冠心病中西医结合治疗规范

胸痹心痛中医概念：胸痹心痛是由于正气亏虚，饮食、情志、寒邪等所引发的以痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉，以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为重要临体现的一种病证。西医概念：冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功效性变化（痉挛）造成心肌缺血缺氧或坏死而引发的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease）。近年临床医学家趋于将本病分为急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）和慢性冠脉病（chroniccoronaryarterydisease，CAD或称慢性缺血综合征chronicischemicsyndrome，CIS）两大类。前者涉及不稳定型心绞痛（unSTableangina，UA）、非ST段抬高性心肌梗死（non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction，NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI），也有将冠心病猝死也涉及在内；后者涉及稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛（如X综合征）、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）。中医病因病机I．年老体虚本病多发于中老年人，年过半百，肾气渐衰。2．饮食不当恣食肥甘厚味或经常饱餐过分，日久损伤脾胃，运化失司，酿湿生痰，上犯心胸，清阳不展，气机不畅，心脉痹阻，遂成本病。3．情志失调忧思伤脾，脾虚气结，运化失司，\o"书籍有关：津液"津液不行输布，聚而为痰，痰阻气机，气血运行不畅，心脉痹阻，发为胸痹心痛。4．寒邪内侵素体阳虚，胸阳不振，阴寒之邪乘虚而人，寒凝气滞，胸阳不展，血行不畅，而发本病。西医病因本病病因尚未完全拟定，对常见的冠状动脉粥样硬化所进行的广泛而进一步的研究表明，本病是多病因的疾病，即多个因素作用于不同环节所致，这些因素称为危险因素（riskfactor）。重要的危险因素为：（一）年纪、性别本病临床上多见于40岁以上的中、老年人，49岁后来进展较快，但在某些青壮年人甚至小朋友的尸检中，也曾发现他们的动脉有早期的粥样硬化病变，提示这时病变已开始。（二）血脂异常脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。（三）高血压血压增高与本病关系亲密。60％～70％的冠状动脉粥样硬化患者有高血压，高血压患者患本病较血压正常者高3～4倍。（四）吸烟吸烟者与不吸烟者比较，本病的发病率和病死率增高2～6倍，且与每日吸烟的支数呈正比。被动吸烟也是危险因素。（五）糖尿病和糖耐量异常糖尿病患者中不仅本病发病率较非糖尿病者高出数倍，且病变进展快速。本病患者糖耐量减低者也十分常见。中医临床体现本病以胸闷、心痛、短气为重要证候特性。初次将胸闷、心痛、短气三症同时提出，表明张仲景对本病认识的深化。体现为胸骨后或左胸发作性闷痛，不适，甚至剧痛向左肩背沿手少阴心经循行部位放射，持续时间短暂，常由情志刺激、饮食过饱、感受严寒、劳倦过分而诱发，亦可在安静时或夜间无明显诱因而发病。多伴有短气\o"书籍有关：乏力"乏力，自汗\o"书籍有关：心悸"心悸，甚至喘促，脉结代。胸痹心痛以胸骨后或心前区发作性闷痛为主，亦可体现为灼痛、绞痛、刺痛或隐痛、含糊不清的不适感等，持续时间多为数秒钟至15分钟之内。若疼痛激烈，持续时间长达30分钟以上，休息或服药后仍不能缓和，伴有面色苍白，汗出，肢冷，脉结代，甚至旦发夕死，夕发旦死，为真心痛的证候特性。本病舌象、脉象体现多个多样，但因临床以气虚、阳虚、血瘀、痰浊的病机为多，故以对应的舌象、脉象多见。西医临床体现重要是有关器官受累后出现的病象。（一）普通体现可能出现脑力与体力衰退。（二）主动脉粥样硬化大多数无特异性症状。主动脉广泛粥样硬化病变，可出现主动脉弹性减少的有关体现：如收缩期血压升高、脉压增宽、桡动脉触诊可类似促脉等。（三）冠状动脉粥样硬化（四）颅脑动脉粥样硬化颅脑动脉粥样硬化最常侵犯颈内动脉、基底动脉和脊动脉，颈内动脉入脑处为特别好发区，病变多集中在血管分叉处。粥样斑块造成血管狭窄、脑供血局限性或局部血栓形成或斑块破裂，碎片脱落造成脑栓塞等脑血管意外（缺血性脑卒中）；长久慢性脑缺血造成脑萎缩时，可发展为血管性痴呆。（五）肾动脉粥样硬化可引发顽固性高血压，年纪在55岁以上而忽然发生高血压者，应考虑本病的可能。（六）肠系膜动脉粥样硬化可能引发消化不良、肠道张力减低、便秘和腹痛等症状。血栓形成时，有激烈腹痛、腹胀和发热。（七）四肢动脉粥样硬化下列肢动脉较多见，由于血供障碍而引发下肢发凉、麻木和典型的间歇性跛行，即行走时发生腓肠肌麻木、疼痛以至痉挛，休息后消失，再走时又出现。中医诊疗1．左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛，疼痛性质为灼痛、绞痛、刺痛或隐痛、含糊不清的不适感等，疼痛常可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等。2．忽然发病，时作时止，重复发作。持续时间短暂，普通几秒至数十分钟，经休息或服药后可快速缓和。3．多见于中年以上，常因情志波动，气候变化，多饮暴食，劳累过分等而诱发。亦有无明显诱因或安静时发病者。4．心电图应列为必备的常规检查，必要时可作动态心电图、标测心电图有助于诊疗。若疼痛激烈，持续时间长，达30分钟以上，含化硝酸甘油片后难以缓和，可见汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，手足青冷至肘膝关节处，甚至旦发夕死、夕发旦死，相称于急性心肌梗死，常合并心律失常、心功效不全及休克，多为真心痛体现，应配合心电图动态观察及血清酶学、白细胞总数、血沉等检查，以进一步明确诊疗。中医鉴别诊疗1．\o"书籍有关：胃痛"胃痛疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有压痛，以胀痛、灼痛为主，持续时间较长，常因饮食不当而诱发，并多伴有泛酸、嗳气、恶心、\o"书籍有关：呕吐"呕吐、纳呆、\o"书籍有关：泄泻"泄泻等消化系统症状。2．\o"书籍有关：胸痛"胸痛疼痛部位在胸，疼痛随呼吸、运动、转侧而加剧，常合并\o"书籍有关：咳嗽"咳嗽、咯痰、喘息等呼吸系症状。胸部X线检查等可助鉴别。3．\o"书籍有关：胁痛"胁痛疼痛部位以右胁部为主，可有肋缘下压痛，可合并厌油、\o"书籍有关：黄疸"黄疸、\o"书籍有关：发热"发热等，常因情志不舒而诱发。西医诊疗及鉴别诊疗本病发展到相称程度，特别是有器官明显病变时，诊疗并不困难，但早期诊疗很不容易。年长患者如检查发现血脂异常，X线、超声及动脉造影发现血管狭窄性或扩张性病变，应首先考虑诊疗本病。主动脉粥样硬化引发的主动脉变化和主动脉瘤，需与梅毒性主动脉炎和主动脉瘤以及纵隔肿瘤相鉴别；冠状动脉粥样硬化引发的心绞痛和心肌梗死，需与冠状动脉其它病变所引发者相鉴别；心肌纤维化需与其它心脏病特别是原发性扩张型心肌病相鉴别；脑动脉粥样硬化所引发的脑血管意外，需与其它因素引发的脑血管意外相鉴别；肾动脉粥样硬化所引发的高血压，需与其它因素的高血压相鉴别；肾动脉血栓形成需与肾结石相鉴别；四肢动脉粥样硬化所产生的症状需与其它病因的动脉病变所引发者鉴别。中医辨证论治辨证要点1．辨疼痛部位局限于胸膺部位，多为气滞或血瘀；放射至肩背、咽喉、脘腹、甚至臂属、手指者，为痹阻较著；\o"书籍有关：胸痛"胸痛彻背、背痛彻心者，多为寒凝心脉或阳气暴脱。2．辨疼痛性质是分辨胸痹心痛的寒热虚实，在气在血的重要参考，临证时再结合其它症状、脉象而作出精确判断。3．辨疼痛程度疼痛持续时间短暂，瞬间即逝者多轻，持续不止者多重，若持续数小时甚至数日不休者常为重病或危候。中医治疗原则针对本病本虚标实，虚实夹杂，发作期以标实为主，缓和期以本虚为主的病机特点，其治疗应补其局限性，泻其有余。本虚宜补，权衡心之气血阴阳之局限性，有无兼见肝、脾、肾脏之亏虚，调阴阳补气血，调节脏腑之偏衰，尤应重视补心气、并中西医结合救治。分证论治寒疑心脉症状：卒然心痛如绞，或心痛彻背，背痛彻心，或感寒痛甚，\o"书籍有关：心悸"心悸气短，形寒肢冷，冷汗自出，苔薄白，脉沉紧或促。治法：温经散寒，活血通痹。方药：\o"中药材：当归"当归四逆汤。气滞心胸症状：心胸满闷不适，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。治法：疏调气机，和血舒脉。方药：\o"中药材：柴胡"柴胡疏肝散。痰浊闭阻症状：胸闷重而心痛轻，形体肥胖，痰多气短，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠\o"书籍有关：乏力"乏力，纳呆便溏，口粘，恶心，咯吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑。治法：通阳泄浊，豁痰开结。方药：\o"中药材：瓜蒌"瓜蒌\o"中药材：薤白"薤白半夏汤加味。中医防止与调摄调情志，慎起居，适寒温，饮食调治是防止与调摄的重点。情志异常可造成俨腑失调，气血紊乱，特别与心病关系较为亲密。发作期患者应立刻卧床休息，缓和期要注意适宜休息，坚持力所能及的活动，做到动中有静，确保充足的睡眠。发病时医护人员还应加强巡视，观察舌脉、体温、呼吸、血压及精神情志变化，做好多个急救设备及药品准备，必要时予以吸氧、心电监护及保持静脉通道。西医治疗首先应主动防止动脉粥样硬化的发生。如已发生，应主动治疗，避免病变发展并争取逆转。已发生并发症者，及时治疗，避免其恶化，延长患者寿命。（一）普通防治方法1．发挥患者的主观能动性配合治疗已有客观根据证明：通过合理防治能够延缓和制止病变进展，甚至可使之逆转消退，患者可维持一定的生活和工作能力。2．合理的膳食（1）控制膳食总热量，以维持正常体重为度，40岁以上者尤应防止发胖。（2）超出正常原则体重者，应减少每日进食的总热量，食用低脂（脂肪摄入量不超出总热量的30％，其中动物性脂肪不超出10％）、低胆固醇（每日不超出200mg）膳食，并限制酒和蔗糖及含糖食物的摄入。（3）年过40岁者即使血脂无异常，也应避免经常食用过多的动物性脂肪和含胆固醇较高的食物，如：肥肉、肝、脑、肾、肺等内脏，猪油、蛋黄、蟹黄、鱼子、奶油及其制品、椰子油、可可油等。（4）已确诊有冠状动脉粥样硬化者，严禁暴饮暴食，以免诱发心绞痛或心肌梗死。合并有高血压或心力衰竭者，应同时限制食盐。3．适宜的体力劳动和体育活动参加一定的体力劳动和体育活动，对防止肥胖，锻炼循环系统的功效和调节血脂代谢都有裨益，是防止本病的一项主动方法。4．合理安排工作和生活生活要有规律、保持乐观、愉快的情绪，避免过分劳累和情绪激动，注意劳逸结合，确保充足睡眠。5．倡导不吸烟，不饮烈性酒即使少量低浓度酒能提高血HDL，但长久饮用会引发其它问题，因此不适宜倡导。6．主动控制与本病有关的某些危险因素涉及高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖症等。不少学者认为，本病的防止方法应从小朋友期开始，即小朋友也不适宜进食高胆固醇、高动物性脂肪的饮食，亦宜避免摄食过量，避免发胖。（二）药品治疗1．调节血脂药品血脂异常的患者，经上述饮食调节和注意进行体力活动3个月后，未达成目的水平者，应选用以他汀类减少TC和LDL-C为主的调脂药，其它如贝特类、烟酸类、胆酸隔置剂、不饱和脂肪酸等。2．抗血小板药品抗血小板黏附和聚集的药品，可避免血栓形成，可能有助于避免血管阻塞性病变病情发展，用于防止冠状动脉和脑动脉血栓栓塞。最惯用者为阿司匹林，其它尚有氯吡格雷、阿昔单抗、埃替巴肽、替若非班等药。3．溶血栓和抗凝药品对动脉内形成血栓造成管腔狭窄或阻塞者，可用溶解血栓制剂，继而用抗凝药。4．针对缺血症状的对应治疗，如心绞痛时应用血管扩张剂及β受体阻滞剂等。（三）介入