POCT管理制度(三级医院)

POCT管理制度1.目的为加强本院便携式血糖检测仪、血气分析等即时检验设备的临床使用管理，规范临床血糖、血气检测工作，保障检测质量和医疗安全，特制定《POCT管理制度》。2.目标通过《POCT管理制度》的实施，规范本院POCT管理，确保POCT结果准确。3.适用范围适用于医院所有使用POCT设备的医疗单元和临床科室（包含血糖仪、血气分析、激活全血凝固时间测定）。4.名词定义4.1POCT（即时检验）：在患者近旁进行的、采用便携式分析仪器并具有操作简便和能快速得到检测结果的检测方式。4.2.POCT准入规范:医院POCT管理小组根据使用科室申请，按以下原则审批:符合国家和本地区有关法规、政策、标准和伦理；符合循证医学原则；应用层次和范围与本单位检验科不相互重叠；操作人员经检验科等相关部门上岗培训考核通过取得相应授权后方可开展相应工作。5.职责5.1医院POCT管理小组职责：负责培训和考核POCT操作人员，监督各部门严格执行质量管理制度并保留必要记录。组织POCT项目的比对，至少一年一次，保证院内POCT检验结果的一致性和准确性。受理有关POCT的投诉和意见，持续改进工作。5.2医院POCT管理小组分工：组长全面负责POCT的管理；副组长协助组长开展工作。检验科负责POCT操作人员的培训、室间质量控制、院内结果比对。5.3POCT操作人员：应是经培训合格的护理人员等，必须理解有关的检测原理并能熟练操作，还应具备标本采集、质量管理、结果记录和判断、仪器保养和试剂保存等多方面的知识和技能，负责完成检验工作，并按照检验制度及操作程序定期接受工作能力考核。5.4医务处：负责检验科、护理部、医生三方的协调工作。主要职责是选择能够满足临床需要的检验方法，确保病人结果的一致性及POCT标准化，定期举办培训确保护理人员的POCT能力。6.POCT管理6.1医院有POCT管理小组，组长为主管业务副院长，成员包括医务处、检验科、护理部及内分泌科等组成。6.2小组职责：6.2.1负责培训和考核POCT操作人员，监管POCT项目。6.2.2监督各部门室内质控执行情况并保留必要记录。6.2.3组织POCT项目的比对，要求至少一年一次。确保院内POCT检验结果的一致性和准确性。6.2.4收集临床对POCT意见和建议。6.3小组具体分工：6.3.1组长全面负责POCT的管理；6.3.2检验科负责POCT操作人员的培训、室间质量控制、院内结果比对；6.3.3医务处作为实验室和患者的联系人，负责报告并解释检验结果。6.4POCT操作人员资质：有医学相关专业资质，并经培训合格的护理人员，具有检测基本知识和技能，如仪器操作、标本采集、质量控制、结果记录和判断、仪器保养和试剂保存等方面的知识和技能，并定期接受工作能力考核。6.5医务处：选择能够满足临床需要的检验方法，确保病人结果的一致性及POCT标准化，定期举办培训，确保POCT操作人员的岗位胜任力。6.6全院应采用统一的仪器、试剂、质控品，宜采用同一批号的试剂。6.7每个POCT检测项目，应建立仪器或项目的标准作业指标书，并对文件进行严格的版本管理，包括修改、批准、颁布、回收、销毁等。6.8人员培训：内容包括检验、临床、病理生理的基本知识；标本类型、采集时间要求、生理变化、药物影响等；标本采集技术；分析仪器及试剂准备；试验操作；质量控制和结果分析、解释；结果记录、报告和保存；结果解释及咨询。7.操作规程7.1便携式血糖检测仪7.1.1采血前医务人员应确认患者身份并给患者采血部位消毒。7.1.2指测血糖操作必须严格遵循“一人一针一片”的原则。7.1.3使用后的采血针按锐器处理，其它废弃物品按医疗废弃物处理。7.2血气分析仪7.2.1严格按动脉血气或动脉留置针标本采集规范采集标本，标本应标明患者姓名、病历号等身份确认信息。7.2.2操作血气分析仪时，应戴手套。将注射器放在手中双手来回搓动以混匀血标本，混匀后将注射器顶端的血液打出一部分，如有凝块则不能注入仪器，以免造成仪器堵塞。7.2.3血气分析废弃针头针筒物放入锐器盒，其它废弃物品按医疗废弃物处理。7.3激活全血凝固时间测定（ACT）7.3.1严格按激活全血凝固时间操作规范测定，标本应标明患者姓名、病历号等身份确认信息。7.3.2废弃物品按医疗废弃物处理。7.4危急值处理：当检测结果落在“危急值”范围内时，立即向医生（如检测人员为护士或检验人员）或上级医生（如检测人员为医生）报告并及时处理，同时采集静脉血送检验科生化分析仪复检。“危急值报告”根据《绍兴文理学院附属医院临床“危急值”项目、报告范围及处置流程》进行。8.质量控制8.1室内质量控制8.1.1日常质控：由操作人员负责并记录。8.1.2仪器校准和使用前后保养：由使用部门负责。有内部模拟质控装置的，每次开机后应先确认模拟质控通过后再进行病人标本检测，正确存放和使用试剂。8.1.3按POCT检测系统要求，确定质控品检测频率、质控结果判断标准及失控处理。8.2院内比对8.2.1每个POCT项目均应使用新鲜病人样本与实验室的同类项目（该项目必须是室内质评或室间比对合格）进行比对，比对每年至少进行1次。8.2.2院内比对由检验科负责，包括标本准备、比对操作、数据分析、比对报告等。如：快速血糖仪应由使用部门、根据通知时间送到检验科进行比对检测；血气分析仪由各使用部门交换标本或质控品进行结果比对。8.3室间质量评价8.3.1如国家卫健委或省卫健委临床检验中心有POCT检测项目，应参加室间比对。8.3.2室间质评由检验科负责，包括申请、结果检测、上报、数据分析等。9.质量改进项目9.1定期调查用户需求，评估质量控制结果，回顾患者检测结果。9.2对POCT管理，纳入质量改进项目。发现不符合时，启动整改措施。10.POCT记录保存10.1每个POCT项目室内质控记录、比对记录、室间质量评价记录、仪器使用维护校准记录，保存两年。10.2POCT记录就近保存原则。检测相应的数据由各检测部门保管，院内比对、室间质评等记录由检验科保管。11.参考文献11.1陈霖，卞成蓉，李伯安.浅析中国与美国POCT的应用与管理现状[J].