心血管神经症及肿瘤心脏病学教学课件

内科学心血管神经症

肿瘤心脏病学第十三章

心血管神经症重点难点熟悉了解掌握心血管神经症的临床表现和诊断心血管神经症的治疗心血管神经症的病因（一）病因：病因尚不清楚，可能与神经类型、环境因素、遗传因素和性格有关一、病因与发病机制（二）发病机制：精神上受到外界环境刺激

病人的家庭成员中可有神经官能症部分病人缺乏对心脏病认识，对疑似症状产生过度忧虑诱发本症常有神经系统和内分泌系统功能失调三、临床表现（一）心悸：自觉心脏搏动增强（二）呼吸困难：容易导致过度换气，引起呼吸性碱中毒（三）心前区痛：疼痛部位不固定、局限于心尖区及左乳房下区很小范围、静息状态针刺样痛（四）自主神经功能紊乱症状（五）无阳性体征五、诊断与鉴别诊断（一）诊断：症状多而体征少，且无特异性，无器质性心脏病的证据（二）鉴别诊断：心绞痛、甲状腺功能亢进、心肌炎、二尖瓣脱垂综合征及嗜铬细胞瘤等六、治疗（一）心理治疗：主要治疗方式（二）药物治疗：选用抗焦虑或抗抑郁药物第十四章

肿瘤心脏病学第一节肿瘤治疗相关的心功能不全第二节肿瘤治疗相关的冠状动脉疾病第三节肿瘤治疗相关的心律失常第四节肿瘤治疗相关的血栓性疾病和周围血管疾病第五节肿瘤治疗相关的其他心血管疾病目录重点难点熟悉了解掌握可导致心功能不全的常见化疗药物及处理；肿瘤治疗相关的冠状动脉疾病的治疗；肿瘤患者深静脉血栓的抗凝治疗；肿瘤治疗相关高血压的常用降压药物。肿瘤治疗相关心功能不全的早期监测方案；肿瘤治疗相关的冠状动脉疾病的临床表现；易导致QT间期延长的化疗药物；心脏粘液瘤的特征临床表现。放化疗对心血管损害的发病机制；肿瘤治疗相关心包疾病的临床表现及处理。肿瘤治疗相关的心功能不全第一节肿瘤治疗相关的心功能不全（一）肿瘤治疗相关的心功能不全的发病机制及临床特点（二）肿瘤治疗相关的心功能不全的临床表现（三）肿瘤治疗相关的心功能不全的早期监测方案（四）肿瘤治疗相关的心功能不全的治疗（一）肿瘤治疗相关的心功能不全的发病机制及临床特点蒽环类药物氧化应激或拓扑异构酶Ⅱβ机制，严重程度与累积剂量正相关血管内皮生长因子抑制剂易合并高血压，心功能不全多可逆转免疫治疗和靶向治疗引起心肌细胞收缩力下降，严重程度与累积剂量无关蛋白酶体抑制剂诱导心肌细胞凋亡，与激素联用时增加心功能不全风险BCR-ABL激酶抑制剂诱导细胞应激反应损伤线粒体膜而造成心脏毒性放射治疗引起心肌缺血、心包疾病、心脏瓣膜病等，使心功能下降症状：可表现为急性、慢性或迟发性心功能不全，包括：活动耐量下降、呼吸困难、胸闷，病情加重后可出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等，并逐渐出现食欲下降、腹胀等右心功能不全症状。合并心律失常时可出现心悸、头晕甚至猝死。（二）肿瘤治疗相关的心功能不全的临床表现体征：心脏扩大，心音减弱，可闻及奔马律。肺部听诊可闻及湿罗音，急性左心衰时可闻及遍布两肺的湿罗音或伴随哮鸣音。液体潴留体征包括颈静脉怒张、肝大及外周水肿。在患者接受心脏毒性化疗药和/或胸部放疗之前，应进行心血管疾病风险基线评估，早期识别高危患者。（三）肿瘤治疗相关的心功能不全的早期监测方案致心脏毒性的基线危险因素1心血管疾病史：心功能不全、冠心病、心脏瓣膜病、心律失常、心肌病、心脏结节病等3致2心血管疾病高危因素：高龄、早发心血管疾病家族史、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、吸烟、酗酒、肥胖等4致心脏毒性治疗既往史：既往蒽环类药物治疗、既往纵隔放疗等其他危险因素：年龄<18岁、曲妥株单抗治疗年龄>50岁、蒽环类药物治疗年龄>65岁等（四）肿瘤治疗相关的心功能不全的治疗LVEF降幅>10%，但LVEF>50%继续监测LVEF

监测LVEF（左室射血分数）LVEF降幅>10%，且LVEF<50%β受体拮抗剂联合血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)化疗前和每个化疗周期都应监测高敏肌钙蛋白I及超声心动图已经存在左室收缩功能受损或严重心脏瓣膜病的患者，应考虑使用非蒽环类的化疗方案并同时进行抗心力衰竭治疗蒽环类药物相关心脏毒性的治疗（四）肿瘤治疗相关的心功能不全的治疗抗HER2药物相关心脏毒性的治疗治疗前应常规监测心脏基线情况自化疗结束后开始，每3个月行心脏功能检查高风险的患者，每个化疗周期均应检查肌钙蛋白VEGF抑制剂相关心脏毒性的治疗高危患者，在治疗开始后的第2～4周即考虑早期临床监测心脏功能肿瘤治疗相关的冠状动脉疾病第二节肿瘤治疗相关的冠状动脉疾病（一）肿瘤治疗相关的冠状动脉疾病发病机制及临床特点（二）肿瘤治疗相关的冠状动脉疾病临床表现（三）肿瘤治疗相关的冠状动脉疾病的治疗（一）肿瘤治疗相关的冠状动脉疾病发病机制及临床特点氟尿嘧啶类药物刺激冠状动脉痉挛、引起血管内皮损伤，是最为常见的引起冠状动脉疾病的化疗药物，其发生率高达10%。主要表现为静息心绞痛，有些甚至出现急性心肌梗死血管内皮生长因子抑制剂诱导血管内皮损伤、抑制血管内皮修复、诱导血管痉挛顺铂类药物诱导血管内皮损伤、血栓形成和血管痉挛。可表现出胸痛、心悸甚至心肌梗死。顺铂类药物具有独特的对心肌缺血和心肌梗死的远期影响，可持续至20年之后放射治疗个体差异很大，冠脉开口病变比较常见，多数病人具有长时间的无症状慢性过程，少数病人可以出现急性冠脉综合征甚至猝死症状：症状往往不典型心前区或胸骨后疼痛、胸闷、烦躁不安、大汗或濒死感休克或急性心力衰竭可伴有胃肠道症状，如恶心、呕吐和上腹胀痛等可伴有头晕、晕厥等症状，心律失常以室性心律失常最为常见（二）肿瘤治疗相关的冠状动脉疾病临床表现体征：心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大心率多增快，少数病人心率也可减慢二尖瓣乳头肌功能失调或断裂时心尖可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音室间隔穿孔可在胸骨左缘3-4肋间出现粗糙的收缩期杂音伴有震颤早期血压可能升高，之后血压大多下降可出现心律失常及心力衰竭体征（三）肿瘤治疗相关的冠状动脉疾病的治疗评估冠状动脉疾病风险，病史、年龄、肥胖、高血压、糖尿病等识别已有的冠状动脉疾病，症状、体征、心电图、冠状动脉CTA等使用氟尿嘧啶类药物治疗的患者，应多次行心电图检查，密切监测心肌缺血情况放化疗病人长期接受心血管疾病的随访有助于预防远期并发症抗肿瘤治疗前（三）肿瘤治疗相关的冠状动脉疾病的治疗肿瘤治疗中出现心肌缺血症状停用化疗药物规范的抗心肌缺血治疗冠脉血管痉挛：硝酸酯类药物和/或钙通道阻滞剂稳定型心绞痛：在积极药物治疗基础上，纠正肿瘤相关的其他可导致心肌缺血的并发症，如贫血、低氧血症、感染等，尽量避免经皮冠状动脉介入治疗急性冠脉综合征：应考虑行血运重建治疗（三）肿瘤治疗相关的冠状动脉疾病的治疗血运重建治疗个体化选择冠心病的严重程度PCI手术风险及肾功能损害患者的预期寿命和个人意愿是否存在血小板减少症及出血风险化疗药物的长期毒性肿瘤的严重程度和发展阶段短期内肿瘤治疗的外科手术需要肿瘤治疗相关的心律失常第三节肿瘤治疗相关的心律失常（一）肿瘤治疗相关的室上性心律失常（二）肿瘤治疗相关的QT间期延长（三）肿瘤治疗相关的其他类型心律失常控制心室率：β受体拮抗剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如果病人无法耐受上述二类药物，或合并心力衰竭时也可选择洋地黄类药物转复正常心律：药物转复、电转复和导管射频消融抗凝策略：基于对患者状态的充分评估，并需要肿瘤科、血液科及心血管内科医生的密切配合（一）肿瘤治疗相关的室上性心律失常肿瘤患者最常见的室上性心律失常是心房颤动。肿瘤患者心房颤动的治疗正常QTc的上限与性别有关，分别为男性450ms，女性460ms。超过90%药物诱导的尖端扭转型室速在QTc超过500ms时发生。若QTc超过500ms或QTc值较基线值延长超过60ms，应给予特别重视，考虑中止当前治疗方案，选择其他化疗方案，同时纠正可能的电解质紊乱和相应的心血管疾病。尽量避免多种致QT间期延长药物合用。（二）肿瘤治疗相关的QT间期延长QT间期延长可诱发尖端扭转型室速，是肿瘤患者易出现的危害最大的心律失常。QT间期延长的发生率最高的化疗药物是三氧化二砷，接受三氧化二砷治疗的病人，应至少每周检查一次心电图。肿瘤患者QT间期的监测（二）肿瘤治疗相关的QT间期延长在抗肿瘤治疗治疗开始前常规行12导联心电图检查以记录基线数据，并抽血检查电解质情况开始治疗和每次改变药物剂量后7-15天应重复12导联心电图和电解质检查治疗初期前三个月至少每个月监测一次12导联心电图和电解质肿瘤患者QT间期的监测室性心律失常：抗肿瘤治疗中放射治疗与化学药物治疗对心肌的损伤增加了室性心律失常发生率，同时室性心律失常的发生也和QT间期延长相关。（三）肿瘤治疗相关的其他类型心律失常室性心律失常窦房结功能障碍和传导系统异常易导致窦房结功能障碍和传导系统异常的药物包括三氧化二砷、环磷酰胺、蒽环类药物等。放射治疗导致的窦房结功能障碍和传导系统异常往往不可逆转。个体化原则治疗，尽量祛除诱因。正常QTc的上限与性别有关，分别为男性450ms，女性460ms。超过90%药物诱导的尖端扭转型室速在QTc超过500ms时发生。若QTc超过500ms或QTc值较基线值延长超过60ms，应给予特别重视，考虑中止当前治疗方案，选择其他化疗方案，同时纠正可能的电解质紊乱和相应的心血管疾病。尽量避免多种致QT间期延长药物合用。（三）肿瘤治疗相关的QT间期延长QT间期延长可诱发尖端扭转型室速，是肿瘤患者易出现的危害最大的心律失常。QT间期延长的发生率最高的化疗药物是三氧化二砷，接受三氧化二砷治疗的病人，应至少每周检查一次心电图。肿瘤患者QT间期的监测肿瘤治疗相关的血栓性疾病和周围血管疾病第四节肿瘤治疗相关的血栓性疾病和周围血管疾病（一）肿瘤治疗相关的静脉血栓性疾病（二）肿瘤治疗相关的动脉血栓性疾病（三）肿瘤治疗相关的外周血管疾病（一）肿瘤治疗相关的静脉血栓性疾病住院治疗的肿瘤病人，其静脉血栓的发生率可高达20%，是肿瘤病人严重并发症之一，同时也是肿瘤病人外科手术后最常见的死因之一。静脉血栓化疗药物及其给药途径肿瘤类型患者本身的血栓风险如高龄、卧床、肥胖、合并感染等（一）肿瘤治疗相关的静脉血栓性疾病深静脉血栓在无出血和其他禁忌证的情况下，活动性肿瘤合并内科急症或制动的住院患者，应给予抗凝治疗活动性肿瘤不合并其他血栓危险因素的患者，根据患者个体情况，可给予抗凝治疗对于需要接受大型外科手术的患者，若无活动性出血及术中高出血风险等禁忌，应从术前开始考虑给予抗凝治疗，并持续使用7-10天初诊的深静脉血栓病人，若肌酐清除率<30ml/min，治疗的前5-10天优选低分子肝素，并至少给予3-6个月肺血栓栓塞抗凝治疗原则与深静脉血栓一致，无抗凝禁忌证的患者，确诊肺血栓栓塞后应立即开始抗凝治疗。血流动力学不稳定的肺栓塞患者，由于出血风险增加，溶栓需谨慎。（二）肿瘤治疗相关的动脉血栓性疾病肿瘤患者的动脉血栓事件发生率较低，约为1%，目前观察到转移性胰腺、肺、乳腺、结直肠癌的动脉血栓发生率相对较高，并与蒽环类、顺铂及紫杉烷类药物治疗相关。VEGF抑制剂也与动脉血栓的形成相关，一旦患者在接受VEGF抑制剂治疗过程中出现动脉血栓事件，应停止该药物的继续使用，并规范抗动脉血栓治疗。（三）肿瘤治疗相关的外周血管疾病外周血管疾病严重的外周动脉疾病的发生与帕纳替尼、尼洛替尼等化疗药物相关，在无心血管疾病危险因素的情况下，发生率仍高达30%。发病时间不固定：可能在治疗的第一个月出现，也可能在治疗结束的几年后出现。风险评估：危险因素、临床检查及踝肱指数测量。1无症状或仅存在间歇性跛行严格控制危险因素并定期血流动力学随访2症状性外周血管疾病可使用抗血小板药物3严重的外周动脉疾病考虑血运重建术肿瘤治疗相关的其他心血管疾病第五节肿瘤治疗相关的其他心血管疾病（一）肿瘤治疗相关的心脏瓣膜病（二）肿瘤治疗相关的高血压（三）肿瘤治疗相关的心包疾病（一）肿瘤治疗相关的心脏瓣膜病肿瘤治疗相关的心脏瓣膜病主要由放射治疗引起，发生率约为10%。主要累及左心瓣膜。主要病理改变为瓣尖和瓣叶增厚，瓣膜钙化回缩，引起瓣膜狭窄或关闭不全。超声心动图是最佳的评估肿瘤治疗相关心脏瓣膜病的检查方法。接受纵隔放疗的病人，在放疗前和放疗后应反复行超声心动图检查，并长期随访瓣膜情况。（二）肿瘤治疗相关的高血压高血压是肿瘤重要的合并症，部分高血压是治疗肿瘤的直接结果。高血压VEGF抑制剂免疫抑制剂对症治疗的药物如止吐药、重组促红细胞生成素等烷化剂（二）肿瘤治疗相关的高血压VEGF抑制剂与高血压的关系最为密切，其引起继发性高血压和使原有高血压病情加重的几率高达11%-45%。治疗目标是把血压控制在140/90mmHg以下，建议早期发现，积极使用药物治疗高血压。ACEI/ARB类和非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂是治疗此类高血压的一线药物。对于合并冠心病、心力衰竭和心梗病史的病人，应考虑使用β受体拮抗剂。如果降压药物治疗效果不佳，应考虑减少