耳科病证：脓耳的诊疗

耳科病证：脓耳的诊疗脓耳，又称耳、底耳、耳湿、耳疳等，多因脏腑蕴热，复感外邪，湿热邪毒上犯耳窍，或脏腑虚损，耳窍失养，邪毒停聚耳窍所致，是以耳膜穿孔，耳内流脓为主要表现的耳病。有急、慢性之分。相当于化脓性中耳乳突炎。本病常致听力受损，严重者可引起脓耳变症，甚者危及生命。急性脓耳，多因脏腑蕴热，复感邪毒，湿热邪毒上犯耳窍所致，是以耳痛、鼓膜红肿穿孔，流黄脓为主要表现的耳病。相当于西医所指急性化脓性中耳炎、急性乳突炎。慢性脓耳，多因脏腑虚损，耳窍失养，邪毒滞留耳窍所致，是以鼓膜穿孔，耳内流脓经久不愈为主要表现的耳病。相当于西医所指慢性化脓性中耳乳突炎。[历史沿革]《内经》最早论及脓耳。历代关于本病的论述，资料十分丰富，现从三个方面介绍于下。关于病状描述与病名。《灵枢·厥病》说：“耳痛不可刺者，耳中有脓”，这是类似于急性脓耳症状的最早记述。晋·葛洪《肘后备急方》卷六首称耳，指出：“耳，耳中痛，脓血出。”隋·巢元方《诸病源候论》卷四十八说：“……亦令脓汁出，皆谓之耳，久不瘥，即变成聋也。”至此，已认识到脓耳具有耳痛、耳内溢脓（或脓血）、听力减退等几个主要症状。同时，《诸病源候论》卷二十九说：“凡患耳中策策痛者，皆是风入于肾之经也，不治流入肾，则卒然变脊强背直，成痉也。若因痛而肿生痈疖，脓溃邪气歇，则不成痉。”说明当时可能已经认识到脓耳耳中策策作痛之症有可能并发“肿生痈疖”或“成痉”等症。明·孙一奎《赤水玄珠》以此为据，描述了“黄耳伤寒”，王肯堂《证治准绳》注意到了耳后疽与脓从耳中出有某种联系（俱参见“脓耳变症”），对脓耳和脓耳变症的研究提供了理论依据。至于脓耳的病名，除“耳”以外，唐·孙思邈《备急千金要方》卷六下有“底耳”之称；宋·杨仁斋《仁斋直指》创“脓耳”之名。宋·汤民望《婴孩妙诀论》按脓液性质、色泽对脓耳分为五类，黄脓称耳，红脓称脓耳，白脓称缠耳，臭脓称耳，青脓称震耳，此种分类方法为明清不少医家所接受。明代《证治准绳》对本病称耳内疮、耳中生毒，也同样分五类，其中黄脓称耳湿，红脓称耳风毒，臭脓称耳疳。清·程国彭《医学心悟》又有“抵耳”之名(见历代脓耳分类简表)。关于脓耳病因病理论述。隋·巢元方《诸病源候论》卷二十九说：“耳者宗脉之所聚，肾气之所通，足少阴，肾之经也，劳伤血气，热乘虚而入于其经，邪随血气至耳，热气聚，则生脓汁，故谓之耳。”同书第四十八卷又说：“小儿肾脏盛，而有热者，热气上冲于耳，津液壅结，即生脓汁。亦有因沐浴水入耳内，而不倾沥令尽，水湿停积，搏于血气，蕴结成热，亦令脓汁出，皆谓之耳。”从而最早提出了脓耳的多种病因病理。唐·孙思邈《备急千金要方》卷六下认为有脓耳出血，日夜不止属“肾热”，耳聋鸣汁出属“肾寒”者。宋·汤民望《婴孩妙诀论》承巢氏之说。认为：“病虽五般，其源一也。皆由水入耳中，而因有积热上壅而成”（引自《幼科类萃》卷二十六）。元·戴元礼《证治要诀》认为：“风毒攻耳致生脓者，名耳。”明·薛铠《保婴撮要》卷四认为；“耳者心肾之窍，肝胆之经也……肝胆主外症风热有余……或胀痛，或脓痒者，邪气客也。”因而认为脓耳属风热侵袭，病在肝胆，当指急性脓耳而言。同卷还载有因于“肝火血燥”、“乳母郁怒”、“肝肾不足”以及脾肾两虚所致脓耳的治验；薛己《外科枢要》卷二中亦载有因于“中气素虚”、“肾经虚热”、“肝火血虚”、”肝火伤脾”所致脓耳的治验。李梃《医学入门》卷四认为：“停脓疼皆风热凑”。陈实功《外科正宗》卷四认为有“小儿胎热”者。清·陈士铎《辨证录》卷三认为“少阳胆气不舒，而风邪乘之，火不得散，故生此病。”程国彭《医学心悟》卷六认为“乃肝经郁火所结”。高秉均《疡科心得集》卷三认为“或因肾经真阴亏损，相火亢盛而发。”上述病因病理的论述，可归纳为四个方面，一是风热外袭，肝胆郁热；二是水入耳中，积热化脓；三是乳母郁怒或小儿胎热；四是与肝脾肾的虚损或“肾热”证有关。古代对脓耳的治疗，主要有针灸、外治、内服药等法。《备急千金要方》卷六下既有内服方剂，又有外治方法，外治方面，主要有吹耳、塞耳、滴耳、熨耳（热敷）、拭脓等方法。《肘后备急方》卷六最早记裁了前四种外治方法，其中塞耳法、熨耳法在唐、宋时代记述较多，而吹耳、滴耳法则—直流传至今。历代对这些方法所用的药物均有所继承与更新。值得提出的是，《仁斋直指》指出：“耳胀痛，用虎耳草汁滴入耳内，痛即止。”随后，《寿域神方》借用来“治底耳，虎耳草捣汁，滴耳中，妙”，沿用至今。又宋·王怀隐《太平圣惠方》卷三十六中“胭脂散”用胭脂、白矾、麝香、麻勃、竹蛀屑五种药配方吹耳，后世多取前三味而习用之，如《保婴撮要》卷四中“田氏红玉散”、《外科正宗》卷四中“红绵散”皆是。另外，《外科正宗》卷四对小儿胎热或洗浴水灌耳窍中所致耳窍作痛生脓，提出：“初起月间，不必搽药，治早项内生肿，候毒尽自愈。如月外不瘥，以红绵散治之则安矣”，为以后一些医籍所辑录接受，这种不必早治的观点是不可取的。至于拭脓法，最早记载见于《备急千金要方》卷六下：“先以纸缠去耳中汁，以矾石末粉耳中…”；《太平圣惠方》卷三十六载：“先以绵子净拭脓后，满耳填药”；宋·赵佶《圣济总录·耳门》则载：“先以绵杖子，拭耳内令干……”。这些外治一直流传至今。【病因病理】本病的发生，急性脓耳多因风热犯耳或肝胆火热或湿热熏蒸耳窍所致；慢性脓耳多因脾虚湿浊滞耳、肾虚邪毒蚀耳所致。1．风热犯耳：外感风热，肺失宣肃，邪壅清窍，或风热之邪循少阳经脉，入侵于耳，气血壅滞，发为急性脓耳。若耳膜原有穿孔破损，复因冰浴、游泳，污水入耳，邪毒乘虚入侵，亦可诱发耳内流脓。２．肝胆火热熏耳：外感风热表邪不解，邪热由表入里，致肝胆火热或湿热壅盛，熏蒸于上，气血壅盛，化腐成脓，发为急性脓耳。３．脾虚湿浊滞耳：脾胃虚则运化失健，湿邪内生，清阳不升，浊阴上干，邪毒滞留耳窍，致急性脓耳延为慢性脓耳，或慢性脓耳经年不愈。４．肾虚邪毒蚀耳：肾元亏损，耳失所养，骨质不坚，则急性脓耳邪毒久羁，寒湿浊邪蚀损耳骨成疳；或温热病后，余邪未清而阴精已耗，相火上炎，移热于耳，日久灼腐耳骨成疳。【临床表现】一、急性脓耳[症状]起病急，耳内疼痛，胀闷，听力障碍，或有耳鸣。随病情发展，耳疼加剧，呈跳痛，或如钻似刺，痛引头脑。全身可有畏寒发热等症。小儿患者全身症状较重，多有高热，啼哭，抓耳，摇头，烦躁不安，拒食等。耳膜穿孔溢脓后，则耳痛及全身症状迅即减轻。[检查]病初起，耳膜松弛部、锤骨柄、周边部的血管呈放射状充血；病情进一步发展，则见全耳膜弥漫性充血（彩图23）；耳膜穿孔前，其标志消失，全耳膜充血，不同程度外突，或突出部位中心有黄点（脓点），若凸出部顶点有闪光点，可见脓液从此处呈搏动性流出（彩图24），称“灯塔征”。随病情发展，耳膜穿孔可逐渐扩大。听力检查为传导性聋。二、慢性脓耳[病史]有急性脓耳病史。病程较长，超过３个月，常反复发作。[症状]耳内流脓日久，时作时止，不同程度听力减退。[检查]耳膜紧张部或松弛部穿孔。紧张部穿孔者（彩图27、28），分泌物为黏液性或黏脓性；松弛部穿孔者（彩图22、31），常可从上鼓室取出灰白色片状或豆渣样臭秽物。X线照片常显示乳突有慢性炎症或胆脂瘤腔。听力检查多为传导性聋，少数为混合性聋。【辨证论治】临床上急性脓耳主要为风热犯耳证、肝胆湿热熏耳证，慢性脓耳多为脾虚湿浊滞耳证或肾虚邪毒蚀耳证。一、风热犯耳证[主证]病初起，耳内疼痛，胀闷，闭塞感，听力障碍，或有耳鸣，或耳流脓。检查见耳膜轻度充血，标志不清，或见耳膜穿孔溢脓；全身并见发热恶风，或头痛鼻塞，舌边尖红，苔薄黄，脉浮弦数等肝胆风热之证。[证候分析]脓耳初起，外感风热邪毒，引动肝胆郁热，循经上攻于耳，与气血搏结，脉络壅滞不通，故见耳内疼痛，胀闷，耳鸣，听力障碍，耳膜轻度充血等病状，小儿患者、慢性脓耳急性发作者，以及少数急性脓耳患者亦可见耳膜穿孔溢脓。[治法]疏风散热，解毒消肿。[方药]蔓荆子散加减。方解：方中蔓荆子、甘菊花、升麻、前胡疏风散热；生地、麦冬、赤芍养阴凉血；桑白皮、木通、赤茯苓清热利水，祛湿消肿。二、肝胆火热熏耳证[主证]新病耳内疼痛甚，呈跳痛，或如钻似刺，痛连头脑。检查见耳膜呈暗红、外突，或见鼓小穿孔，脓液呈搏动性流出，黄稠量多或夹血迹。多有发热、口苦、咽干，烦躁易怒，大便秘结，小便黄，舌质红，苔黄，脉弦滑数等肝胆火热之证。小儿症状比成人为重，可见高热，啼哭，烦躁不安，拒食等。[证候分析]肝火热毒壅盛，灼烁肌膜，故耳痛剧烈，连及头脑；气血壅盛，故耳膜弥漫性充血肿胀，呈暗红；热胜肉腐，脓液积蓄耳窍之内，则耳膜外突，甚则穿孔溢脓；火热盛则脓液黄稠，兼湿浊者，则脓液黄黏量多。小儿脏腑娇嫩，易虚易实，故症状较成人为重。[治法]清肝泻火，解毒排脓。[方药]龙胆泻肝汤加减。方中龙胆草、栀子、黄芩清肝胆之热；泽泻、木通、车前利湿化浊；当归、柴胡、生地疏肝养肝；甘草调和诸药。大便秘结者，加大黄、芒硝通腑泻热；耳内痛甚者，加赤芍、丹皮或乳香、没药活血消肿止痛；若耳膜穿孔过小，脓液引流不畅者，加皂角刺、穿山甲通络排脓；脓液量多者，加白芷、桔梗排脓泄浊。三、脾虚湿浊滞耳证[主证]耳内流脓日久，反复发作，脓液黏白量多或黏黄。听力减退呈传导性聋，耳膜多为紧张部中央性大穿孔（彩图27），鼓室黏膜肿胀。全身或见面色不华，头昏头重，倦怠乏力，纳少，腹胀，大便时溏，舌质淡，苔白，脉缓无力或细弱等脾胃虚弱，气血不足之证。[证候分折]脾胃虚弱，湿邪内生，上干清窍，邪毒滞留，故脓耳病程较久，反复发作。湿邪盛则脓液量多黏白，若湿郁生热，则脓液黏黄。邪毒损坏耳膜，并因脾虚邪毒滞留，耳窍失养，故听力减退。[治法]健脾渗湿，扶正祛邪。[方药]托里消毒散加泽泻、石菖蒲。方中党参、白术、茯苓、炙甘草、泽泻、石葛蒲健脾益气，渗湿化浊；当归、川芎、赤芍养血活血；银花、桔梗、白芷、皂角刺解毒排脓；生黄芪益气，助托毒排脓之力。脓液黄浊者，加黄芩、蒲公英、野菊花之类清热解毒。四、肾虚邪毒蚀耳证[主证]久病脓耳，脓液量少污秽而臭，听力显著减退；耳膜松弛部或边缘性穿孔，鼓室内有片状或豆渣样臭秽物；或紧张部大穿孔，听骨链破坏，鼓室内有肉芽、息肉。乳突X线检查多示骨质破坏或胆脂瘤形成。全身或见头晕神疲，腰膝酸软，形寒肢冷，面色白，夜尿次数多，舌质淡胖、苔白润、脉沉弱等肾阳不足之证。[证候分析]肾元亏虚，正气不足，邪乃踞之，故慢性脓耳经年不愈，症状缠绵。湿浊久羁耳窍，则见鼓室内有息肉、肉芽。若邪毒侵蚀，骨质腐败，故脓汁污秽而臭，或形成胆脂瘤。肾虚耳窍失养，复为邪毒损伤，故听力明显减退。[治法]温肾壮阳，散寒解凝，[方药]附桂八味汤合阳和汤。附桂八味汤为温肾壮阳之剂，阳和汤能温补和阳，散寒解凝。酌加活血祛腐之品，如桃仁、红花、乳香、没药、穿山甲、皂角刺、姜黄、泽兰、马勃之类，以活血祛瘀，通络除秽。伴咽干口燥，心烦多梦，夜寐不安，手足心热，舌质偏红、少苔、脉细数等肾阴亏损之证，宜滋阴降火，渗湿解毒，用知柏地黄汤加木通、夏枯草。【其他治疗】一、外治1．滴耳止痛法：急性脓耳，耳窍内疼痛，可用紫金锭水化滴耳，黄连滴耳液、虎耳草液滴耳亦可，以清热解毒，消肿止痛。或用l～3％酚甘油滴耳（耳膜穿孔者禁用）。2．鼓膜切开法：急性脓耳，耳膜穿孔太小，引流不畅，或应穿孔而未穿孔，见发热，耳疼加重，耳膜暗红，外凸无穿孔，宜作鼓膜切开术，排脓引流。3．清洁法：急、慢性脓耳，耳窍有脓，应先行清洁法，以清除脓液，保持引流通畅，再用滴耳法或吹耳法，每日3～5次。4．滴耳法：急性脓耳，或耳内脓液黏稠、量多时，用水溶液滴耳剂滴耳，如黄连滴耳液、鱼腥草液、抗生素滴耳剂（如氯霉素滴耳液、泰利必妥滴耳液）；慢性脓耳，脓液量少，可用抗生素油剂滴耳；耳内潮湿不干无脓者，可用酊剂滴耳，如４％硼酸酒精。5．吹耳法：耳膜穿孔较大者，可用耳疳散、烂耳散、氯冰散、红棉散之类粉剂吹耳，每日１～２次。6．手术：慢性脓耳有胆脂瘤者，应考虑手术治疗；耳膜穿孔久不愈合者，可在鼓室干燥的前提下，行鼓膜贴补法、鼓膜修补术或其他听力重建手术，以改善听力。二、针灸治疗1．体针法：急性脓耳，取听宫、听会、翳风、外关、侠溪、阳陵泉等穴，每日1次，泻法。发热者，加刺合谷、曲池。2．放血法：急性脓耳初起，耳痛，行同侧耳垂放血，每次10滴，日1次。【预防护理】1．每日清除耳道内脓液，并尽可能清除中耳腔内积脓，以保持脓液引流通畅，并使局部用药充分发挥疗效。2．急性脓耳或慢性脓耳急性发作期，应密切观察病情变化，如果耳内流脓突然减少，并见耳痛加重，头痛增剧，发热等症者，应考虑到脓耳变症的可能。3．防止污水入耳，若耳膜穿孔未愈合者，尤应注意，以免脓耳复发或加重病情。4．慢性脓耳患者，应注意饮食禁忌。如发现某些食物（特别是豆制品、虾蟹、雄鸡、鲤鱼、竹笋、一切首肉如猪头肉、鱼头等）可引起慢性脓耳急性发作或病情加重者，则应避免进食。5．锻炼身体，增强体质，积极预防并及早治疗感冒、鼻窒、鼻渊等病。6．避免不适当的擤涕、咽鼓管吹张。7．哺乳时小儿应取坐立体位，以免乳汁夹带病菌经咽鼓管进入中耳。【自学指导】1．脓耳的病因病理，急性脓耳初起多为风热犯耳，病情发展，则多属肝胆火热熏耳；慢性脓耳主要因急性脓耳病程迁延所致，病理多属脾虚湿浊滞耳，或肾虚邪毒蚀耳。2．根据病史、局部症状与体征、全身症状、乳突X线照片等，本病的诊断不难。急性脓耳以起病急，发热，耳内疼痛剧，耳膜弥漫性充血、穿孔、溢脓，然后全身与局部病症随之减轻为主要特点；慢性脓耳者，有急性脓耳病史，病程长，耳膜穿孔、流脓，听力减退等症为主要特点。3．急性脓耳，应内治与外治相结