经皮腰椎间盘髓核摘除术的靶向技术选择

经皮腰椎间盘髓核摘除术的靶向技术选择

髓核去除手术是治疗腰椎突出症的有效方法。自从Hijikata等首次报道经皮腰椎间盘髓核摘除术以来,微创髓核摘除手术已发生了革命性的变化。1983年Kambin等首次提出腰椎间盘后外侧穿刺的“安全三角——Kambin三角”概念,并创建了关节镜辅助下经皮腰椎间盘髓核摘除术,第一次实现了经皮内窥镜辅助下腰椎间盘髓核摘除术。1997年Yeung等研制了YESS系统,建立了YESS技术,真正意义上实现了完全经皮内窥镜下的腰椎间盘髓核摘除术(percutaneousendoscopiclumbardiscectomy,PELD)。1998年Hoogland等提出了PELD的TESSYS技术,提高了PELD的手术疗效。目前,PELD逐渐为国内脊柱外科医师接受并应用于临床。然而临床应用中,如何选择PELD的相关技术成为困扰微创脊柱外科医师的难题。笔者结合YESS和TESSYS两种技术特点、总结临床经验的基础上提出了PELD的靶向穿刺技术,并应用于237例临床病例,取得了满意疗效,报道如下。1数据和方法1.1腰椎突出类型选择2009年10月~2012年3月我院骨科收治的单节段腰椎间盘突出症患者。纳入标准:具有明确的下肢神经根性疼痛伴或不伴有腰痛;X线片、CT、MRI检查显示单节段腰椎间盘突出,无椎间盘钙化或椎体后缘离断,无腰椎不稳或滑脱;经保守治疗3个月以上无效。共237例纳入本研究,其中男144例,女93例;年龄18~76岁,平均44.8±7.7岁。椎间盘突出类型:旁中央型78例,外侧型127例,游离型32例。L4/5138例,L5/S199例。术前疼痛VAS评分4.5~9.5分,平均7.8±3.6分,Oswestry腰椎功能障碍指数(ODI)为34.0%~80.0%,平均(53.2±13.5)%。1.2peld术穿刺靶点的确定仔细阅读患者的影像学资料,包括X线正侧位片、CT、MRI等,判断椎间盘突出的位置、方向、是否游离及与神经根对应的位置关系(肩上型、肩前型或腋下型突出),以确定穿刺针及工作管道需要到达的靶点。依据腰椎间盘突出的不同病理类型并结合临床实践经验确定PELD术穿刺的靶点:(1)包容性及突出型椎间盘突出,突出物位于椎间隙平面时,穿刺靶点X线正位片显示工作管道接近于棘突中线,侧位片显示工作管道置于椎体后缘线椎间盘平面(图1);(2)突出型椎间盘突出,椎间盘向头侧突出时,穿刺靶点X线正位片显示工作管道接近于棘突中线,侧位片显示工作管道置于椎体后缘线上位椎体后下角(图2);(3)突出型椎间盘突出,椎间盘向尾侧突出时,穿刺靶点X线正位片显示工作管道接近于棘突中线,侧位片显示工作管道置于椎体后缘线下位椎体后上角(图3)。1.3皮肤切口常规穿刺术前30min静脉用帕瑞昔布40mg。患者俯卧于骨科专用手术床上,并放置U型软垫,腹部悬空。在前后位X线透视下,用克氏针体表标记棘突中线、通过髂嵴最高点的水平线及目标椎间隙水平线。侧位X线透视下确认通过横突的安全线。L5/S1椎间盘突出选取距离安全线背侧3.0cm与髂嵴最高点水平线的交点为穿刺点;L4/5椎间盘突出选取距离安全线背侧3.0cm与L4/5椎间隙连线交点头侧2.0cm处为穿刺点。常规消毒铺巾,1%利多卡因10ml于皮肤穿刺点、髂嵴最高点、L5窦椎神经背侧支等处局部麻醉。选用18G穿刺针穿刺,X线监视下调整穿刺针位于术前确立的目标靶点后,抽出针芯,置入导丝,小心拔出穿刺针,于穿刺点处做一0.7cm皮肤切口。沿导丝依次置入1级扩张棒及3级扩张管,抽出1、2级扩张管,以18G长针行关节突及椎间盘外层纤维环局部麻醉后,再放入1、2级扩张管。X线正侧位片确认1级扩张棒指向靶点,抽出导丝,用骨锤将1级棒置入靶点,再次X线透视确认1级棒位于靶点无误。依次使用3级Reamer扩开工作管道入径至椎弓根内侧缘连线内侧2mm处。最后置入工作管道,X线透视下确认工作管道到达靶点。以9∶1(体积比)欧乃派克/亚甲蓝混合剂行椎间盘造影及染色。置入内窥镜,持续冲洗下,显露组织结构,摘除突出的髓核组织以及椎间盘内蓝染的退变纤维环及髓核组织,仔细探查后纵韧带有无破口,打开后纵韧带,显露神经根,检查神经根获得良好减压后,仔细止血。术毕。缝合皮肤切口1针,无菌小敷贴覆盖包扎。术前、术后各静脉用抗生素1次,卧床休息3h后硬腰围保护下下床活动。1.4绩效评估的有效性定期门诊复查、电话联系和E-mail随访,比较术前、术后VAS评分和ODI,采用MacNab评分评定临床疗效。1.5统计方法所得数据以表示,并应用SPSS13.0统计软件进行单因素方差分析,配对t检验。2vas评分和odi手术时间26~85min,平均53min;出血量10~40ml,平均20ml。术中无并发症发生。其中212例患者术后随访12~24个月,平均15.5个月,术后3个月和1年时的VAS评分、ODI见表1,与术前比较均有显著性改善(P<0.01),术后1年时的VAS评分、ODI与术后3个月比较有改善(P<0.05)。术后3个月MacNab评分优163例,良37例,中12例,优良率为94.5%;术后1年时MacNab评分优167例,良36例,中9例,优良率为95.8%。5例患者术后7~20个月(平均10.8个月)复发,复发率为2.4%,均行后路内窥镜下椎间盘切除术(MED)翻修后恢复。3讨论3.1腰椎间孔手术PELD是在经皮椎间盘自动切吸术的基础上发展而来的,目前临床上最常采用的两种术式分别为Yeung等介绍的经Kambin安全三角区进入椎间盘内行间接椎间盘减压的YESS(Yeungendoscopicspinesystem)技术和Hoogland等设计的经椎间孔进入椎管内直接行神经根松解和减压的TESSYS(transforaminalendoscopicspinesystem)技术。YESS技术经Kambin安全三角区进入椎间盘,由椎间盘内向外逐步切除椎间盘组织,并在高速磨钻和侧孔激光辅助下行椎间孔扩大后再进入椎管的单通道或双通道技术。Yeung等应用YESS技术治疗307例腰椎间盘突出症患者,术后优良率为89.3%,满意率为90.7%,并发症发生率为3.5%。手术操作比较安全、简单,容易掌握,但也存在适应证相对狭窄,难以摘除脱出和游离的椎间盘组织等不足。Hoogland等设计了一套不同直径的椎间孔铰刀,通过逐级铰除目标间隙下位椎体的部分上关节突前下缘骨质结构,扩大椎间孔,将手术工作导管直接置入椎管,在椎间孔内窥镜辅助下,经硬膜前间隙直视下取出脱出或游离的腰椎间盘髓核组织。Schubert等应用该技术治疗611例腰椎间盘突出症患者,588例随访2年以上(随访率91.2%),优良率为95.3%,复发率为3.6%。采用该技术最大的优势在于可直接取出游离于椎管内的椎间盘组织。但由于管道完全进入椎管,对于椎间盘内退变组织的处理相对困难,增加了术后复发的可能。3.2peld靶向治疗的设备与优点PELD靶向穿刺技术是在吸取YESS技术与TESSYS技术优势的基础上,针对所存在的如TESSYS技术不论椎间盘突出的类型及位置,穿刺点指向目标间隙上关节突处,对于处理椎间盘内组织有一定的难度,处理头侧突出型的椎间盘突出更加困难等不足,通过临床实践总结提出的。该技术的特点在于术前针对不同椎间盘突出的位置,确定相应的穿刺靶点。该靶点的确立兼顾椎管内及椎间盘内退变及突出的椎间盘组织,通过术中旋转工作管道,使其开口斜面依次指向头侧、背侧、尾侧、腹侧,并利用可弯曲髓核钳彻底清除椎管内及椎间盘内退变及突出的椎间盘组织。在摘除椎管内突出甚至游离的椎间盘组织,解除神经根性症状的同时,又便于摘除椎间盘内已退变但未突出或游离的椎间盘组织,以期减少术后复发的几率。本研究采用PELD靶向治疗技术共治疗237例患者,212例经12个月以上术后随访,其VAS评分及ODI均较术前有显著性改善,MacNab评分优良率为95.8%,高于YESS技术的手术优良率,与TESSYS技术的疗效相当;复发率为2.4%,较文献报道的复发率3.5%以上有降低趋势。表明PELD靶向穿刺技术是一种安全、有效的微创治疗腰椎间盘突出症的方法。3.3穿刺靶点的确定PELD靶向穿刺技术主要适用于包容性及突出型腰椎间盘突出症,穿刺及置管成功后,首先摘除突出的组织,然后调整管道开口方向,处理椎间盘内的退变组织,术中无需再次退出管道再次置管,可一次完成全部手术过程。但对游离型椎间盘突出的处理需进行两步操作,第一步针对突出物进行靶向穿刺及置管,摘除游离组织;第二步将管道退至椎间孔外,重新将管道置入椎间隙内,摘除椎间盘内的退变组织,以减少复发。对极外侧型椎间盘突出的处理也需要两步操作,第一步将管道置入椎间盘内,处理盘内退变的组织;第二步将管道退至椎间孔外,将管道向头侧倾斜至上位椎体下缘处,即可发现出行神经根及突出的椎间盘组织,进行摘除。另外,有些L5/S1椎间盘突出患者由于髂嵴阻挡,造成穿刺困难。此时应首先明确穿刺靶点,根据穿刺方向,将穿刺针置于关节突处,局部麻醉后,放置扩张导管,用环锯磨除部分关节突,建立通路,即可完成靶向技术。对于肩上型和肩前型椎间盘突出,按照常规方法处理即可;对于腋下型突出,穿刺置管过程中容易损伤神经根,需使用扩张棒结合扩张管逐级抬起神经根,置管摘除突出物后,需要放松神经根,将管道斜面朝向神经根腋部,彻底探查有无遗漏。疼痛管理是确保PELD手术成功的重要环节之一。有文献报道PELD手术采用全身麻醉[7~9],但由于PELD术中操作紧邻神经根,为避免副损伤发生,需使用神经监护设备。同时,全麻也会增加医疗费用。基于以上问题,我们推荐使用局部麻醉。为确保局麻下PELD手术的顺利进行,必须做到:①术前医患充分沟通,使患者充分了解手术过程及手术的安全性,尽量消除患者的焦虑和恐惧感;②术前30min可静脉使用帕瑞昔布40mg,以减轻术中疼痛;③对主要产生疼痛的部位,如皮肤、髂嵴、关节突等进行充分麻醉;④术中注意区分是否为根性疼痛,若判断为穿刺等造成的