《胆道疾病影像学》

胆道疾病影像学诊断中南大学湘雅二医院放射科彭德红1整理课件胆系解剖胆系是肝脏向十二指肠内排泄胆汁的特殊管道结构，由肝内及肝外两局部组成。肝内局部：胆小管〔毛细胆管〕、小叶内胆管、小叶间胆管、左右肝管组成，肝内胆管与门静脉伴行。肝外局部：肝总管、胆囊、胆囊管及胆总管组成。

2整理课件胆系解剖3整理课件影像学检查方法超声首选X线：平片、口服法胆囊造影、静脉法胆道造影、经皮肝穿刺胆道造影PTC、内镜逆行胰胆管造影ERCP、术中及术后胆管造影CT及CT胆道造影MRI或MRCP核素检查

4整理课件超声检查应用广泛，通常列为胆系疾病的常规检查方法。对胆囊结石的准确率为98%，但对胆总管结石者较低，5整理课件腹部平片对胆系疾病的诊断价值有限，对胆石症的显示率仅有10%-20%〔仅能显示较大的阳性结石〕。X线平片6整理课件X线造影显示胆囊内的阴性结石对胆囊炎、胆囊肿瘤、胆系梗阻也有一定的价值动态观察，可评价胆囊及胆道的收缩、运动功能。7整理课件普通X线造影检查口服胆囊造影

碘番酸3g检查前晚上一次口服，片/5-10min，12h后摄片显影后服脂肪餐1h摄片观察收缩功能。梗阻性黄疸时一般不显影。静脉胆道造影

适用于口服胆囊造影不显影、胃肠疾病吸收不良、胆囊切除术后综合症、胆道梗阻患者

方法：60％胆影葡胺20ml静脉缓注，30～120分钟摄片；或60％胆影葡胺40ml＋5％葡萄糖80ml静脉滴注，30分钟后摄片术中胆道造影术后T管造影8整理课件口服胆囊造影9整理课件静脉胆道造影10整理课件“T〞形管造影11整理课件Percutaneous

TranshepaticCholangiography经皮穿刺胆道造影PTC12整理课件优点：影像清晰，信息可靠适应症：各种原因所致的胆道梗阻禁忌症：明显出血倾向、凝血酶原时间低于正常70％、大量腹水、碘过敏及麻醉药过敏、不合作患者

13整理课件为有创检查方法，常见并发症包括是胆汁漏、出血、胆道感染等。14整理课件Enteroscopicretrogradecholangiopancreatography经内镜逆行胰胆管造影ERCP15整理课件适应症：主要适用于不明原因的梗阻性黄疸、疑有胆道结石或胆道肿瘤、先天性胆道异常、胆道术后再次黄疸、各种胰腺疾病禁忌症：严重心肺功能不全、上消化道梗阻、急性非胆源性胰腺炎、不合作患者术前禁食6～8h、术前15min肌注654-2低张术后预防和处理并发症16整理课件侵入性的检查方法，常见的并发症为胰腺炎、化脓性胆管炎等17整理课件18整理课件CT对胆系疾病的诊断有重要价值，适用于作为B超检查后的补充检查方法。CT检查19整理课件检查方法禁食8h以上检查前30min口服1000ml清水常规平扫，增强扫描延迟60s左右，thickness=space=5~10mm造影剂100ml，速率3ml/sSCTC：外周静脉滴注胆影葡胺后30~60min薄层扫描，采用MIP或SSD重建20整理课件磁共振检查常规扫描：SE或GRE序列T1WI、FSET2WI、抑脂增强扫描：SPGR磁共振胆道造影〔MRCP〕：FSE序列TR/TE4000～10000/140~330msecELT16~5421整理课件MRI无放射性，目前应用越来越广泛。MRCP水成像技术无须使用造影剂，MnDPDP等肝细胞特异性造影剂可排泄到胆汁，可用于胆系造影检查

22整理课件正常胆道解剖23整理课件正常胆道解剖胆囊：长7~10cm，宽3~4cm。胆囊壁：舒张时厚1-2mm，＞3-5mm为增厚。肝内胆管直径：1-3mm；肝总管直径：3-6mm；成人胆总管直径3-7mm，婴儿胆总管直径1-2mm。正常成人胆总管直径＞7mm扩张，胆囊切除后胆总管直径＞10mm扩张。肝总管及胆总管正常壁厚约1.5mm。

24整理课件常见胆道疾病25整理课件先天发育畸形26整理课件先天性胆囊缺如

I型：胆囊和胆囊管始基未发育，此型缺如常有胆道的其它异常。

II型：胆囊未能从其实性细胞团块空腔化，胆囊管可腔化，此型常伴有肝外胆道闭锁。

27整理课件先天性胆囊缺如罕见，应排除胆囊异位、胆囊萎缩、胆囊切除、胆囊被破坏等后天因素28整理课件双胆囊

胆囊重复畸形，有两个胆囊和两个胆囊管双胆囊需要与双房胆囊相鉴别，双胆囊极少见。正确识别胆囊管对鉴别很有帮助。双胆囊者可在不同部位见两个胆囊〔可大小不一〕，而双房胆囊仅在胆囊窝处见胆囊内有纵行条状分隔。29整理课件双胆囊30整理课件双房胆囊

又称分叶性胆囊，仅有一个胆囊管，胆囊内面有纵隔将胆囊分成两个小房。隔膜由粘膜层组成，隔的宽度不超过2mm通常与胆囊长轴垂直。

31整理课件双房胆囊32整理课件胆囊憩室

罕见，多位于胆囊底、体部，为胆囊壁局部向外膨出形成的一个囊腔，多数内径在1cm左右，与胆囊有较宽的通道，憩室内常有胆汁潴留，易形成沉积物或小结石。仔细寻找憩室与胆囊腔的开口是诊断的关键。

33整理课件胆囊憩室

34整理课件胆囊异位

是指胆囊位于正常胆囊窝以外的区域，按异位胆囊出现的位置不同，有以下类型：肝内胆囊、左叶胆囊、肝后胆囊、漂浮性胆囊等。异位的胆囊可能由于排泌不畅等原因，可合并结石或胆囊癌。

35整理课件肝内胆囊36整理课件肝后胆囊37整理课件先天性胆道闭锁

是指在胚胎发育期，如胆系不腔化或腔化不全，那么胎儿出生时，整个胆道系统或其中某一段由纤维性条索所替代，称先天性胆道闭锁38整理课件先天性胆总管囊肿由先天形胆管壁发育不良所致按形态和位置分5型I型：胆总管呈囊状、纺锤状或柱状II型：胆总管单发憩室III型：壁内段胆总管囊状膨出IV型：多发性胆管囊肿V型：肝内胆管多发囊状扩张，又称Caroli病〔弥漫性毛细胆管扩张〕39整理课件I型：胆总管囊状或梭形扩张，左右肝管正常，胆囊管一般汇入囊肿。本型最多见，占80%～90%40整理课件Ⅱ型：憩室型，少见〔2％〕，呈憩室状从一侧突至胆总管壁外，中、小憩室多见，有的憩室颈部狭窄。常合并结石、胰腺炎及梗阻性黄疸。41整理课件Ⅲ型：膨出型，为胆总管十二指肠内段囊性扩张，或称为胆总管口的囊性脱垂、Vater壶腹囊肿，此型罕见，可突入十二指肠腔内

42整理课件Ⅳ型：肝内、外胆管多发扩张〔Ⅳa〕或肝外胆管多发扩张〔Ⅳb〕。IVa型与Caroli病之间的关系目前尚未完全明确。43整理课件V型，又称Caroli病临床分2型：

单纯型：不合并肝硬变、门脉高压，常合并胆管炎或胆道结石。

复杂型：合并肝内纤维化、肝硬变及门脉高压，却无肝内胆管扩张或胆道感染，也无胆结石。特征性影像表现为：肝内多发囊状低密度腔，与扩张的胆管相通。囊腔内可有小点状高密度影，增强扫描小点状影显著强化，称“中心点征〞。观察有无结石、肝硬变及门脉高压有助于单纯型与复杂型的区分。

44整理课件45整理课件22岁女性，单纯型Caroli’sdisease

46整理课件29岁男性，复杂型Caroll’sdisease〔合并先天性肝纤维化〕47整理课件胆石症

〔cholelithiasis,gallstone〕48整理课件胆石分3类：胆固醇类结石〔低密度〕、胆色素类结石〔高密度〕和含有钙盐的混合类结石胆石症的诊断首选B超胆石症多合并胆囊炎，表现为胆囊增大、胆囊壁增厚、胆囊窝积液等49整理课件胆固醇结石由至少50%的胆固醇组成，胆色素结石含有较少量的胆固醇和高比例的其它成分如胆红素钙和糖蛋白。了解胆石的成分，有助于内镜治疗的选择。胆色素结石通过内镜碎石很容易被去除，而胆固醇结石较硬，很难通过内镜治疗。

50整理课件含钙盐多者，不透X线，阳性结石，少胆固醇结石，透X线，阴性，多见胆固醇结石单发胆色素结石多发胆囊结石51整理课件阳性结石

10%左右，表现为中间低密度而周围高密度的影像，大小不一，环形、圆形、石榴子样等阴性结石

多见常与胆囊炎并存造影时表现为胆囊内透光的阴影，单发或多发52整理课件53整理课件54整理课件55整理课件56整理课件57整理课件58整理课件胆囊内多发高密度结石59整理课件环状结石60整理课件Mirizzi综合征

因结石嵌顿在胆囊颈管或胆囊管引起胆囊炎症变压迫邻近的肝总管或胆总管引起狭窄、不全性梗阻，在临床上出现胆管炎、梗阻性黄疽等病症。急性胆囊炎合并肝门水平胆管梗阻，排除肿瘤、淋巴结肿大压迫等原因，应考虑本病。Bouveret综合征

是由于胆结石(多数为较大的胆囊结石)通过胆-肠瘘移行到胃的远端或十二指肠的近端，所造成的胃肠输出梗阻。

61整理课件瓷胆囊—胆囊壁钙化

62整理课件钙胆汁一种罕见的病理变化，胆汁内含有较多碳酸钙盐，胆汁密度高与胆囊管梗阻、胆囊感染和胆汁磁化有关CT表现为胆囊内容物密度明显升高，60～80Hu,有时可见钙胆汁平面注意和胆囊内出血、出血性胆囊炎、胆囊内造影剂鉴别63整理课件钙胆汁64整理课件胆管结石原发于胆管系统或由胆囊结石迁移而来，国内原发多见临床表现不典型，间歇期可无病症，急性期表现为急性胆管炎的病症，少数患者仅有上腹部不适或单纯性黄疸Charcoat三联症：胆绞痛、发热寒战、黄疸65整理课件多为阴性结石，常有胆囊扩张，胆管梗阻胆道造影显示为胆管内单发或多发的类圆形影，多面形不整形的透光区ERCP显示较好，呈低密度影；MRCP亦能清楚地显示，在高信号的胆管中呈低信号灶胆管结石66整理课件CT表现肝内胆管结石常见为高密度，管状或不规那么状常合并胆囊结石、胆囊炎或胆总管结石胆总管结石那么表现为腔内较高密度影，周围无或有环形及新月形低密度影围绕，常伴近端胆管系统扩张间接征象：胆管梗阻，梗阻近端胆管系统扩张67整理课件胆总管结石常见征象胆总管内高密度影，充填管腔，周围无低密度胆汁影靶征：胆总管内高密度影周围环绕低密度胆汁影半月征：低密度胆汁影以“新月形〞围绕高密度结石影胆总管内环形影：中心低密度〔胆固醇〕，边缘高密度胆总管内低密度中心区散在点状高密度〔胆色素〕68整理课件胆总管结石69整理课件胆总管结石70整理课件71整理课件72整理课件急性胆囊炎单纯性：粘膜炎症、充血、水肿化脓性：胆囊内充满脓液，浆膜面纤维渗出坏死性：常见于严重感染、损伤或体质衰弱患者，胆囊内充满脓液，胆囊壁缺血坏死，穿孔率高常由胆石梗阻所致；临床表现：女性多见，主要病症为右上腹痛，可有发热、畏寒及轻度黄疸，Murphy征阳性73整理课件影像表现

胆囊扩张胆囊周围脂肪浸润或液体聚集多普勒胆囊壁血运丰富胆囊浆膜下水肿，胆囊壁增厚；胆囊内沉渣；胆囊窝临近的肝组织强化74整理课件对影像征象的准确解释，有助于对急性胆囊炎的正确评价

胆囊壁不均匀性强化、不强化区—坏疽性胆囊炎

胆囊内泥状物质、分层—化脓性胆囊炎

胆囊壁不连续—胆囊穿孔

胆囊壁及胆囊内气体影—气肿性胆囊炎

胆囊内分层，可见T1高信号—出血性胆囊炎

75整理课件化脓性胆囊炎

76整理课件化脓性胆囊炎77整理课件坏疽性胆囊炎78整理课件胆囊穿孔：有三种情况，破入腹腔、破入胆囊周围脓肿内〔图示〕、胆肠瘘形成79整理课件气肿性胆囊炎80整理课件黄色肉芽肿性胆囊炎黄色肉芽肿性胆囊炎是常见的胆囊炎性疾病，以黄瘤样泡沫细胞、瘢痕形成和黄绿色素瘤等局灶性或弥漫性破坏性的炎性过程病变为特征。

通常认为黄色肉芽肿性胆囊炎由来自罗－阿窦或外表黏膜溃疡的壁内胆汁渗出而诱发，导致炎性反响黄色肉芽肿性胆囊炎的特征性表现为：胆囊壁明显增厚，常合并壁内多发结节〔低回声或低密度，占据大于60%增厚的胆囊壁，代表脓肿或黄色肉芽肿性炎性病灶〕及胆囊结石，黏膜持续线样强化。81整理课件82整理课件慢性胆囊炎急性胆囊炎反复发作，往往与胆结石共存主要病理表现为胆囊壁增厚和瘢痕收缩，胆囊体积缩小，周围可有粘连临床表现与胆石症根本相同，右上腹痛、不适或腹胀，进油腻或脂肪性食物后加重，多有急性胆囊炎发作史83整理课件CT表现CT诊断慢性胆囊炎准确性有限胆囊壁增厚为主要表现，但胆囊壁厚度与胆囊充盈程度有关，充盈良好时＞3mm有意义胆囊壁钙化为典型改变，但少见胆囊可大可小胆囊壁增后同时合并胆结石有意义84整理课件硬化性胆管炎

原发：原因不明，以肝内、外胆管的慢性纤维化狭窄及闭塞为特征。80%病变累及整个胆道系统，20%局限于肝外胆道。继发：往往是胆道损伤的结果，可见于胆道手术、胆道结石、感染、肝动脉内化疗等。影像表现：不同程度的胆管狭窄及胆管扩张交替，一般扩张段程度较轻甚至不明显；修剪树枝征、串珠征、跳跃征。85整理课件86整理课件胆囊腺肌增生症胆囊上皮及肌层增生，粘膜向增厚的肌层内突出或穿过肌层形成罗-阿窦(Rokitansky-Aschoffsinuses,RAS)病理学上以胆囊黏膜过度增生、肌层肥厚和罗-阿窦(Rokitansky-Aschoffsinuses,RAS)形成为特征女性多见，无特殊病症，可类似胆囊炎或胆石症87整理课件88整理课件胆囊癌老年好发，50～80年龄组，女性多见与胆囊结石伴发的慢性感染有关易扩散转移、侵犯邻近组织临床病症无特异性，早期多为伴发的结石引起，后期出现恶病质89整理课件影像表现

腔内肿块；局灶性或弥漫性胆囊壁增厚；胆囊窝肿块取代胆囊。

腔内肿块体积较小者难以与息肉区分；局灶性或弥漫性胆囊壁增厚者诊断更困难。90整理课件胆囊癌的CT表现动脉和门脉期强化较明显，持续时间较长肝内胆管可扩张肝脏受侵犯肝内转移后腹膜或肝门区淋巴结肿大91整理课件胆囊Ca〔肿块型〕92整理课件胆囊癌〔厚壁型〕93整理课件胆囊癌〔肿块取代型〕94整理课件胆囊癌肿块型95整理课件胆囊癌并胆囊结石96整理课件胆囊癌累及肝脏及肠管97整理课件胆囊癌侵犯肝脏98整理课件99整理课件胆囊癌侵犯肝脏100整理课件胆囊癌侵犯肝脏和肝癌侵犯胆囊的鉴别胆囊癌伴胆管扩张的机率高于肝癌胆囊癌强化明显，且持续时间长肿块内见到结石影支持胆囊癌胆囊癌侵犯门静脉机率明显低