儿童哮喘诊疗指南

小朋友哮喘诊疗指南【篇一：小朋友哮喘诊疗指南】(鲍一笑陈爱欢符州李昌崇刘传合向莉尚云晓赵德育陈志敏洪建国执笔)参加本指南审定的专家(以单位拼音为序)：重庆医科大学附属小朋友医院(符州、刘恩梅)；广州妇女小朋友医疗中心(邓力)；广州呼吸疾病研究所(陈爱欢)；江西省小朋友医院(陈强)；南京医科大学附属小朋友医院(赵德育)；上海交通大学附属第一人民医院(洪建国)；上海交通大学医学院附属新华医院(鲍一笑、包军)；首都儿科研究所附属小朋友医院(陈育智、刘传合)；首都医科大学附属北京小朋友医院(向莉、申昆玲)；温州医科大学附属育英小朋友医院(李昌崇)；浙江大学医学院附属小朋友医院(陈志敏)；《中华儿科杂志》编辑部(江澜)；中国医科大学附属盛京医院(尚云晓)参考文献[1]全国儿科哮喘防治协作组．全国90万0～14小朋友中支气管哮喘患病状况调查[j]．中华结核和呼吸杂志，1993,16(哮喘增刊)：64–68.[2]全国儿科哮喘防治协作组．第三次中国都市小朋友哮喘流行病学调查[j]．中华儿科杂志，,51(10)：729–735．doi:10.3760/cma.j.issn.0578–1310..10.003.[3]全国儿科哮喘防治协作组．中国城区小朋友哮喘患病率调查[j]．中华儿科杂志，,41(20)：123–127．doi:10.3760/j.issn：0578–1310..02.014.[4]wonggw,kwonn,hongjg,etal.pediatricasthmacontrolinasia:phase2oftheasthmainsightsandrealityinasia－pacific(airiap2)survey[j].allergy,,68(4)：524–530.doi:10.1111/all.12117.[5]中国哮喘小朋友家长知信行调查项目组．中国大陆29个都市哮喘患儿病情控制状况及影响因素[j]．中华儿科杂志，,51(2)：90–95.doi：10.3760/cma.j.issn.0578–1310..02.003.[6]中华医学会儿科学分会呼吸学组．小朋友支气管哮喘诊疗与防治指南[j]．中华儿科杂志，,46(10)：745–753.doi:10.3321/j.issn：0578–1310..10.006[7][8]britishthoracicsociety;scottishintercollegiateguidelinesnetwork.britishguidelineonthemanagementofasthma[j]．thorax,，69suppl1：1–192.doi:10.1136/thx..097741.[9]ducharmefm,dellsd,radhakrishnand,etal.diagnosisandmanagementofasthmainpreschoolers:acanadianthoracicsocietyandcanadianpaediatricsocietypositionpaper[j]．canrespirj,,22(3)：135–143.[10]bacharierlb,bonera,carlsenkh,etal.diagnosisandtreatmentofasthmainchildhood:apractallconsensusreport[j]．allergy,,63(1)：5–34.doi:10.1111/j.1398–9995..01586.x.[11]papadopoulosng,arakawah,carlsenkh,etal.internationalconsensuson(icon)pediatricasthma[j]．allergy,,67(8)：976–997.doi:10.1111/j.1398–9995..02865.x.[12]申昆玲，邓力，李云珠，等．支气管舒张剂在小朋友呼吸道常见疾病中应用的专家共识[j]．临床儿科杂志，,33(4)：373–379．doi:10.3969/j.issn.1000–3606..04.021.[13]申昆玲，邓力，李云珠，等．糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识(修订版)[j]．临床儿科杂志，,32(6)：504–511.doi:10.3969/j.issn.1000–3606..06.002.[14]洪建国，陈强，陈志敏，等．小朋友常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识[j]．中国实用儿科杂志，,27(4)：265–269.[15]张皓，邬宇芬，黄剑峰，等．小朋友肺功效检测及评定专家共识[j]．临床儿科杂志，,32(2)：104–114.doi:10.3969/j.issn.1000–3606..02.002.[16]中华医学会呼吸病学会肺功效专业组．肺功效检查指南(第三部分)：组织胺和乙酰甲胆碱支气管激发实验[j]．中华结核和呼吸杂志，,37(8)：566–571.doi:10.3760/cma.j.issn.1001–0939..08.003.[17]brandpl,caudrid,ebere,etal.classificationandpharmacologicaltreatmentofpreschoolwheezing:changessince[j]．eurrespirj,,43(4)：1172–1177.doi:10.1183/09031936.00199913.[18]ducharmefm,tsesm,chauhanb．diagnosis,management,andprognosisofpreschoolwheeze[j]．lancet,,383(9928)：1593–1604.doi:10.1016/s0140–6736(14)60615–2.[19]guilberttw,morganwj,krawiecm,etal.thepreventionofearlyasthmainkidsstudy:design,rationaleandmethodsforthechildhoodasthmaresearchandeducationnetwork[j]．controlclintrials,,25(3)：286–310.doi：10.1016/j.cct..03.002.[20]pescatoream,dogarucm,duembgenl,etal.asimpleasthmapredictiontoolforpreschoolchildrenwithwheezeorcough[j]．jallergyclinimmunol,,133(1)：111–118.doi：10.1016/j.jaci..06.002.[21]朱蕾，董利民．肺功效诊疗[j]．中华结核和呼吸杂志，,35(3)：235–237.doi：10.3760/cma.j.issn.1001–0939..03.028.[22]singerf,luchsingeri,incid,etal.exhalednitricoxideinsymptomaticchildrenatpreschoolagepredictslaterasthma[j]．allergy,,68(4)：531–538.doi:10.1111/all.12127.[23]dweikra,boggspb,erzurumsc,etal.anofficialatsclinicalpracticeguideline:interpretationofexhalednitricoxidelevels(feno)forclinicalapplications[j]．amjrespircritcaremed,,184(5)：602–615.doi：10.1164/rccm.9120–11st.[24]thomasm,kays,pikej,etal.theasthmacontroltest(act)asapredictorofginaguideline－definedasthmacontrol:analysisofamultinationalcross－sectionalsurvey[j]．primcarerespirj,,18(1)：41–49.doi：10.4104/pcrj..00010.[25]liuah,zeigerr,sorknessc,etal.developmentandcross－sectionalvalidationofthechildhoodasthmacontroltest[j]．jallergyclinimmunol,,119(4)：817–825.doi：10.1016/j.jaci..12.662.[26]juniperef,obyrnepm,guyattgh,etal.developmentandvalidationofaquestionnairetomeasureasthmacontrol[j]．eurrespirj,1999，14(4)：902–907.doi:10.1034/j.1399–3003.1999.14d29.x.[27]zeigerrs,mellonm,chippsb,etal.testforrespiratoryandasthmacontrolinkids(track):clinicallymeaningfulchangesinscore[j]．jallergyclinimmunol,,128(5)：983–988.doi:10.1016/j.jaci..08.010.[28]beleh,sousaa,flemingl,etal.diagnosisanddefinitionofsevererefractoryasthma:aninternationalconsensusstatementfromtheinnovativemedicineinitiative(imi)[j]．thorax,，66(10)：910–917.doi:10.1136/thx..153643.[29]nationalasthmaeducationandpreventionprogram.expertpanelreport3(epr－3):guidelinesforthediagnosisandmanagementofasthma－summaryreport[j]．jallergyclinimmunol,,120(5suppl)：s94–s138.doi:10.1016/j.jaci..09.029.[30]baurx,sigsgaardt,aasentb,etal.guidelinesforthemanagementofwork－relatedasthma[j]．eurrespirj,,39(3)：529–545.doi:10.1183/09031936.00096111.[31]taia,tranh,robertsm,etal.outcomesofchildhoodasthmatotheageof50years[j]．jallergyclinimmunol,,133(6)：1572–1578.doi:10.1016/j.jaci..12.1033.[32]obyrnepm,pedersens,lammcj,etal.severeexacerbationsanddeclineinlungfunctioninasthma[j]．amjrespircritcaremed,,179(1)：19–24.doi:10.1164/rccm.07–1126oc.[33]griffithsb,ducharmefm.combinedinhaledanticholinergicsandshort－actingbeta2－agonistsforinitialtreatmentofacuteasthmainchildren[j]．cochranedatabasesystrev,,8：cd000060.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此领域的最新进展，从而保持了指南的先进性和权威性。5月，gina委员会根据近年来的研究数据等再次对指南进行了修订，相对于之前版本，在哮喘定义、小朋友哮喘的诊疗、评定、治疗和管理等方面有较多更新，并给出了较多的图表和流程图。本文将对与小朋友哮喘有关的更新部分进行解读，方便读者进一步理解新版指南的变化，从而有益于对小朋友哮喘的防治。1哮喘的定义gina对哮喘的定义进行了重要更新，将哮喘定义以下，“哮喘是一种以慢性气道炎症为特性的异质性疾病；含有喘息、气促、胸闷和咳嗽的呼吸道症状病史，伴有可变的呼气气流受限，呼吸道症状和强度可随时间而变化”。既往指南中强调“哮喘是由多个细胞和细胞组分共同参加的慢性气道炎症”，而新版指南则更强调了哮喘是一种“以慢性气道炎症为特性的异质性疾病”。笔者理解将哮喘定义为“异质性”，是提示我们哮喘疾病的复杂性和多样性，是存在个体差别、由多因素共同影响和作用的成果，如遗传因素、环境因素和宿主因素等。新版指南在定义中还特别强调了“可变的呼吸道症状”和“可变的呼气气流受限”，并且用于后来哮喘的诊疗、评定及管理。2哮喘的分型哮喘在临床体现上和对治疗的反映上都含有一定的异质性，故人们始终致力于探讨哮喘的分型，目的在于更加好地治疗和管理哮喘。gina根据气道炎症，将哮喘分为嗜酸性和非嗜酸性两种表型，但这两种表型在临床实际中难以拟定，从而难以起到指导治疗作用。而新版指南则提出，在某些重症哮喘中，表型可能能够指导治疗。推荐了下列几个惯用的表型：（1）过敏性哮喘：是最容易识别的哮喘表型，普通开始于小朋友期，有个人或家族过敏疾病史，如湿疹、过敏性鼻炎、食物或药品过敏。这部分患者在治疗前做诱导痰液检查，往往提示嗜酸性气道炎症。这部分患者对吸入糖皮质激素（ics）治疗反映较好。（2）非过敏性哮喘：是指某些发生在成年人、与过敏无关的哮喘。诱导痰液检查可能有中性粒细胞、嗜酸性粒细胞或只有某些炎症细胞，对ics治疗反映差。（3）迟发型哮喘：某些成年人，特别是成年女性，在成年期初次哮喘发作。这部分患者无过敏体现，并且需要高剂量ics治疗或ics相对难治。（4）伴有固定气流受限的哮喘：某些长久哮喘患者，发展为固定气流受限，可能与气道重塑有关。（5）伴有肥胖的哮喘：某些肥胖的哮喘患者，有明显呼吸道症状，但几乎没有嗜酸性气道炎症。3哮喘的诊疗哮喘的诊疗仍是一种难点，gina将哮喘的诊疗根据年纪，分为5岁及下列和6岁及以上两个部分。3.1有关6岁及以上小朋友哮喘的诊疗对于6岁及以上小朋友哮喘的诊疗，给出了哮喘初始诊疗流程图，笔者认为，该流程图对小朋友哮喘的诊疗很有协助。在诊疗方面强调了两点，即“可变的呼吸道症状”和“可变的呼气气流受限”，与哮喘定义紧密结合。第一，症状要符合哮喘的症状模式，即可变的呼吸道症状病史，涉及随着时间的变化和在强度上的变化。第二，可变的呼气气流受限的拟定，重要体现在肺功效指标（fev1、pef等）对支气管扩张剂的反映和支气管激发实验上。同时提出了小朋友日间pef变异率＞13%，可作为诊疗可变的气流受限的指标之一。支气管激发实验阳性不能确诊哮喘，因其亦可见于过敏性鼻炎、囊性纤维化、bpd等疾病。3.2有关5岁及下列小朋友哮喘的诊疗5岁下列小朋友哮喘的诊疗仍然很困难，是小朋友哮喘诊疗中的难点。新版指南将5岁下列小朋友哮喘的诊疗与管理单独作为一种章节叙述，是对〔2〕初次提出的“5岁及5岁下列小朋友哮喘的诊疗与管理”的初次更新，重点强调了小朋友哮喘与病毒诱发性喘息的鉴别和诊疗，从而制订长久管理方案。喘息是5岁下列小朋友最常见的一种呼吸道症状，并且含有一定异质性，且多数与病毒感染有关，因此鉴别病毒感染后喘息与哮喘初次或重复发作仍然很困难。在的基础上，新版指南提出了支持哮喘诊疗的症状模式，该症状模式并非同时出现，而是随时间变化，尚需动态观察。对于病毒感染后症状（咳嗽、喘息、沉重的呼吸声）不大于10d，1年发作2～3次，发作间期无症状者，更倾向于病毒诱发性喘息的诊疗。而症状不不大于10d，1年发作不不大于3次和（或）夜间加重，发作间期运动或大笑后出现症状，且含有特应性体质或家族哮喘史者，更倾向于哮喘的诊疗。在此症状模式的基础上，根据对抗哮喘治疗的反映，可进一步明确诊疗。以往的指南中对5岁下列小朋友肺功效检查描述较少，新版指南特别阐明了对于4～5岁小朋友，在有经验技师的指导下能够完毕肺功效检测，从而判断气流受限的状况，强调了肺功效检测在小朋友哮喘诊疗中的重要性。另外对于1～5岁小朋友在可行潮气呼吸下的呼出气一氧化氮（feno）检测，并有研究表明有重复喘息和咳嗽症状的学龄前小朋友，若上呼吸道感染后feno增高持续超出4周，可预测学龄期哮喘。3.3有关鉴别诊疗鉴别诊疗上将年纪段再次细化，分为0～5岁、6～11岁、12岁及以上。对于0～5岁小朋友哮喘的鉴别诊疗，未再提及慢性鼻窦炎（将其归因于并存疾病中），而明确提出气管软化和血管环，重要因其发病率呈上升趋势，故临床中需要特殊注意，必要时可完善有关检查，加以鉴别。6～11岁小朋友哮喘的鉴别诊疗初次单独提出，涉及慢性上气道咳嗽综合征、异物吸入、支气管扩张、原发性纤毛不动障碍、先天性心脏病、支气管肺发育不良和囊性纤维化。4哮喘评定4.1有关哮喘控制评定与以往不同的是，gina将哮喘评定单独作为一章进行具体描述，认为哮喘评定应涉及哮喘控制、治疗问题和并存疾病三个方面，重点阐释了哮喘控制的评定。首先对哮喘控制进行了重新定义，认为哮喘控制应涉及症状控制和不良预后的将来风险两个重要方面（以前只强调前者）。新版指南强调全方面评定哮喘，而不仅仅是关注症状控制，更加重视将来风险的评定，充足体现了不良预后风险评定在哮喘治疗中的重要性。gina仍从日间症状、夜间憋醒、缓和药品使用及活动受限四个方面评定哮喘症状控制。不同的是，以往肺功效（fev1、pef）是评定6岁及以上小朋友哮喘控制水平的一项重要指标，而新版gina指南不再以肺功效参数来评定哮喘症状控制水平，而是将其纳入到将来风险评定中，认为肺功效（fev1）是评定将来风险的一种良好指标。笔者认为重要因素在于肺功效与哮喘的症状不完全相符，特别是小朋友，在两次急性发作期间，肺功效可能体现为正常。另外即使部分患者肺功效下降，但是如果在日常生活中不运动，症状也能够得到良好控制。在将来风险评定中，分别就急性加重的风险、发展为固定气流受限的风险和药品副反映的风险三个方面进行了具体列表，以此有助于临床医生判读。对于5岁下列小朋友哮喘评定，也分为症状控制评定和不良预后的将来风险评定两个方面。在症状控制评定方面，将日间哮喘症状和缓和药品使用两点由原来的2次/周，均调节为1次/周，更为严格地界定了症状控制。在将来风险评定方面，与6岁及以上小朋友不同的是，强调了“恶化”季节来临