201211142012年三级综合医院等级复审标准解读8624

三级综合医院等级复评审标准解读及实施策略报告提纲一、三级综合医院评审标准解读二、三级综合医院评审方法解析三、三级综合医院评审中主要问题四、迎接评审的应对策略一、三级综合医院评审标准解读1、评审标准实施细则根本构造共设置7章73节378条标准与监测指标第一章至第六章各章节的条款分布第七章共6节36条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价2、评审分类指标构成第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部治理机制科学标准三、担当公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急治理五、临床医学教育六、科研及其成果推广其次章医院效劳一、预约诊疗效劳二、门诊流程治理三、急诊绿色通道治理四、住院、转诊、转科效劳流程治理五、根本医疗保障效劳治理六、患者的合法权益七、投诉治理八、就诊环境治理第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊状况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术后发生错误四、执行手卫生标准，落实医院感染把握的根本要求五、特殊药物的治理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与削减患者跌倒、坠床等意外大事发生八、防范与削减患者压疮发生九、妥当处理医疗安全〔不良〕大事十、患者参与医疗安全

一、质量与安全治理组织二、医疗质量治理与持续改进三、医疗技术治理四、临床路径与单病种质量治理与持续改进五、住院诊疗治理与持续改进六、手术治疗治理与持续改进七、麻醉治理与持续改进八、急诊治理与持续改进九、重症医学科治理与持续改进十、感染性疾病治理与持续改进十一、中医治理与持续改进十二、康复治疗治理与持续改进十三、苦痛治疗治理与持续改进、十四、精神科疾病的治理与持续改进〔可选〕十五、药事和药物使用治理与持续改进十六、临床检验治理与持续改进十七、病理治理与持续改进十八、医学影像治理与持续改进十九、输血治理与持续改进二十、医院感染治理与持续改进二十一、介入诊疗治理与持续改进二十二、血液净化治理与持续改进二十三、临床养分治理与持续改进二十四、医用氧舱治理与持续改进〔可选〕二十五、放射治疗治理与持续改进〔可选〕二十六、其他特殊诊疗治理与持续改进二十七、病历〔案〕治理与持续改进第四章医疗质量安全治理与持续改进第五章护理治理与质量持续改进一、确立护理治理组织体系二、护理人力资源治理三、临床护理质量治理与改进四、护理安全治理五、特殊护理单元质量治理与监测第六章医院治理一、依法执业二、明确治理职责与决策执行机制，实行治理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的进展目标和中长期进展规划四、人力资源治理五、信息与图书治理六、财务与价格治理七、医德医风治理八、后勤保障治理九、医学装备治理十、院务公开治理十一、医院社会评价第七章日常统计学评价

第一节医院运行根本监测指标其次节住院患者医疗质量与安全监测指标第三节单病种质量指标第四节重症医学〔ICU〕质量监测指标第五节合理用药监测指标第六节医院感染把握质量监测指标3、评审重点〔1〕急危重症患者就诊治理：预检、分诊治理；救治预案反响力气；重点病种流程标准；紧急抢救及急会诊〔2〕费用把握治理：医保患者费用治理；药品占总收入比例〔3〕患方知情权和选择权：

医患沟通制度；维护患者权益；各项告知；满足度调查〔4〕投诉治理：纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理；第三方调解〔5〕严格执行查对制度：患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前患者、部位及术式核对〔6〕关键交接流程治理：产房、新生儿室、手术室、ICU等病人交接手续〔7〕腕带识别治理：制度及使用状况〔8〕急危重患者抢救：执行医嘱；病史记录〔9〕手术安全核查：术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士三方核查记录〔10〕手术部位识别治理：制度；标识〔11〕手卫生治理：监管；流程；记录〔12〕毒、麻、精、放等特殊药品治理：制度；标识；标准〔13〕“危急值”报告治理：制度；流程；记录；评估〔14〕预防削减患者跌倒：制度；预案；处置；流程；警示标志；自查记录〔15〕防范与削减患者压疮发生：制度；预案；处理流程；自查记录〔16〕主动报告医疗安全不良大事：

制度；流程；途径；记录；评估〔17〕帮助患方正确理解、选择治疗方案：疾病防治、输血等学问宣教〔18〕建立医疗质量治理组织：质量、伦理、药事、院感、病案、输血和护理质量治理委员会；条例；会议记录；会议频率〔至少2次/年〕〔19〕建立医疗质量治理体系：目标；方案；工作争论；工作措施；与科主任签订责任书〔20〕临床医技科室质量治理：科室质量治理小组；科室质量治理工作目标和计划；科室自评定向医院报告〔21〕医疗质量治理制度：制度更新完善；六本台账〔交接班、疑难、危重、死亡、业务学习、过失登记本〕

〔22〕医疗质量治理与持续改进：建立监控指标；过程治理；定期评价；改进措施；科室沟通；医技科室征求临床科室意见；重点部门与岗位工作人员职责〔23〕医疗风险治理：制度；流程；培训；检查〔24〕手术分级治理：分级授权制度；考评与授权；院内公示状况〔25〕院感重点部门治理：

手术室、ICU、产房、供给室、内镜室、血透室、导管室等重点部门分区布局合理；治理措施

〔26〕医院感染监测：制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管感染等把握措施；院感报告预案；院感监测设施；院感现患率不超过10%；对突出问题的把握措施〔27〕消毒隔离治理：符合标准要求〔28〕门诊质量治理：

制度、岗位职责齐全；首诊负责制；医疗文书治理〔29〕急诊人员资质与配置：急诊医务人员培训、考核记录；科主任副高以上职称；护士长主管护士以上职称；急诊医生护士符合资质要求；抢救室医护人员娴熟把握抢救设备〔30〕急诊科室质量治理：

制度；岗位职责；标准流程；质量讲评〔31〕急救设施和药品治理：急救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度与程序；急诊通讯联络〔32〕落实三级查房、标准诊疗行为：

制度齐全；住院指征明确；合理使用药品、血制品、养分品等；病史书写标准；医患沟通〔33〕手术质量治理：制度；岗位职责；诊疗标准；操作常规；重大手术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施；主动报告手术医疗安全大事

〔34〕择期手术治理：

制度、流程；风险评估；手术方案；术前检查、争论、小结、告知及记录；〔35〕“非预备”再次手术治理：

监管、分析、反响、制度〔36〕麻醉病情评估：麻醉前评估制度、流程、记录；术前、术后麻醉访视记录〔37〕重症医学科人员资质治理：

医护人员配置；技术力气；仪器设备使用娴熟〔38〕重症医学科收住病种和治理：

收治范围、标准、转出程序；“危重程度评分”

〔39〕处方治理和用药安全：

处方工程齐全、标准、签名、审核、询问、点评〔40〕输血治理：制度、流程、监控、贮存、输血材料治理〔41〕病案输血质量治理：治理制度；入院录、首次病程录、病程录准时、完整、准确，医师签名准时间，符合病历书写标准〔42〕护理人员配置：护士占卫技人员比例；一线护士占护士比例；护士与实际开放床位比例；病房护士与实际开放比例；ICU护士与实际开放床位比例；手术室护士与手术台比例等〔43〕护理重点部门、重点环节治理：重点部门治理制度、治理流程；病人转移护理交接记录；标本采集与运输标准；“危急值”报告和处理流程〔44〕危重患者护理常规：制订常规；护理记录；护士准时推断患者病情变化并报告〔45〕护理操作及常见病发症预防和处理：

娴熟把握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等；病发症的预防与处理措施〔46〕依法开展诊疗活动：无违法、违规、违纪大事；不擅自开展三类医疗技术；有全院性法律法规和执行记录〔47〕院长治理责任制：院长主要精力用于医院治理；领导班子每年两次专题争论医疗质量与行政查房制度；总值班制度；医院治理人员职业化〔48〕院科两级负责制：每年院科签订目标责任治理文件，突出质量和安全；院长定期召开科主任例会或职能部门联系会议，协调工作；实行治理问责制；临床医技科室每月上报质量自查表〔49〕人力资源配备：卫生技术人员配置及构造；院外聘用人员按规定注册〔50〕卫技人员资质治理：建立执业医师专业技术档案，并有考评；建立护士专业技术档案；治理部门存有医师和医技人员执业证、注册证等；临床医师构造合理，本科以上100%；护士大专以上70%〔51〕应急治理：建立应急指挥系统；有工作预备和规划；报告制度〔52〕突发大事应急预案：

制定预案，准时处理各种大事〔53〕经济活动决策机制和程序：制定集体决策制度；重大经济大事过程监控；重大经济大事分级负责、跟踪记录和效益分析〔54〕后勤保障治理：

水、电、气和物资供给满足医院运行需要；相关设施设备台帐清晰；有节能降耗方案和指标；关键部位和机房有警示标志；各类作业符合消防安全标准；物资选购招投标进展；仓库治理和物资领用治理〔55〕医疗废弃物治理：有制度、标准、监管并有记录〔56〕设备保养、修理：

有制度，并能更新；抢救用设备完好率100%；有应急替代制度

二、三级综合医院评审方法解析1、院长总体汇报评审专家、医院中层以上干部全部到场汇报内容：医院建设状况、迎评预备状况评审分组状况，组长介绍院方对接待人员分别引领2、各类资料检查医院法人登记、执业许可、诊疗科目注册全院职工花名册、人员分类、技术职称科室设置、中层以上干部聘任文件党政班子会议记录医院建设五年规划、三年工作预备、总结大型仪器设备清单、配置分布三年财务报表、职工工资奖金安排各种规章制度、工作流程、各类人员岗位职责3、现场实地查看科室设置、业务开展、技术准入、工作流程床位设置、人员配备、人员资质、医护排班设备完好、使用记录、安全防护、维护保养制度落实、流程连接、人员在岗、原始记录4、人员座谈、访谈对医院建设规划、预备知晓度对医院宗旨、愿景与目标及功能与任务知晓度全体员工参与医院治理、职代会提案落实状况职工对“三重一大”信息知晓状况5、理论技术考试理论考：临床医疗、护理技能考：各类操作要求与把握设备考：除颤仪、呼吸机、洗胃机等急救考：心肺复苏、插管、静脉开放治理考：核心制度、岗位职责、法律法规6、医疗文书检查病案质量：住院运行、终末，门急诊各类告知：知情同意、授权托付“六本台账”：交班本、疑难病例争论本、危重病例争论记录本、死亡病例争论本、业务学习记录本、过失登记本各类检查检验报告标准、人员资质、签名7、追踪方法检查跨越多个效劳工程患者当日手术、有创操作或特殊检查者当日或其次天马上出院患者急诊救治患者患者追踪法工作环节追踪法跨越多部门的医疗行为各类信息传递、交接、记录应急预案流程启动8、日常统计学评价包括：资源配置、工作负荷、治疗质量、

工作效益、患者负担、资产运营、科研成果医院运行根本监测指标〔七方面〕

住院患者医疗质量与安全监测指标住院重点疾病18类总例数、死亡例数、再入院数、平均住院日及平均住院费用住院重点手术18类总例数、死亡例数、再次手术数、平均住院日与平均住院费用麻醉指标〔6项〕手术并发症与患者安全指标〔8项〕单病种质量指标〔8个〕重症医学〔ICU〕质量监测指标〔8项〕合理用药监测指标〔5项〕医院感染把握质量监测指标〔4项〕三、三级综合医院评审中主要问题1、规章制度不健全各条线规章制度缺失规章制度未有修订、更新科室、部门未有相应规章制度规章制度没有相关工作流程2、职工应知应会缺陷对医院建设进展目标、工作不明白对法律法规不能把握对岗位职责不能熟记对重要规章制度不能通晓3、医护人员“三基”学问把握不够理论考不过关、技能考过失多、操作考不标准被抽考医护人员心情过于紧急、失常多情景考无法正确应对对本专业学问生疏，超出专业茫然4、各项工作开展原始记录不全无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅记录不全，缺时间、缺人员、缺数字、缺事项、缺内容记录不符合要求，该记的未记，不是重点却很具体记录过失，与实际状况不符合5、规章制度、工作流程贯彻落实不够规章制度未执行，甚至不知晓规章制度执行不力，未严格执行规章制度执行偏差，理解问题规章制度执行违规，明知故犯6、资料整理、归类、供给、共享不周资料未按评审要求收集整理资料未集中和分门别类临时查找，供给有遗漏各部门资料穿插重叠，但未充分使用7、病历书写，内涵质量问题较多病历首页填写缺项，或与内在不同

三级查房雷同，主任查房无分析，无主导意见

上级医师对下级医师病历书写无修改、无订正

病程记录、重大诊疗事项无记录、病情无分析

无医师签名、或代签名、冒签名8、根底护理不到位，护士对危重病人病情不把握责任护理形式化、内涵不到位分级护理没有按要求、标准落实护理对临床医疗协作严密性不够二年以下新进护士操作技能不娴熟〔50项操作技术〕9、药物合理使用存在缺陷门诊处方诊断与用药不符术前、术中和术后预防性使用抗菌素不标准病原体送检率不高，不按药效选择用抗菌素无依据任凭更换抗菌药物药品分级治理、分级使用未充分显现10、实现改革亮点不够