中药肾损害的研究进展

中药肾损害的研究进展

中医学是中医学的宝贵资产。它以其独特的治疗优势和良好的临床效果而闻名。但近年来,随着中药药理学和毒理学的深入研究,人们发现中草药的毒性和不良反应,也和西药一样广泛存在着,其中值得一提的是中药导致的肾损害。肾损害是中药毒性的一种表现,又称为“肾毒性”或中草药肾病。国内对中药不良反应所造成肾损害甚至肾功能衰竭死亡的病例屡有报道,并有逐步增多的趋势,本文对中药引起的肾损害做一综述,已引起临床医生注意。1藤本科属植物科《全国中草药汇编》、《中药大辞典》、《中国药典》列举了30多种具有肾毒性的中草药,迄今,已公布的具有肾毒性的中药已达68种,包括植物药、动物药和矿物药。植物药马兜铃科植物有关木通、广防己、马兜铃、天山藤、青木香、细辛6种;豆科有山豆根、黑豆、皂荚、决明子、望江南5种;百合科有山慈姑、野百合、芦荟、藜芦4种;葫芦科有天花粉、土贝母、瓜蒂3种;大戟科有甘遂、巴豆2种;菊科有苍耳子、艾叶2种。此外,尚有卫矛科雷公藤、唇形科益母草、伞形科独活、苋科土牛膝、木兰科厚朴、苦木科鸦胆子、泽泻科泽泻、茄科洋金花、五加科人参、楝科苦楝子、夹竹桃科夹竹桃、蔷薇科桃仁、樟科桂皮、马钱科马钱子、松科土荆皮、石榴科石榴皮、商陆科商陆、小檗科八角莲、防己科防已和青风藤、棕榈科槟榔、大风子科大风子、虎耳草科常山、罂粟科博落回等。动物类药有海马、水蛭、斑蝥、全蝎、蜈蚣、蟾酥等。矿物类药有朱砂、雄黄、铅丹、石膏、砒霜等。2影响肾的主要理学成分经统计整理,目前发现的导致肾损害中药的主要化学成分有机酸和生物碱类,此外尚有黄酮苷和皂苷类,其机理有待探讨。3中医肾毒性损害机制分析与总结由于大部分中药及其制剂应用不当或肌体特殊反应状态下而产生的肾毒性,现将中药肾毒性原因分析如下。3.1鱼胆排泄器官相关病理变化中药及其制剂所含毒素成分直接或间接导致肾小管损伤和坏死。据王丹华等报道,3例新生儿于2d内均服用汤剂2剂,共服用木通末超过12g,即发生肾衰。刘继红也报道多例患者使用木通引起肾损害。临床报道服用鱼胆后出现严重肝肾损害。鱼胆进入胃肠道后通过肝脏和肾脏为主要排泄器官,故以肝肾中毒为主,尤以肾脏损害为重。其病理变化为增加了肾毛细血管的通透性,以致中毒。郭兆安报道,斑蟊内服和外用各1例,用后几小时出现尿少、腰痛及Scr、BUN升高等,外用者第2日死亡。斑蟊辛温,有极毒,入大肠、肺、肾经,临床用于痈疽、疔肿、顽癣等。斑蟊所含斑蟊素易自胃肠道吸收,皮肤也能吸收少量,致死量为30mg,排泄主要通过肾脏。肾脏对斑蟊素有很高的敏感性,可引起肾小管和肾小球上皮细胞严重水肿,随之白细胞升高,出现蛋白尿、管形尿和血尿等。3.2木通的科属类型中药来源广泛,品种繁多,成分复杂,而不同科属的同名中药在毒性上也有差异。一些学者指出木通等药材中含马兜铃酸,有导致急性肾衰竭并发展为终末期肾衰竭的危险,提出注意该药的肾毒性。但实际上,这可能是木通的科属不同造成的,关木通为马兜科植物东北马兜铃的干燥藤茎,马兜铃酸亦称木通甲素,是关木通的主要成分之一。川木通为毛茛科植物小木通或绣球藤的干燥藤茎,主要成分为绣球皂苷和糖苷等。木通来源于木通科植物木通或其同属植物的干燥藤茎,主含木通皂苷,有利尿作用,无肾毒性。由此可见,木通是否有肾毒性不能一概而论,临床在治疗肾病性水肿时,应尽量避免使用高毒低效的关木通,因其有效活性成分木通皂苷不仅无利尿作用,却含有肾毒性物质木通甲素和木兰花碱等。但目前临床上已很少使用木通科植物木通,药用最广的却是关木通。3.3急性间质性肾肌体在特殊反应状态下,某些中草药可作为过敏物质,进入体内导致全身过敏反应,从而引起急性过敏性间质性肾炎,如穿琥宁注射液引起过敏性休克致急性肾衰等。3.4关木通的毒性部分中药超量服用或长期服用可导致严重肾损害,如益母草(利小便、退水肿)正常用量10~30g,有报道用至100g导致尿毒症,关木通正常用量3~6g,有报道用20g,甚至更多。在含有马兜铃酸的中药中,以关木通的毒性最大,我国药典规定用量3~6g,在此剂量范围内罕有肾毒性的报道,而临床用量多超过规定。临床资料显示,马兜铃酸肾病患者多为中、老年人,尤以中年以上女性多见,长期或反复应用含马兜铃酸中药出现慢性肾功能损害表现,其导致的尿毒症、膀胱癌均为关木通所含的马兜铃酸所致。有报道1例患者入院前服单味中药锁阳(药量100~150g,水煎2碗,喝1碗)后约0.5h,出现恶心、呕吐4~6次,非喷射状,呕吐物均为胃内容物,无腹痛及腹泻,无头痛、发热,于某市级医院就诊,诊断:药物性(锁阳)急性肾损害。从本例服用大剂量锁阳后的临床表现,如少量蛋白尿、血尿,1周后出现急剧肾功损害、低钾血症,推测本病为药物引起急性肾小管间质损害。3.5黄从子对复方甘草本粉的致敏性如麻黄及其制剂与痢特灵、优降糖等合用时,麻黄中麻黄碱可增强后者抑制肾上腺素和多巴胺等神经递质的灭活作用,致使肾上腺素和多巴胺在体内大量蓄积而发生中毒,大黄及其制剂与复方甘草合剂合用,大黄中鞣质与甘草酸反应生成大分子络合物沉淀,影响药效,并损伤肾小管上皮细胞。某些中药含一些大分子物质,如蛋白质或多糖等,本身具有致敏性,与庆大霉素、青霉素等配伍时,使其致敏性增强,且分子量愈大,过敏反应的发生率愈高;注射用双黄连、清开灵注射剂、复方丹参注射剂等与西药配伍后,均有沉淀出现,微粒严重超标,在代谢中可损害泌尿系统功能。3.6静脉滴注路路通和刺五加注射液一般情况下使用中药较少发生变态反应,但近年来有关临床上静脉滴注清开灵注射液发生变态反应的报道已有多起,从资料分析,可能与药物组成及个体差异有关。静脉滴注路路通和刺五加注射液产生变态反应的致病机制也可能与此有关。因此,临床上使用中药注射液也应注意观察,对发生变态反应及时发现、及时停药、及时治疗,同时应进行中药不良反应的临床检测确保用药的安全、合理、用效。3.7短煎和短煎汤剂煎药时,部分中药对煎药时间有特殊要求,有些需要久煎,有些则需要要短煎,一定要严格执行。如附子、雷公藤需要久煎,随煎煮时间延长而副作用减少,而山豆根则随煎煮时间加长而副作用增强;也有用铝锅、铁锅等煎药,因器具不当,而增加药物毒性。3.8溶血性反应，加重肾功能如海马、独活、水蛭、皂荚等可使患者发生溶血性反应而加重肾功能的损害;含重金属的雄黄、朱砂、黄丹、轻粉等使用不当会抑制某些酶的活性而损害肾脏。4中医药对肾脏损害的预防4.1合理使用和适当的配合合理使用中药,是预防肾损害等不良反应的重要环节,特别是有毒性的中药,更应注意合理使用,对症下药,绝不能滥用。4.2马钱子的用量中药治病,大多要经过必要的加工炮制,特别是有毒类药物,必须注意严格按规定炮制后才能应用。古有“麻黄、细辛不过钱”之说,其在实验研究中也得到了证实。马钱子每日用量为0.3~0.9g,极量为1g,超量则会产生毒性反应。木通的用量为3~6g,极量为15g,超出此量则会导致尿少、水肿或多尿,可导致急慢肾功能损害疾病。4.3注意使用的中药除了注意正确合理使用药物