外科学：骨折概论完整版

骨折概论目的1.掌握骨折的移位机理、临床表现、常见合并症和影响骨折愈合的因素。2.熟悉骨折的急救及治疗骨折的原则；熟悉骨折延迟愈合、不愈合及畸形愈合的防治原则。了解开放性骨折的处理特点。3.了解手法复位的基本要求及固定的操作方法（小夹板、牵引术及石膏绷带）。骨折定义即骨的完整性或连续性中断成因直接暴力骨折发生在暴力直接作用的部位间接暴力暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折肌肉拉力肌肉突然猛烈收缩，拉断肌肉附着处的骨质积累性劳损长期、反复、轻微的直接暴力或间接伤力可集中在骨骼的某一点上发生的骨折骨骼疾病骨骼有疾病时，轻微外力即可造成骨折，称病理性骨折分类根据骨折部位关节外骨折骨干部骨折干骺端骨折关节内骨折分类根据骨折处是否与外界相通闭合性骨折：骨折处皮肤和粘膜完整开放性骨折：骨折附近皮肤和粘膜破裂，骨折处与外界相通根据骨折的程度及形态来分类不完全骨折：骨的完整性或连续性仅有部分中断裂缝骨折青枝骨折：多发生于儿童分类分类根据骨折的程度及形态来分类完全骨折：骨的完整性或连续性完全中断横骨折：骨折线几与骨中轴垂直斜骨折：骨折线与骨中轴斜交螺旋骨折：骨折线呈螺旋形粉碎骨折：骨碎裂成两块以上嵌插骨折：多发生在皮质骨与松质骨交界处压缩骨折：松质骨因压缩而变形骨骺分离：通过骨骺的骨折分类骨折稳定程度分类稳定骨折：复位后经适当外固定不易发生再移位的骨折裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、横骨折不稳定骨折斜骨折、螺旋骨折、粉碎骨折骨折段的移位骨折移位类型成角移位：两骨折段之轴线交叉成角，以角顶的方向命名侧方移位：命名以近端为基准缩短移位：骨折段互相重叠或嵌插分离移位：骨折段在同一纵轴上互相分离旋转移位：骨折段围绕骨纵轴而旋转骨折段的移位发生因素暴力的大小、作用方向及性质肢体远侧段的重量肌肉牵拉力搬运及治疗不当骨折的临床表现全身表现休克：多为创伤性休克和失血性休克体温一般骨折后体温正常血肿吸收引起的吸收热一般不超过38度开放性骨折伴体温升高时，应考虑感染骨折的临床表现局部表现骨折的专有体征畸形反常活动骨擦音或骨擦感其它表现疼痛与压痛局部肿胀与瘀斑功能障碍骨折的临床表现骨折的X线表现诊断骨折主要依靠病史及体征X线对于了解骨折的具体情况有重要的参考价值一般包括正侧位，并须包括邻近关节，必要时健侧对比骨折的并发症早期并发症休克脂肪栓塞综合征重要内脏器官损伤肺损伤肝、脾破裂膀胱、尿道、直肠损伤重要周围组织损伤重要血管损伤脊髓损伤周围神经损伤骨筋膜室综合征骨折的并发症晚期并发症坠积性肺炎褥疮下肢深静脉血栓形成感染骨化性肌炎（损伤性骨化）创伤性关节炎关节僵硬急性骨萎缩缺血性骨坏死缺血性肌挛缩骨折愈合过程血肿机化演进期骨折愈合过程原始骨痂形成期骨折愈合过程骨痂改造塑性期骨折临床愈合标准局部无压痛及纵向叩击痛局部无反常活动X线显示骨折线模糊外固定解除后伤肢能满足以下要求上肢能向前平举1Kg重量达1分钟下肢不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步影响骨折愈合的因素全身性因素年龄健康状况影响骨折愈合的因素局部因素骨折的类型和数量骨折部位的血液供应两骨者段血液供应均良好一骨折段血液供应较差两骨折段血液供应均差骨折完全丧失血液供应软组织损伤程度软组织嵌入感染影响骨折愈合的因素治疗方法的影响反复多次的手法复位切开复位时，过多剥离软组织和骨膜开放性骨折清创时，摘除游离骨，造成骨缺损持续骨牵引时，牵引力过大骨折固定不牢固过早和不恰当的功能锻炼骨折的急救一般处理首先抢救生命避免过多搬动患肢创口包扎用当时认为最清洁的布类包扎多采用压迫止血，必要时可用止血带，但须注明时间开放性骨折断端未压迫血管神经时一般不复位骨折骨折的急救妥善固定骨折急救处理是最重要的一项可用特制夹板，也可就地取材或将受伤的上肢绑在胸部，下肢可同健肢一起固定目的避免进一步损伤固定后可止痛，有利于防止休克便于运输迅速运输骨折治疗原则复位固定功能锻炼复位标准解剖复位矫正了各种移位，恢复了正常的解剖关系，骨折对位对线均完全良好功能复位骨折未能达到解剖复位，但愈合后对肢体功能无明显影响不应追求解剖复位而进行多次的手法复位功能复位标准每一部位功能复位的标准不尽一致，一般认为骨折旋转移位、分离移位需完全纠正成人下肢短缩移位不超过1厘米向前或向后的轻微成角移位需与关节活动方向一致，侧方成角需完全纠正长骨干横行骨折，端端对位至少达1/3，干骺端骨折至少达3/4儿童下肢骨折缩短2厘米以内复位方法手法复位步骤解除疼痛肌松弛位对准方向：远端凑近端拨伸牵引手法复位机理软组织铰链（Soft-tissuehinge）复位方法切开复位指征骨折端有软组织嵌入，手法复位失败关节内骨折，手法复位后对位不良手法复位未能达到功能复位标准骨折并发血管、神经损伤多处骨折复位方法切开复位优点可达到解剖复位可进行内固定早期活动，减少并发症缺点会破坏断端血供，可引起骨延迟愈合和骨不愈合增加软组织损伤程度，有感染可能可能发生内固定失败，可能需取内固定固定方法非手术治疗夹板石膏牵引支具手术治疗外固定支架内固定系统张力带固定钢板、螺钉髓内钉保守治疗指征儿童骨折无移位的骨折严重骨质疏松无法采用内固定的骨折有手术禁忌症全身情况不良局部软组织条件不良精神病患者－无法配合手术和术后的治疗小夹板固定指征四肢闭合管状骨骨折四肢开放性骨折，创口小，已清创愈合四肢陈旧性骨折，仍适合于手法复位者优点治疗费用低，骨折愈合快关节功能恢复好纠正畸形效果好，固定较可靠需注意绷带松紧合适过松易造成骨折移位、骨不愈合、畸形愈合过紧易造成肢体缺血石膏固定优点可以根据肢体形状塑形固定可靠缺点无弹性、不能随时调节松紧易造成关节僵硬牵引皮牵引骨牵引牵引持续皮牵引短时间内的牵引牵引份量轻、以制动镇痛为目的主要用于术前、术后持续骨牵引可用与长时间牵引牵引份量重，可用于骨折复位适用于股骨、胫骨、肱骨骨折支具临床应用不完全骨折无移位的稳定骨折软组织损伤外固定支架手术指征III度开放性骨折超过6～8小时的II度开发性骨折有广泛软组织挫伤以感染的骨折截骨矫形术关节固定术外固定支架四个基本原则支架需适合肢体解剖形态利于扩创和二次手术的损失入路符合病人和损伤的机械要求病人感到舒适张力带固定原理条件钢板或钢丝能够承受张力骨可承受压力对侧皮质有完整的支撑螺钉固定螺钉类型皮质骨螺钉松质骨螺钉全螺纹半螺纹双螺纹实心螺钉空心螺钉不锈钢螺钉钛合金螺钉高分子聚合物螺钉（可吸收螺钉）螺钉固定螺钉固定钢板固定根据钢板形状分类如“L”形钢板，“T”形钢板、“三叶草”钢板等等根据功能分类静力加压钢板动力加压钢板中和钢板支持钢板桥接钢板静力加压钢板动力加压钢板中和钢板支持钢板桥接钢板髓内钉固定适应证最适用于下肢闭合移位的长干骨骨折对开放性骨折采用髓内钉仍有争议分类弹性固定髓内钉：钉杆、ender钉坚强固定髓内钉：交锁随内钉交锁随内钉钉杆（rushrod）重建钉Ender钉功能锻炼骨折早期：伤后1～2周此期患肢肿胀，疼痛，骨折易移位患肢肌肉作舒缩运动原则上骨折上下部关节暂不活动，而其它关节均需行功能锻炼目的促进患肢血液循环，有利于消肿防止肌肉萎缩避免关节僵硬功能锻炼骨折中期－两周以后骨折端已纤维连接，骨折部日趋稳定可逐步活动骨折部上、下关节、循序渐进骨折后期加强患肢关节的主动活动锻炼，以迅速恢复正常的关节功能开放性骨折的处理按软组织损伤程度分类I度：皮肤被自内向外的骨折端刺破开放性骨折的处理按软组织损伤程度分类II度：皮肤被割裂或压碎，皮下组织与肌肉有中等度损伤开放性骨折的处理按软组织损伤程度分类III度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并神经血管伤清创时机最佳时机是在6～8小时内行清创术8～24小时之间仍可作清创，但缝合与否须根据创口情况而定，若已有严重炎症，则不应作清创术超过24小时的创口，通常不宜作清创术。开放性骨折清创特点术前准备抗生素备血清创术要点清理修复清理清洗伤肢止血带应用—尽可能不用（血管破裂时例外）不利于判断失活组织创口缺血，利于厌氧菌生长切除创口边缘切除范围按损伤程度而定一般切除1～2mm污染区域清除创腔或创袋由浅入深将各种组织进行清创有皮下隧道时，应将表面皮肤切开清理皮下组织和脂肪组织的处理以污染和失去活力的组织应切除脂肪组织的血供差，易感染，可多切除些筋膜、肌肉、肌腱、血管、神经的处理一切坏死的筋膜、肌肉和肌腱都要彻底清除仅受污染的血管、神经可将其外膜小心剥离如为挫压伤，可将深筋膜切开减压清理关节、韧带与关节囊的处理已被污染和挫伤的韧带和关节囊均应切除仅有污染，可切除其表层组织骨外膜的处理应尽量保留，若已污染可切除其表层止血小血管出血，可采用压迫或钳夹，毋需结扎较大的血管必须结扎重大的血管需进行吻合清理骨折端的处理去除骨折端已污染的骨质表层毋用毛刷刷洗污染骨尽量保留有软组织相连的碎骨大块游离骨可清洗后放回原处再次清洗修复开放性骨折的固定III度开放性骨折和超过6小时的II度开放性骨折，不宜应用内固定，可采用外固定支架对I度和6小时以内的II度开放性骨折经彻底清创后可根据骨折的类型和部位选择合适的内固定物血管的修复重要的动脉和静脉断裂，应迅速进行吻合修复神经的修复条件许可时应争取缝合条件不许可时，断端可用丝线标记，缝合于周围软组织肌腱的修复若为切割伤，可I期缝合若为钝器拉断，可待创口愈合后再行修补修复创口引流可采用半管引流或负压引流创口闭合对于6～8小时内的创口，清创后尽量I期缝合术后应用抗生素、破伤风抗毒素开放性关节损伤定义即皮肤和关节囊破裂，关节腔与外界相通治疗目的防止关节感染恢复关节功能开放性关节损伤第一度锐器刺破关节囊，创口小，软骨与骨未损伤处理原则勿需打开关节，以免污染扩散清创缝合，关节内用抗生素固定３周如有关节肿胀，积液按化脓性关节岩早期处理开放性关节损伤第二度软组织损伤较广泛，软骨与骨部分破坏，创口内有异物处理原则先清创周围软组织，再扩大关节囊切口行清创尽可能保持软骨面完整尽可能保留关节囊和韧带，并予以修复关节内灌洗开放性关节损伤第三度关节组织结构破坏严重，有异物，可合并关节脱位及血管、神经损伤处理原则彻底清创后敞开窗口，３～５天后延期缝合也可彻底清创后，大面积软组织缺损可用显微外科组织移植关节功能恢复无望者，可行一期关节融合骨延迟愈合定义骨折经治疗后，若已超过一般愈合所需的时间，骨折断端仍未出现骨折连接X线表现骨折端骨痂少，骨折线明显无硬化表现治疗去除妨碍愈合的因素使用促进骨折愈合的手段骨不愈合定义骨折经过治疗，超过一般愈合时间，且经再度延长治疗时间，仍达不到骨性愈合X线表现骨折线明显断端可由增生性或萎缩性改变断端有硬化，髓腔封闭假关节骨不愈合原因骨折端存在过度活动血供差滋养血管损伤过度剥离骨周围软组织游离骨、严重粉碎骨折骨折断端间存在间隙软组织嵌顿过度牵引骨折移位骨质缺失感染死骨骨溶解内固定松动全身性因素骨不愈合治疗原则延迟愈合骨不愈合手术干预增生性骨不愈合－增加稳定性萎缩性骨不愈合－增加稳定性并植骨骨畸形愈合定义骨折愈合的位置未达到功能复位的要求，存在成角、旋转或重叠畸形处理原则畸形较轻不影响功能——无需治疗畸形较重影响功能——截骨＋固定思考题一.影响骨折愈合的因素哪一项不对？

A.病人的年龄越大愈合越慢