慢性阻塞性肺疾病急性加重期机械通气

慢性阻塞性肺疾病

急性加重期机械通气XX医院XX慢性阻塞性肺疾病（COPD）病理生理等压点学说及内源性PEEP（PEEPi）PEEPi结局平台压（Pplat）＜30cmH2O并发症很少出现CritCareMed1996,24:541-546.吸气末容积（VEI）＞20ml/kg预测出现气压上和低血压的可能性较大Clinicalreview:Mechanicalventilationinsevereasthma.CriticalCare,2005:581-587.呼气末持续呼气气流突然被吸气中断压力控制通气时潮气量下降容量控制通气时气道压力升高不能用呼吸系统顺应性降低解释的高Pplat不能用其他原因解释的低血压胸围增大（VEI）PEEPi的识别方法如何识别PEEPiAmericanJournalofRespiratory&CriticalCareMeDICINE.2011,184(7):756.PEEPi的测量InternationalJournalofChronicObstructivePulmonaryDisease,2007,2(4):441Clinicalreview:Mechanicalventilationinsevereasthma.CriticalCare,2005:581-587呼气末阻断法容量控制通气、无自主呼吸、呼气末阻断时间≥3s、外源性PEEP设置为0（设0与否病理生理不同，结果亦不相同）静态的、平均的PEEPiPEEPi的测量Dynamic&StaticPEEPiInternationalJournalofChronicObstructivePulmonaryDisease,2007,2(4):441PEEPi产生原因如何降低PEEPiPEEPe设置？关于呼吸触发功通气参数与常规治疗相比，无创正压通气（NPPV）成功率可达80-85%NPPV是AECOPD的常规治疗手段选择合适的AECOPD患者接受NPPV缺乏统一标准轻度呼吸衰竭（ph≥7.35）：存在争议中度呼吸衰竭（ph：7.25-7.35）：推荐应用重度呼吸衰竭（ph＜7.25）：“一对一”短时间试用中华结核和呼吸杂志，2009,32(2):86-98.RespirInvesting.2017Jan;55(1):83-92.GOLDupdate2018慢性性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）ChinMedJ(Engl).2005Dec20;118(24):2034-40.Earlyuseofnon-invasivepositivepressureventilationforacuteexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydisease:amulticentrerandomizedcontrolledtrial.ph≥7.35，常规治疗的插管率为11.3%（9/80）。NPPV治疗2小时后可见呼吸频率降低和辅助呼吸肌的参与减少，后期插管率明显降低至2.8%（2/71）。RespirCare.2005May;50(5):610-6.Noninvasivepostive-pressureventilationinpatientswithmilderchronicobstructivepulmonaydiseaseexacerbations:arandomizedcontrolledtrial.ph＞7.3，气管插管率与对照组无差异，且＞50%的患者不能耐受NPPV。目前倾向于早起应用，注意个体化评估，如合并呼吸睡眠暂停综合征，胸廓畸形或毁损肺，呼吸困难常规治疗缓解不明显推荐应用。轻度呼吸衰竭（ph≥7.35）NPPV临床应用研究的依据是最充分的，有效的。即时效应：短时间内（通常1-2小时）PaCO2↓、ph值↑，呼吸困难减轻，生命体征稳定。总体治疗效应：长时间（数天-数周）应用可使气管插管率↓，住院时间↓，住院病死率↓。初始治疗后ph值仍＜7.30的患者，在普通呼吸病房进行NPPV治疗的有效率低于在ICU中进行治疗者。中度呼吸衰竭（ph7.25-7.35）虽然部分研究支持其应用，总体而言，NPPV治疗的失败率和死亡率较高。需要对患者的总体状况进行评估，权衡NPPV治疗的利弊。严重意识障碍或有气管插管指针者：不推荐常规使用（C级）无有创通气条件或患者/家属拒绝有创通气：“一对一”替代治疗（C级）重点评估分泌物和咳嗽能力，可考虑先尽早有创通气后序贯NPPV的策略。意识障碍程度（Kelly-Matthay评分＞3分），肺性脑病可以试用。具有良好监护条件，插管准备，团队技术熟练，经验丰富。短时间试用，必须在患者及其家属同意和理解的前提下。重度呼吸衰竭（ph＜7.25）

NPPV失败的预测指标漏气明显APACHElI≥29GCS≤11人机不同步耐受性差PH<7.25RR≥35次/分

AECOPD的机械通气—NPPVNPPV失败的表现:病情明显恶化，出现新的症状或并发症呼吸困难和血气无明显改善气胸、误吸、痰液粘稠且排除障碍患者严重不耐受血流动力学不稳定意识状态恶化VC-重症、早期可监测呼吸力学保证通气量PC-缓解后减少机械通气的不均一性改善人机协调性及舒适度PadiatrCritCareMed,2004(5):133-138.JApplPhysiol,2010(109):1211-1218.转插管后的机械通气模式选择？通气参数设置？积极处理引起呼吸衰竭的原发病,使用呼吸机的诱因得以纠正或缓解积极处理气道分泌物,痰液变白、量减少、粘稠度降低纠正酸中毒，pH>7.35维持循环稳定，保持液体平衡，纠正心衰和心律失常，心率≤140次/分，动脉血压稳定，未用血管活性药物或小剂量应用（如多巴胺或多巴酚丁胺剂量<5ug/kg/min）改善氧和，Pa02/Fi02≥150-200，PEEP≤5-8cmH2O，Fi02≤0.4-0.5停用镇静和肌松剂早期肺康复治疗，以促进呼吸肌力恢复维持一定的自主呼吸，呼吸频率>8次/分但<35次/分维持一定的意识形态，最好GCS>13分无高热（参考指标：T<38℃）BolesJM,etal.EurRespirJ

2007;29:1033-1056.MacIntyreNR,etal.Chest2001;120:375s-395S.SchweickertWD,etal.Lancet2009;373:1874-1882.撤机前准备T管试验：将T管与气管插管或气管切开导管相连，给予流量至少15L/min，使患者完全处于自主呼吸状态。优点：成功预示自主呼吸能力强，撤机和拔管成功率较高。缺点：易导致患者呼吸肌疲劳，可能误判自主呼吸能力有所恢复可以撤机的患者。自主呼吸能力判断（自主呼吸试验SBT）朱蕾,机械通气.低水平CPAP，压力5cmH2O，FiO2不变。优点：低水平的CPAP能维持COPD患者小气道的开放，抵抗PEEPi，降低患者吸气做功。对于心衰患者，可降低后负荷,改善心功能。缺点：拔管后因CPAP撤离可导致做功增加，诱发心衰的风险。低水平PSV，自主呼吸模式，PS6-8cmH2O，FiO2不变。优点：因人工气道有一定阻力，低水平的PSV恰好可以克服该阻力，补偿额外做功。缺点：当压力选择不当或患者流速发生变化时，可能导致补偿过度或不足的风险。自主呼吸能力判断（自主呼吸试验SBT）SBT方式的选择PSV能克服人工气道阻力更接近患者自然状态下的呼吸撤机成功率较其他方式高出6%最新撤机指南将其作为首选推荐OuelletteDR,etal,Chest2017;151:166-180Burnset,al.CriticalCare(2017)21;127

SBT时间的选择30minvs.120min30min并不优于120min，但不应该低于30min，过短不能准确判断患者自主呼吸能力；也不应大于120min，过长反而导致呼吸肌疲劳和撤机失败。IntensiveCareMed(2002)28;1058-1063.SBT方式及时间的选择SBT失败标准RR>35次/分明显的辅助呼吸肌运动心率>140次/分或者增加量>20%收缩压增加量>20%或者>180mmHg或者<90mmHgSPO2<90%血气结果恶化，PH≤7.35或△PH≥0.1，PaO2<60mmHg，急性CO2升高伴△PaCO2

≥10mmHg患者出现大汗淋漓或烦躁不安等症状BolesJM,etal.EurRespirJ

2007;29;1033-1056.MacIntyreNR,etal.Chest2001;120;375s-395s.SBT后处理SBT失败后，当日不宜再做SBT试验，应给与患者舒适的通气策略，待明日再行评估。SBT成功后，应考虑撤离呼吸机，并评估气道保护能力。SBT失败标准及处理气囊漏气试验调整呼吸机为容量控制通气模式，设定一定量的潮气量（如8ml/kg），同时松开气囊，观察并记录呼出潮气量，计算漏气比例。△VT%=(VT-VTmeas)/VTVTmeas=放掉气囊后监测的潮气量气道保护能力评估DeBastY,DeBackerD,MoraineJJ,etal.Thecuffleaktesttopredictfailureoftrachealextubationforlaryngealedema.IntensiveCareMed2002;28:1267-1272.当漏气量较低时，拔除前给予激素可减少拔管失败风险。JaberS,JungB,ChanquesG,etal.Effectsofsteroidsonreintubationandpost-extubationstridorinadults:meta-analysisofrandomisedcontrolledtrials.critCare2009;13:R49.咳嗽能力评估:采用流量计测量患者咳嗽时的最大呼气流速（PEF），测量前清理气道分泌物，断开呼吸机，连接人工气道和流量计传感器，嘱咐患者用最大力量咳嗽，连续测量三次，取最大值。气道保护能力评估段均等,RespirCare2014;59(11):1643-1651.白林富、段均等,RespirCare

2017;62:566-571.气道分泌物多、咳嗽能力差是拔管失败的高危因素痰液＞2.5ml/h或吸痰频次＜2h/次SalamA.etal.IntensiveCareMed2004;30:1334-1339.SmailesST,etal.Burns2013;39:236-242.段均等。ClinRespirJ.2018;12:1240-1246.咳嗽分级0级：没有咳嗽反应1级：可以听见气流声但无咳嗽声音2级：强力咳嗽,但无法咳出痰液3级：强力咳嗽且能咳出痰液咳嗽峰流速（CPF）正常约455L/min(290-880L/min)辅助撤机辅助撤机COPD人群，肺部感染控制窗（PIC）为切换点以1次或连续3次SBT失败为切换点NavaS,etal.AnnInternMed1998;128:721-728.GiraultC,etal.AmJRespirCritCareMed1999;160:86-92.TrevisanCE.CritCare2008;12:R51.GiraultC,etal.AmJRespirCritCareMed2011;184:672-679.FerrerM,etal.AmJRespirCritCareMed2003;168:70-76.困难撤机气切患者段均等,AnesthAnalg2012;115:597-604.辅助撤机ChinMedJ2003;116:39-43.中华结核和呼吸杂志,2001,24(8):487-489.中华结核和呼吸杂志,2000,23(4):212-216.中华结核和呼吸杂志,