外科课件：胆道疾病完整版

胆道疾病BiliaryTractDisease大纲要求掌握胆石症的各种临床表现，诊断及治疗原则掌握急性化脓梗阻性胆管炎的临床表现、诊断和治疗原则第一节解剖和生理

AnatomyandPhysiology

胆道系统构成肝内胆管肝外胆管左右肝管和肝总管胆总管胆囊和胆囊管肝内胆管启程：毛细胆管小叶间胆管肝段胆管肝叶胆管肝内部分的左右肝管Glisson鞘胆管分级Ⅰ级胆管：左右肝管Ⅱ级胆管：肝叶胆管：左内、左外、右前、右后叶胆管Ⅲ级胆管：肝段胆管（8段）肝外胆道左右肝管和肝总管左肝管细长(2.5-4cm)，90右肝管粗短(1-3cm)，150肝总管(3cm)，0.4-0.6cm胆总管胆囊和胆囊管

胆总管胆总管(CommonBileDuct，CBD)：肝总管与胆囊管汇合成胆总管。长7～9cm，直径0.6～0.8cm。直径大于1cm为异常分四段：十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠壁内段80%-90%的胆总管和主胰管在十二指肠壁内汇合，形成共同通道，末端膨大形成胆胰壶腹(Vater壶腹),周围有oddi括约肌，作用控制、调节胆总管和胰管的排放，并防止反流胆囊和胆囊管胆囊：形状，大小，Hartmann袋胆囊管：直径0.2-0.4cm，长2-3cm，Heister瓣及作用，胆囊管和肝总管汇合的变异胆囊三角胆囊三角（Calottriangle）：由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉，肝右动脉，副肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。胆道系统的生理功能胆汁的生成、分泌分泌：800～1200ml（肝细胞3/4,胆管细胞1/4）成分：水，胆汁酸(盐)，胆固醇，胆色素，磷脂酰胆碱生理功能1.乳化脂肪2.抑制肠内细菌生长和分泌毒素3.刺激肠蠕动4.中和胃酸胆汁分泌的调节神经调节迷走神经兴奋：增加交感神经兴奋：减少体液调节

促胰液素、胃泌素、胰高糖素，肠血管活性肽：促进分泌生长抑素、胰多肽：抑制分泌其他：食物、药物胆汁的代谢胆固醇的溶解胆盐-磷脂微胶粒胆固醇磷脂泡肠肝循环（EnterohepaticCirculation）胆盐肠肝循环：进食时，胆盐随胆汁排至肠道，其中95%胆盐能被肠道（主要是回肠）吸收如肝胆色素的肠肝循环：胆红素在肝内与葡萄糖醛酸结合，结合胆红素为可溶性，随胆汁排入肠道后不被重吸收，仅约10%～20%的胆素原可被肠道粘膜细胞重吸收，经门静脉入肝胆囊的生理功能浓缩储存胆汁：排出胆汁：分泌功能：20ml粘蛋白

白胆汁：胆囊管梗阻，胆汁中胆红素被吸收，胆囊粘膜分泌黏液增加，胆囊内积存的液体呈无色透明，临床上称为“白胆汁”第二节胆道疾病检查方法

Examinationmethodsforbiliarysystemdisease

超声首选方法，无创伤诊断胆道结石的准确率

肝内90%，上段80%，下段70%>2mm,95%特征性显像图根据胆总管直径鉴别黄疸协助诊断其它胆道疾病放射学检查腹部平片口服胆囊造影静脉胆道造影胆道特殊检查–X线检查腹部平片胆道特殊检查–X线检查口服胆囊造影静脉胆道造影CT仅次于B超的次选方法显示胆总管下端病变优越性对肝胆胰占位病变判断准确胆囊结石胆囊癌胆囊息肉胆管癌MRI经皮肝穿刺胆道造影

PercutanecousTranshepaticCholangiography，PTC经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)较复杂的内镜技术直观十二指肠乳头清晰的“胆道树”图像，发现病变。进一步拓展应用，ENBD、ERPD、ERBD、EST副作用术中术后胆管造影术中术后胆道镜胆道特殊检查—核素扫描99m锝-二乙基亚氨二醋酸iV肝细胞清除分泌随胆汁排泄动态观察在胆道流经的图像胆石病Cholelithiasis我国胆石病发病情况五十年代以前胆色素胆管结石为主(>50%)第一次全国调查(1983~1985)

胆囊结石:胆管结石1.5:1胆固醇结石：胆色素结石1.4:1第二次全国调查1992.1~1992.12

胆囊结石：胆管结石7.36：1

胆固醇结石：胆色素结石3.4:1

胆石症(Cholelithiasis)胆囊结石(Gallstone)胆管结石总胆管结石CommonBileDuctStone肝内胆管结石IntrahepaticDuctStone胆囊结石临床表现：静止性胆囊结石(SilentStone20-40%)有症状胆囊结石：

1.胆绞痛

2.上腹隐痛3.Mirizzi综合症

4.胆囊积液

5.其它：继发性胆管结石；胆源性胰腺炎；内瘘；胆囊癌Mirrizi综合征（Mirizzi，1948）

胆囊颈或胆囊管结石嵌顿及反复炎症引起肝总管狭窄、梗阻。体征右上腹压痛腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张Murphy征阳性肋缘下扪及肿大的胆囊辅助诊断血常规：WBC、中性粒细胞增高尿常规：肝功能：胆管结石阻塞时，ALT、AST、GGT、AKP、TBIL增高B超：最主要检查手段CTMRI(MRCP)治疗胆囊切除术(OC,LC，小切口)适应症有症状者下例无症状者（有争议）1.多发胆囊结石及结石直径≧2～3.0cm2.胆囊壁钙化或瓷性胆囊3.伴胆囊息肉>1.0cm4.胆囊壁增厚>3mm即有慢性胆囊炎5.儿童胆囊结石：无症状不手术手术中胆总管切开指征术前：病史、临床表现或者影像检查证实或高度怀疑胆总管梗阻，包括梗阻性黄疸，胆总管结石，反复发作的胆绞痛、胆管炎、胰腺炎术中：证实胆管有病变，如术中扪及或胆道造影证实胆总管内有结石、肿瘤、蛔虫；胆总管直径大于1.0cm，管壁增厚；发现胰腺炎或者胰头肿物；胆管穿刺出脓性、血性、泥沙样胆汁胆囊结石细小，有可能进入胆总管肝外胆管结石、胆管炎病理机制结石阻塞胆管胆管内高压+细菌感染急性胆管炎严重时急性阻塞性化脓性胆管炎AOSC

肝细胞损害

胆源性胰腺炎临床表现急性胆管炎Charcot三联症腹痛寒颤发热黄疸急性阻塞性化脓性胆管炎Reynold五联症Charcot+休克+中枢神经系统抑制预后AOSC死亡率(4.5~43.5%)辅助诊断血常规：WBC、中性粒细胞增高尿常规：尿胆红素阳性、尿胆原增加肝功能：ALT、AST、GGT、AKP、TBIL,D-BIL比例增高B超：胆管扩张，可见结石MRCP经皮经肝胆管造影(PTC)内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)治疗非手术治疗：争取在胆道感染控制后行择期手术1.抗感染2.纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱3.加强营养支持4.护肝及纠正凝血功能异常5.解痉6.利胆治疗手术治疗原则尽可能取尽结石解除胆道狭窄和梗阻去除结石部位和感染病灶建立通畅引流，预防复发常用手术方式胆总管切开取石加T管引流术T管1.胆汁量和性状2.试夹管：术后10天尝试夹管第1天：餐前、餐后隔1/2h

第2天：餐前、餐后隔1h

第3天：餐前、餐后隔2h3.T管造影：连续夹管2天，无不适症状，T管造影后第2天拔出，以凡士林纱球堵塞，2天后换药（为保险起见，一般在一个月左右拔管；年老、营养不良、放化疗等适当延长）4.胆道镜取石，6周，完后24-48h拔管5.防止胆道狭窄：3-6月。常用手术方式—胆肠吻合术适应症1.胆管狭窄充分切开整形、肝内胆管扩张并肝内胆管结石不能取尽2.Oddi括约肌功能丧失，肝内胆管结石伴扩张，无狭窄3.囊性扩张并结石的胆总管或肝总管切除后4.为建立皮下空肠盲攀，术后反复治疗胆管结石及其他胆道疾病者5.胆总管十二指肠吻合后，因肠液或事物反流反复发作胆管炎者Roux-en-Y常用手术方式—肝部分切除术适应症1.肝区域性的结石合并纤维化、萎缩、脓肿、胆漏2.难以取尽的肝叶、肝段结石并胆管扩张3.不易手术的高位胆管狭窄伴有近端胆管结石4.局限一侧的肝内胆管囊性扩张5.局限性的结石合并胆管出血6.结石合并癌变的胆管常用手术方式术中辅助措施：胆道造影、超声确定结石部位、数量术中胆道镜取石、碎石残留结石处理（20—40%）术后胆道镜震波碎石溶石药物胆道感染胆囊炎急性胆囊炎急性结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎5-10%病因不清：创伤、感染、免疫性疾病、肿瘤易坏疽穿孔一经诊断、尽快手术慢性胆囊炎

治疗非手术治疗：亦为手术做准备1.禁食2.输液、营养支持、补充维生素、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱3.抗感染4.解痉止痛、消炎利胆

治疗—手术急诊手术适应症发病48-72小时内非手术治疗无效或恶化者胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发化脓性胆管炎、急性胰腺炎手术方式胆囊切除术：LC,OC胆囊部分切除术胆囊造口术经皮经肝胆囊穿刺引流(PTGD)急性梗阻性化脓性胆管炎

acuteobstructivesuppurativecholangitis，AOSC

急性重症胆管炎

Acutecholangiocarcinomaofseveretype,ACST

病因：结石、肿瘤致病菌混合感染病理：（梗阻/化脓）梗阻---胆管压力升高---同时细菌侵入繁殖---胆管壁炎症溃疡、胆管内脓性胆汁、细菌逆行入肝---肝脓肿---肝内到全身体循环---内毒素脓毒症---全身炎症反应综合症（SIR）---多器官功能衰竭诊断Reynolds五联征实验室检查：(感染性休克)WBC>2.0*10e2N升高中毒颗粒，血小板降低

凝血功能异常

肝肾功能异常直胆比例升高

电解质紊乱、酸碱失衡

影像学检查胆管梗阻、扩张症状不典型者：

T>37℃，HR>120bpm，WBC>2.0*10e2治疗治疗原则：紧急解除胆道梗阻、减压引流非手术治疗(6h)1.维持有效的输液通道，尽快恢复血容量，抗休克

2.联合使用足量有效广谱抗生素3.纠正水电解质紊乱4.对症治疗如降温、使用维生素、支持治疗5.使用血管活性药物、肾上腺皮质激素保护细胞膜、对抗细菌毒素紧急胆管减压:1.胆总管切开减压、T管引流；2.PTCD；3.ENBD后续治疗胆道疾病的常见并发症胆囊穿孔胆道出血胆管炎性狭窄胆源性肝脓肿胆源性胰腺炎胆道肿瘤胆囊息肉gallbladderpolyps非肿瘤性息肉：炎性、胆固醇性、腺肌增生肿瘤性息肉：腺瘤手术参考依据：>1cm、>50y,腺瘤，单发宽蒂,>逐渐增大，合并胆囊结石胆道恶性肿瘤

胆囊癌

胆管癌

胆囊癌发病率恶性肿瘤0.3~6%消化道肿瘤第六位次于胃、结肠、直肠、食管、胰腺肝外胆管癌2/3男女发病比率约为1:2病因胆石因素炎症因素良性肿瘤恶变