源~物证书面文件证明目击者说明现场重现第一阶段:进行RCA前的准备地图工具——让事实重现记事法/时间序列表特性要因图/系统图问题确认工具——发掘问题头脑风暴法书面头脑风暴法记事法洁西卡,17岁墨裔小女生,因先天性心脏病,心肺移植为唯一的希望入境US,等候移植三年,动员多方爱心2/6某一大人的器捐个案出来,几经辗转,最后找上洁西卡,经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型2/7-移植手术直到最后才发现她的血型为Ｏ型，捐赠者为Ａ型2/22-二周后洁西卡病逝时间序列表（一）时间事件1/31A病人于门诊预约做右侧TKR，并签署同意书。2/4A病人到医院报到，但因无空床而取消。3/8A病人再回诊预约并签署同意书。3/1815：00A病人到医院报到，当时3位值班的护士中，有2位需处理急症病患（包括心搏停止及术后出血），仅1位护士照顾其他18位病人，显得分身乏术。16：30主刀医师依习惯探视病房中术前一天的病人，并为病人划上手术标记。A病人因当时未完成入院手续，因此不在病房中，错过医师巡房时间。17：00病人入院手续完成。42时间事件19：15麻醉师探视A病人，病人拒绝做局部麻醉。20：00医师助理来帮A病人做手术部位标记，他用笔画在一个奇怪的部位-小腿，而不是划在平常大家会划的大腿或膝盖。小腿又穿上防栓塞的袜子，而把记号盖起来。医师助理是第一次做这份工作，且是第一次轮值到骨科，但之前却没给他任何的操作指引及训练。3/197：35专科医师进病房检查有无同意书、记录及X光片，之后通知医师助理手术部位准备已经完成，其间他并无检查病人手术部位及询问做标记的地方。7：45病人在病房由资深护士做术前准备。手术部位标记记录为「右小腿」。11：25病人由实习护士陪伴至开刀房。时间序列表（二）43时间事件11：38会诊麻醉师呼叫开刀房护士协助病人报到。医院指引是规定要由2名人员做报到确认手续，但未规定该由谁来执行。一般来说，开刀房医师会协助这个工作，但此时开刀房医师正在恢复室监测一个术后病人的血压。这位开刀房医师是一位临时代理者，他才刚来这间医院。11：45麻醉师及开刀房护士共同做报到确认。开刀部位标示记录为「右小腿」。因病人需将开刀部位显示出来，因此把袜子脱掉，也把标示部位的笔迹弄模糊了。11：55开刀房护士将拿同意书给刷手护士12：00开刀房医师回到手术室并协助麻醉师麻醉准备12：10病人推进手术室时间序列表（三）44时间事件12：15主刀医师及助手协助病人摆位。本日开刀房的工作量非常大，2名原本今天要开刀的病人也因病床不够而取消。主刀医师检查病人。之前记录显示左侧膝盖不固定且状况比右膝还糟糕，右膝显的比较稳定。12：25主刀医师及助手在左腿绑上止血带。这个动作通常是开刀房医师来执行的。13：20手术完成。13：30病人送至恢复室。13：45病人告知开刀房人员开错脚。恢复室人员赶紧告知主刀医师。14：15开刀房护理长通报，病人安全异常事件表单完成，并开始调查流程问题。18：40主刀医师与专科医师向病人说明此异常事件，并向风险处理部门报告。3/2011：00主刀医师再度向病人说明此事件，并征询病人转给其他医师诊疗之意愿。但病人仍愿意由原医师诊治。时间序列表（四）4445根本原因分析第二阶段

找出近端原因第二阶段:找出近端原因事情始末操作程序近端原因佐证原因介入措施以更具体、讲究细节的方式描述事件发生的始末（包括人、时、地、如何发生）。藉由画出时间线及流程图，确认事件发生的顺序先后。协助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。第二阶段:找出近端原因列出可能造成事件的病人照护程序及比对执行过程是否符合规范，医院也许有制订执行与此事件相关医疗护理技术的操作流程。为确认操作程序:需评估（1）当时执行的步骤是否跟设计的一样（2）当时执行的步骤是否跟平常做的一样事情始末操作程序近端原因佐证原因介入措施第二阶段:找出近端原因近端原因(Proximatecause)与根本原因(Rootcause)之差异近端（直接）原因指造成事件中较明显或较易联想到（最接近）的原因。根本原因则是找出事件的潜在错误，也可说是造成近端原因的原因，即是组织中系统的问题。事情始末操作程序近端原因佐证原因介入措施第二阶段:找出近端原因工具常用的工具有：差异分析屏障分析特性要因图（鱼骨图）问题树头脑风暴法差异分析第二阶段:找出近端原因近端原因可分为几类，如下：病人因素个人因素工作因素沟通因素团队及社交因素教育培训因素设备及资源因素工作状况因素机构及政策因素事情始末操作程序近端原因佐证原因介入措施鱼骨图血库中心血站社会因素病人因素病人不能及时输血血源紧张献血人少用血需求大合并多种高危因素病情重变化快无规范产检库存不足无紧急用血预案无危急用血库存缺血未同血库沟通无紧急用血机制社会保障不足两次剖宫产史缺血无同临床及时沟通产科未及时采取切除子宫以挽救病人培训不够医院制度执行不到位无预先备齐血源抢救流程不完善流程不易取得工作负荷大RCA病人不能及时输血问题樹(WhyTree)55第二阶段:找出近端原因再收集资料以佐证近端原因可由资料中的指标了解近端原因的趋势及现况，指标也可作为未来评价改善行动介入后的成效。由数据中找出的指标，需具备：稳定性：数据可持续收集，不会中断。可量测：测量的单位容易表达，医院容易使用。可靠性：可精确完整的识别事件。适切性：对过程或结果的测量：测量活动或执行结果是否符合目标。事情始末操作程序近端原因佐证原因介入措施第二阶段:找出近端原因针对近端原因做实时的介入措施即使是在分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因快速或马上地做一些处理及反应，减少事件造成的影响。事情始末操作程序近端原因佐证原因介入措施六、找出近端原因1护士点数仅查血垫数量，未仔细查带子是否齐全2器械护士使用血垫前后，未注意带子是否完整，缝扎是否牢靠3使用时，医师未将边带挂于创口边缘，以及早发现边带脱落4医师将血垫用于非止血用途，且未交由器械护士统一置放，造成边带脱落无法及时发现5血垫质量不佳，边带容易脱落七、介入措施1立即进行器械物品点数程序教育及培训2于护理记录单增列点数物品是否完好之勾选栏3订定器械物品使用准则，规范使用范围及专人、专点放置4暂时停止使用该型号之止血垫不良事件—麻醉科尾纱事件RCA介入措施列出与事件相关的系统因子从系统因子中找出根本原因确认根本原因间关系根本原因分析第三阶段

确认根本原因第三阶段:确认根本原因列出与事件相关的组织系统及因子医疗不良事件近端原因人力资源其它因子不可控制外在因子可控制环境因子设备因子人为因子事件相关的流程或活动组织领导&沟通不可控制因子环境管理资讯管理5WhyToolWHY#1:Fall(跌倒)WHY#2:WetSurface(地面湿滑)WHY#4SealFailure(关不紧)WHY#3LeakyValve(水龙头滴水)WHY#5PoorMaintenance(设备没维护好)TEMPORARYDate_______COUNTERMEASURES

临时对策

FINALCOUNTERMEASURE最终对策

Name______________-PERMANENTCORRECTIVEACTIONDate_________-永久改善措施

VERIFICATION:核查：

NoRecurrenceinThreeMonths?TBD待定______Date_______在三个月内没有复发？Single-PointLesson?个案的教训?_________Date________DOTHE5WHY'SMAKESENSEWHENREADBACKWARD?当你回溯这五个为什么的时候有没有发现它们的意义？5Why’sTool注意事项5Why’s是一种根本原因分析工具，不是解决问题的方法一个5Why’s的结果是一个或几个根本原因任何5Why’s必须同一时间内解决两个不同的问题：为什么会造成问题？为什么会造成问题之前没被发现？尽管这种方法叫做5Why’s，5个只是经验法则，并非总是要问到5个，可能多于5，也可能少于5。明确地界定问题是解决问题的一半。第三阶段:确认根本原因从系统因子中筛选出根本原因系统因子1.当此原因不存在时，问题还会发生吗？2.若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而再发生？3.原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？是否近端原因根本原因找出风险降低策略产生改善方案根本原因分析第四阶段

设计及执行改进之行动计划设计及执行改进之行动计划P:制定整改措施D:执行整改措施效果评价和确保计划成功C:评价改善措施的成果内部比较：与过去情况进行比较，观察整改后的效果。与其他医院做比较，做标杆学习。参照临床指引或其他标准患者护理流程。依照小组所建立的目标：就医院的现况评估和文献回顾来订立自己的目标A:有效对策标准化解决方案的设计原则开始时要假设所有的事情都可能出错简单化设计一个最安全的方法做最简单的系统设计一个人为难以犯错的系统依据事实及所有可取得之实证基础员工、病人与家属共同参与列出所有建议与优先顺位考虑可行性与成本效益考虑可转移性改善系统错误建立完整的标准作业程序简化作业过程降低依赖记忆的作业程序改善信息存取效能防