外科课件：心肺脑复苏完整版

心肺脑复苏

CardiopulmonaryCerebralResuscitation(CPCR)当你发现有人晕倒时，该怎么办？基本概念心搏骤停（suddencardiacarrest,SCA）是指各种原因所致的心脏突然丧失射血功能，导致血液循环停止和组织缺血、缺氧的状态心肺复苏（cardio-pulmonaryresuscitation,CPR）：指针对呼吸和心搏骤停所采取的紧急医疗措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动复苏技术发展史

心脏骤停的原因1心源性：冠心病：急性心肌缺血、心肌梗死、心脏破裂、心功能不全、冠状动脉栓塞等非粥样硬化性冠状动脉病：冠状动脉口狭窄、风湿性冠状动脉炎、冠状动脉畸形等主动脉疾病：夹层动脉瘤、主动脉发育异常（Marfan综合征等）心内膜疾病：感染性心内膜炎、心瓣膜病、二尖瓣脱垂心肌疾病：肥厚梗阻性心肌病、克山病、病毒性心肌炎等心脏肿瘤：心房黏液瘤、心脏间皮瘤等其他：高血压心脏病、肺动脉栓塞、遗传性Q-T间期延长、心脏传导系统疾病等2非心源性：意外事件：严重创伤、电击伤、溺水、窒息等中毒：有机磷农药、灭鼠药、工业毒物、食物中毒等各种原因所致严重休克：感染性休克、过敏性休克等酸碱失衡与电解质紊乱：严重酸中毒、高钾血症等药物所致恶性心律失常：洋地黄、抗心律失常药物脑血管意外和重症坏死性胰腺炎

心脏骤停的原因心脏骤停的原因

3手术及其他临床诊疗操作中的心脏呼吸骤停心包和胸腔穿刺心导管检查和心血管造影嗜铬细胞瘤摘除术中和心脏手术过程中4迷走神经受刺激致反射性心脏呼吸骤停气管造口，气管插管，咽喉、气管、支气管吸引-咽心反射压迫双侧眼球、双侧颈动脉窦———窦弓反射胸、腹部手术，牵拉肺门或肠系膜其他：如胆心反射、妇科检查等5麻醉意外心搏骤停流行病学资料院外心搏骤停发生率约为每年50~55/100,000人其中25%发生无脉性室性心律失常院内心搏骤停发生率约为每年3~6/1000住院病例其中25%发生无脉性室性心律失常在美国和加拿大，每年约有350,000人发生心搏骤停，其中：IncidenceofCardiovasculardiseaseandcardiacarrest(41%ofthetotal)心搏骤停的类型心室纤颤（ventricularfibrillation，VF）

无脉性室性心动过速（pulselessventriculartachycardia,PVT）无脉性电活动（pulselesselectricactivity,PEA）心搏停止（asystole）心搏骤停后临床表现5-10秒15-30秒黑朦意识丧失，晕厥全身抽搐45秒60秒瞳孔散大

自主呼吸逐渐停止开始出现脑水肿开始出现脑细胞死亡4分钟6分钟10分钟3秒心搏骤停后CPR1min4min6min8min10min复苏成功率>90%约60%约40%20%存活（脑死亡）0CPR成功率与开始抢救时间CPR成功率在欧美，有2/3的患者进行了现场心肺复苏，而心搏骤停院前存活率为6%或更低时间即是生命，由目击者对心搏骤停患者及早实施CPR存活率可增加2-3倍，早期电除颤可使存活率进一步增加我国城市院前急救站数量少，急救呼叫反应时间一般超过10分钟，院前心搏骤停患者存活率更低2010指南更新基础由29个国家的356名复苏专家为期36个月对近年来复苏文献的综合性回顾进行的分析、探讨和辩论总结了277个复苏和心血管急救主题的411份科学证据立即识别心搏骤停并启动急救系统尽早进行心肺复苏，着重于胸外心脏按压快速除颤有效的高级生命支持综合的心脏骤停后治疗17复苏的关键：生存链CPCR

的三个阶段现场急救医院&ICU急救基本生命支持(basiclifesupport,BLS)立即识别心搏骤停启动急救反应系统早期心肺复苏迅速利用自动体外除颤仪（AED）除颤成人基本生命支持（BLS）简化流程医务人员基本生命支持识别心搏骤停(box1)意识呼吸UnresponsivenessNobreathingornonormalbreathing启动急救反应系统(box2)检查脉搏(box3)<10s不再强调通过检查脉搏来判断停搏早期心肺复苏Airway

BreathingCompressionsAirway

BreathingCompressionsCirculation：建立有效的人工循环心脏按压是通过间接或直接按压心脏，以形成暂时人工循环的方法维持心脏的充盈和搏出诱发心脏的自律性搏动预防重要器官（脑）因较长时间缺血缺氧导致的不可逆性改变分类：胸外心脏按压、开胸心脏按压胸外心脏按压（ChestCompressions）患者必须平卧，背部垫一木板或平卧于地板上急救者立于或跪于患者一侧，两臂伸直按压部位胸骨下1/2处或剑突以上4-5cm将一手掌根部置于按压点，另一手掌根部覆于前掌之上，手指上翘，以自身重力通过掌根部垂直按压频率：至少100次/分幅度：至少为胸廓前后径的1/3，成人至少5cm，婴儿约为4，儿童约为5cm每次按压后让胸廓完全回弹尽量减少按压的中断，中断不应超过10s胸外心脏按压（ChestCompressions）错误操作肘部弯曲

手掌交叉

Airway：保持呼吸道通畅呼吸道梗阻的常见原因：舌后坠分泌物呕吐物异物堵塞方法：清理呼吸道头后仰法托下颌法Breathing：有效人工呼吸每次人工呼吸的吸气时间应大于1秒钟潮气量以可见胸廓起伏，成人约为500～600ml胸外按压与人工呼吸的比例为30∶2人工气道建立后，通气频率为8～10次/分BreathingMouth-to-MouthBreathingBag-MaskVentilationVentilationWithanAdvancedAirwayDefibrillation：电除颤85%以上心搏骤停患者的ECG表现为室颤或无脉性室速心搏骤停到开始除颤的间隔时间越长，患者的存活率越低，除颤时间每延迟1min，存活率下降7%～10%室颤后4分钟内、CPR8分钟内除颤可改善预后有效的胸外按压是除颤成功的决定因素之一推广自动体外除颤器(AED)未进行CPR,延迟除颤早期CPR，延迟除颤早期CPR，早期除颤早期CPR，早期除颤，早期CPCR存活率早期及时电除颤可提高患者的存活率先电击除颤或是胸外按压？既往研究表明：在除颤前先进行1.5~3min胸外按压可以增加自主循环恢复率、生存率近年来两项随机对照试验证实，除颤前1.5~3min胸外按压并不增加自主循环恢复率、生存率一项回顾性研究表明立刻进行胸外按压和立刻进行电击除颤相比，生存率无显著差异，但可改善神经系统状态建议在准备好除颤器之前先进行胸外按压对院内有心电监护的患者，发生室颤到给予电击的时间不应超过3min1次电击还是3次电击？有研究表明1次电击方案可显著提高存活率如果1次电击不能除颤成功，再次电击优势不大，重新开始胸外按压比再次电击的价值更大建议使用1次电击电击后应立刻进行胸外按压和人工呼吸5个循环(约2min)后评估心律，是否需要再次电击电极片位置前-侧电极位置是合适的默认电极片位置根据个别患者的特征，可考虑使用任意三个替代电极片位置（前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛）除颤波形和能量级别推荐使用双相波，如果没有双相波除颤器，可以使用等剂量的单相波成人：初始能量120-200J（双相波），

200J→300J→360J（单相波）儿童：初始能量2J/kg，再次4J/kg，但不超过10J/kg室上性快速心律失常房颤电复律治疗的建议：双相波能量首剂量是120至200J单相波首剂量是200J房扑和其他室上性心律的电复律常需要较低能量（单相波或双相波首剂量采用50J至100J）首次电复律电击失败应逐渐提高剂量成人、儿童和婴儿的BLS步骤总结高级生命支持（ALS）呼吸支持恢复和维持自主循环建立有效的监测手段药物治疗环形成人高级生命支持流程高级气道建立气管内插管常会中断按压数秒应由经过训练的操作者进行紧急插管指征：操作者用简易呼吸囊面罩不能充分保证通气；缺乏气道保护反射声门上气道可在不中断胸外按压的情况下成功置入经过训练的操作者可用呼吸囊面罩建立高级气道后通气每6~8s进行一次通气，即8~10次/分动物实验证明，低通气频率(6~12次/分)可改善血流动力学参数及短期存活率通气时不应停止按压(除非按压造成通气不足)CPR期间的监测心电图：心律失常PETCO2：<10mmHg考虑应提高胸外按压质量；30~40mmHg认为是恢复自主循环的指标冠状动脉灌注压或舒张压：<15mmHg考虑提高胸外按压质量中心静脉血氧饱和度：<40%考虑应提高胸外按压质量建立给药通道开始CPR和除颤后，在不中断胸外按压的前提下可建立静脉/骨内给药通道外周静脉通路骨内通路中心静脉通路气管内给药快速给药，给药后快速推注20ml液体以便于药物从四肢进入中心循环静脉通路不易建立时可考虑如无禁忌症，受过训练的操作者应考虑建立中心静脉通路在静脉/骨内通路无法建立的情况下，可通过气管导管给予肾上腺素、血管加压药、利多卡因药物治疗肾上腺素(epinephrine)

：提高心肌灌注压，心脏复跳率、脑血流量明显增加。常用量为0.5～1.0mg，或0.01～0.02mg/kg，必要时3～5分钟重复注射。血管加压素（Vasopression）：一次用量及重复用量为40u，IV/IO。利多卡因(lidocaine)：常用量为1～1.5mg/kg

胺碘酮（Amiodarone）：难以转复的室颤/无脉室速。成人初始剂量:300mgiv，必要时可重复150mgiv不推荐常规应用的药物阿托品：目前证据表明在无脉性电活动或心搏停止期间常规使用阿托品对治疗并无好处碳酸氢钠：仅用于某些特殊情况复苏，如已有酸中毒、高钾、三环类抗抑郁药过量钙：无证据表明利于患者存活纤溶治疗：仅用于可疑肺栓塞或已知由栓塞引起心跳骤停的情况静脉补液：无证据表明利于改善预后可逆病因5H低血容量缺氧氢离子（酸中毒）低钾血症/高钾血症低温治疗5T张力性气胸心包填塞毒素肺动脉血栓形成冠状动脉血栓形成恢复自主循环(ROSC)•脉搏和血压•PETCO2

突然持续增加（通常≥40mmHg）•有创动脉波动二氧化碳波形图用于确认气管插管位置用于监测复苏操作的有效性复苏后治疗(PCAC)加强呼吸管理维持血流动力学稳定多器官功能障碍或衰竭的防治脑复苏心搏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注转移/运输到拥有综合心跳骤停后治疗系统的合适医院或重症监护病房识别并治疗急性冠脉综合征和其他可逆病因控制体温，促进神经功能恢复预测、治疗和防治多器官功能障碍脑复苏脑组织的代谢率高，氧耗量大，但能量储备有限不可逆性脑缺氧性损伤发生于脑血流恢复之后，心脏骤停后往往发生癫痫、昏迷等症状防止或缓解脑水肿，减轻或避免脑组织再灌注损伤，保护脑细胞的功能，进而向正常