呼吸内科病历讨论

呼吸内科病历讨论现病史（1）起病的时间及缓急。（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。（3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。（4）咯血：量和颜色，持续时间。（5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。（6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。（7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。’主诉反复咳嗽、咳痰5+月，加重伴气促10+天。现病史入院前5+月，患者无明显诱因始出现咳嗽、咳痰，咯少许白色泡沫痰，无明显活动后气促，无畏寒、发热、胸闷、胸痛、夜间端坐呼吸、双下肢水肿等症状，遂至当地医院住院治疗（具体诊治不详），经治疗后好转不明显。10+天前，患者自觉咳嗽较前加重，咳少许白色粘痰，痰不拉丝，咳嗽明显时伴气促，无畏寒发热，无咯血、胸痛，无夜间阵发性呼吸困难及双下肢水肿等，院外自服药治疗（具体不详）效果差，今日为求进一步诊治来我院，门诊以“肺部感染”收入我科。

自患病以来，精神、饮食尚可，睡眠欠佳，大小便无明显异常，患病来体重下降约5Kg。既往史、个人史、家族史既往史：既往体健。个人史：否认吸烟饮酒史，否认特殊不良嗜好。家族史：无特殊。体格检查体温36.8℃脉搏73次/分呼吸20次/分血压119/67mmHg口唇红润,咽无充血,扁桃体无肿大，气管居中。胸廓对称无畸形,肋间隙正常，双侧语颤对称正常，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗,双肺未闻及明显干湿啰音，无胸膜摩擦音。辅助检查XX民医院胸部CT（自阅片）：左下肺可闻及片絮状密度增高影，感染可能。2021.11.25汉源县人民医院支气管镜刷片：见有大量纤毛上皮细胞和杯状细胞，未见癌细胞。结核杆菌（TB-DNA）定性：阳性（+）。2022-02-19新型冠状病毒核酸检测：阴性(-)。其他相关辅助检查血常规（加hs-CRP):嗜碱细胞百分率1.2(%)↑，嗜碱细胞计数0.07(10^9/L)↑。凝血全套:D-二聚体145(ug/dl)↑。PCT:1.89ng/ml。病原体核糖核酸扩增定性检测-新型冠状病毒:阴性（-）。心电图：1.窦性心律2.正常心电图。入院诊断肺部感染鉴别诊断：1、急性支气管炎：患者以咳嗽、咳痰伴喘息为主要表现，肺部可闻及哮鸣音，血升高，胸部片检查示双肺纹理增多，无斑片影，较易鉴别。2、肺结核：患者以咳嗽、咳痰为主要表现，一般伴有午后发热、潮热、盗汗等结核中毒症状，血沉明显增快，血象一般正常，胸部CT肺部病灶呈多形性改变，目前暂不支持。诊疗计划治疗方面：以哌拉西林他唑巴坦钠经验性抗感染，多索茶碱、溴已新祛痰止咳、扩张支气管、解痉平喘等对症治疗。入院后辅助检查2022年2月21日支气管镜一般细菌涂片检查:真菌革兰氏染色未查见真菌，细菌革兰氏染色查见阳性球菌、阴性球菌，白细胞10-25/LP(个/LP)，上皮细胞>10/LP(个/LP)，大小便常规未见明显异常。血沉未见明显异常。肝肾功:总蛋白56.0(g/l)↓，球蛋白18.6(g/l)↓，γ-谷氨酰转肽酶48.8(IU/L)↑，肾小球滤过率79.54(ml/min)↓，尿酸145(umol/L)↓，谷胱甘肽还原酶21.6(U/L)↓。输血前检查:乙肝表面抗体43.24(mIU/ml)↑；无机元素测定未见明显异常。2022-02-21浓缩集菌抗酸菌检测:抗酸染色阴性（-），大小便常规未见明显异常。XX日

患者诉咽喉部异物感，结合患者纤支镜操作史，考虑纤支镜后咽喉粘膜损伤所致，嘱患者适当频饮水润喉，必要时行喉镜检查。患者诉上腹部不适，恶心、欲吐，予以胃复安对症治疗。目前诊断：肺部感染

目前治疗：以哌拉西林他唑巴坦钠经验性抗感染，多索茶碱、溴已新祛痰止咳、扩张支气管、解痉平喘等对症治疗。肺脓肿

肺脓肿定义肺脓肿的常见症状、影像学表现。肺脓肿的诊断与鉴别诊断。肺脓肿的治疗。肺脓肿定义肺脓肿是指多种病原菌感染引起的肺组织化脓性炎症，肺部组织的坏死引起空洞。坏死性肺炎或肺坏疽是指由毒力较强的病原菌引起的肺内邻近部位的多发性小脓肿。吸入性肺脓肿：常见于易发生误吸的患者，比较普遍的是牙周感染合并脓液或牙龈炎患者，其次为意识障碍致上呼吸道分泌物、呕吐物或异物吸入，胸腹部手术后伤口疼痛抑制咳嗽动作致呼吸道分泌物反复吸入。继发性肺脓肿：继发于其他潜在疾病的肺脓肿，包括肺部肿瘤、肺结核、肺部邻近器官感染波及肺部或全身性疾病（如艾滋病、恶性肿瘤、器官移植、糖尿病等）。血源性肺脓肿：身体其它部位感染灶（皮肤感染、心内膜炎、骨髓炎、腹腔感染）引起菌血症，播散至肺部引起脓肿。肺脓肿分类急性肺脓肿临床表现肺脓肿的常见症状包括乏力、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和畏寒、发热，寒战少见。有些病人痰液中有难闻的腐败气息，提示有厌氧菌感染。这种恶臭可能来自于厌氧菌代谢产物中的短链脂肪酸，如丁酸或琥珀酸。还有一些病人由于脓肿向邻近扩散或支气管胸膜瘘累及胸膜而发生胸膜炎。胸膜炎可能很严重，提示需要进一步医学评估。病变由局限性肺炎发展到空洞形成的过程通常需要7~14d。若病情未及时控制，进一步发展成慢性肺脓肿。慢性肺脓肿临床表现慢性肺脓肿的常见症状包括慢性咳嗽、咳脓痰、反复发热、咯血、体重减轻和贫血。杵状指。肺脓肿影像学表现肺脓肿诊断临床表现：乏力、咳嗽、咳脓臭痰、咯血、胸痛和畏寒、发热，肺部啰音，杵状指。血常规、降钙素原增高。病原学诊断依据：痰培养、胸腔积液或肺泡灌洗液培养病原菌。肺脓肿可由影像学检查发现，包括胸部X线检查和CT检查（图1）。CT检查能更准确地发现和定位肺脓肿，并可能发现其他潜在的肺部疾病。细菌性肺脓肿一般不会出现淋巴结病改变，因此出现淋巴结病提示考虑其他诊断。继发性肺脓肿患者纤支镜检查可诊断原发肺部病变。肺脓肿鉴别诊断肺梗死支气管扩张坏死性癌肺隔离症血管炎（如结节性动脉周围炎、韦氏肉芽肿性血管炎、肺出血肾炎综合征）肺囊肿或肺大疱合并积液

肺脓肿治疗1、抗生素治疗厌氧菌:（1）克林霉素600mg静脉注射，每日4次。（2）β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制药联合治疗，静脉注射阿莫西林/克拉维酸，继之改为口服治疗。（3）碳青霉烯对治疗厌氧菌和链球菌都有效。（4）甲硝唑联合应用β-内酰胺类或其他对需氧、微需氧链球菌有效的抗生素。金黄色葡萄球菌：万古霉素治疗，常用剂量以维持血药谷浓度15~20μg/ml范围内为目标，也可以用利奈唑胺替代。在有严重慢性肺疾病或免疫防御受损的肺脓肿患者中，最常见的病原菌是肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌：（1）碳青霉素类抗生素。（2）β-内酰胺类抗生素常与氨基糖苷类抗生素联合使用。铜绿假单胞菌性肺脓肿常需要延长抗生素静脉注射的疗程。

由需氧性、革兰阴性菌引起的肺脓肿需要根据药敏试验选用抗生素。抗生素治疗疗效判定及疗程持续性发热超过5~7d或者浸润灶进行性进展提示治疗失败原因

（1）气道是否有阻塞（2）合并脓胸（3）抗生素耐药治疗有效判定：48-72小时症状缓解，7天左右体温正常。抗生素治疗的疗程大多数8-12周，但是很多专家推荐口服治疗至影像学示肺部病灶吸收或仅遗留稳定的小瘢痕，更短期的疗程可能也有效。其它治疗祛痰治疗：痰液粘稠者。体位引流：原则是