病理报告-类白血病

病例报告1一般情况姓名：陈×性别：女年龄：23岁职业：大学在校生婚姻：未婚主诉：间断咳嗽、咯痰4年，加重伴乏力纳差2周。2现病史患者于入院前4年余，主因“咳嗽、咯痰、发热”,于我院诊断“肺结核”，给予HRZE抗结核治疗5个月，自行停用抗结核治疗。于2014-05-06至2014-05-15，主因“左侧自发性气胸、肺结核”就诊于我院胸外科，行胸腔闭式引流术，并给予HRZE联合抗结核治疗，好转后转至“天津市结核病防治所”继续抗结核治疗。3现病史

自述4个月前发现“SH耐药”，调整抗结核治疗方案为“利福平、吡嗪酰胺、1321、莫西沙星克拉霉素”治疗。2015.5.30-6.10因“咳嗽咳痰伴发热”第二次入院，查痰抗酸杆菌（+），鲍曼不动杆菌，予以替卡西林克拉维酸钾抗感染治疗，继续抗结核治疗并营养支持治疗后症状好转出院。患者出院后继续抗结核治疗（不规律），自觉乏力、纳差等症状逐渐加重，并伴发热39.5℃，伴明显活动后气短，进行性加重，再次入院。4既往史既往史：否认糖尿病、高血压、冠心病、免疫系统疾病史个人史：无吸烟、饮酒史家族史：其父患耐多药肺结核（SHR耐药），目前我院门诊治疗中5体格检查T36.9℃P92bpmR22bpmBP100/60mmHg发育正常，恶液质，贫血貌，神志清楚，轮椅推入病房，查体合作。全身淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，双肺叩诊清音，可闻及少许湿啰音。心界不大，心率92次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝、脾脏肋下未触及。脊柱、四肢无畸形。肌力正常，肱二、三头肌腱反射及跟、膝腱反射正常引出，双巴氏征，布氏征、克氏征阴性。双下肢不肿。6化验检查（2015.6.24）血气分析：酸碱度7.537↑二氧化碳分压33.3mmHg↓氧分压54.9mmHg↓↓血氧饱和度89.7%↓。白细胞30.04×109/L↑↑

中性粒细胞比率0.87↑

血红蛋白105g/L↓纤维蛋白原4.36g/L↑D-二聚体3774ng/ml↑血小板653×109/L↑

肌酐24umol/L↓尿素0.8mmol/L↓尿酸148umol/L↓钾3.9mmol/L钠126mmol/L↓氯85mmol/L↓↓葡萄糖6.3mmol/L↑白蛋白28.2g/L↓谷丙转氨酶12U/L谷草转氨酶75U/L↑总胆红素17.8umol/L

痰抗酸杆菌（++++）7胸CT（2015.6.24）8入院诊断继发性肺结核双侧涂（+）培（）复治肺炎低蛋白血症电解质紊乱贫血9治疗耐药肺结核治疗：利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、莫西沙星、克拉霉素抗感染治疗：亚胺培南/西司他汀1givdripQ8h抗感染治疗平喘、化痰、营养支持治疗

10病情变化（2015.6.26）患者仍持续高热，最高39.5℃，且咳嗽咳痰症状无明显缓解考虑患者为耐药肺结核，为加强抗结核治疗，加用PAS

10givdripQD11复查化验（2015.6.30）血气分析：酸碱度7.427二氧化碳分压47.1mmHg↑氧分压85.0mmHg血氧饱和度96.4%白细胞28.64×109/L↑

中性粒细胞比率0.846↑

血红蛋白95g/L↓血小板718×109/L↑

肌酐14umol/L↓尿素氮2.1mmol/L↓尿酸103umol/L↓白蛋白22.9g/L↓谷丙转氨酶3U/L↓谷草转氨酶15U/L直接胆红素6.8umol/L↑氯93mmol/L↓钠135mmol/l↓葡萄糖4.6mmol/L痰TB培养（+）：SHR耐药，EMB敏感停用RFP，加用丙硫异烟氨抗结核治疗12复查化验（2015.7.8）白细胞44.89×109/L↑↑

中性粒细胞比率0.907↑

血红蛋白95g/L↓血小板1010×109/L↑↑

尿素氮2.5mmol/L↓肌酐23umol/L↓尿酸137umol/L↓白蛋白26.7g/L↓谷丙转氨酶3U/L↓谷草转氨酶26U/L直接胆红素7.0umol/L↑继续“EMB、Mfx、PZA、Pas、1321、克拉霉素”抗结核治疗亚胺培南/西司他汀抗感染治疗13病情变化（2015.7.10）但患者仍高热，白细胞44.89×109/L↑↑，但目前抗结核、抗感染治疗力度均较强。且患者咳嗽、咳痰症状较前无明显加重，体温仍以午后为著，考虑：类白血病反应？处理：积极治疗原发疾病（肺结核），在“EMB、Mfx、PZA、Pas、1321、克拉霉素”抗结核治疗基础上加用利奈唑胺抗结核治疗14复查化验（2015.7.13）白细胞50.14×109/L↑↑

中性粒细胞比率0.866↑

血红蛋白95g/L↓血小板计数800×109/L↑↑肌酐19umol/L↓尿素氮1.9mmol/L↓尿酸85umol/L↓白蛋白27.7g/L↓谷丙转氨酶3U/L↓直接胆红素6.8umol/L↑钠131mmol/l↓氯86mmol/L↓↓钾3.6mmol/L葡萄糖3.5mmol/L血气分析：酸碱度7.476↑二氧化碳分压49.8mmHg↑氧分压47.6mmHg↓↓血氧饱和度82.0%↓痰培养：嗜麦芽寡氧单胞菌对“复方新诺明、左氧氟沙星、头孢他啶”敏感，余均耐药予以复方新诺明+莫西沙星抗感染治疗痰培养：白色念珠菌予以氟康唑200mgivdripQD（首剂加倍）（体重32Kg）15治疗目前“EMB、Pas、1321、Mfx、PZA、克拉霉素、利奈唑胺”抗结核治疗“氟康唑、SMZCo、（Mfx）”抗感染治疗16转归患者2015.7.17与其母争吵后，喘息突发加重，咳嗽、痰粘不能自行咳出，随后意识丧失，家属拒绝抢救后死亡17思考类白血病反应：是指患者在某些情况下出现外周血白细胞显著增高(＞50×109/L)和(或)存在有异常未成熟白细胞，与某些白血病相类似，但随后病程或尸检证实没有白血病。类白血病反应是正常骨髓对某些刺激信号作出的一种反应。类白血病反应的发生常与各种感染、中毒、恶性肿瘤、变态反应性疾病，甚至急性失血、溶血性贫血、组织损伤等有关。而感染是最常见的原因。本病以儿童及青少年较多见，男女发病率无差别。18类白血病反应是继发于其他疾病，因此无本身特定的临床表现。其症状、体征因原发病不同而异。常见病原体有细菌、螺旋体、原虫、病毒等。最常见的并发症为继发感染、发热、肝脾、淋巴结肿大、贫血、溶血性贫血。类白血病反应预后一般较好，去除或治疗原发病后类白血病反应可消失，预后主要由原发性疾病决定。19检查1.血象：红细胞、血红蛋白可正常（除外急性溶血、大量失血及白血病），血小板计数正常。白细胞数明显增高>25×109/L，最高可达200×109/L，根据对机体刺激因素不同而有不同类型的类白血病反应，可呈粒细胞、单核细胞、淋巴细胞或嗜酸粒细胞比例增高。分类可见幼稚细胞，中性粒细胞胞浆中常出现中毒性颗粒和空泡。2.骨髓象：增生活跃或明显活跃，原始细胞多无明显增高，且无白血病的细胞形态学异常。红系、巨核细胞系正常。3.

细胞化学染色：中性粒细胞碱性磷酸酶积分明显增高。4.

遗传学检查：无Ph1染色体。20有相关文献报道，恶性肿瘤合并类白血病反应的病人