肺动脉高压PH患者非心脏手术围术期评估管理

factorseffectsrisksEQ\*jc3\*hps27\o\al(\s\up5(),)EQ\*jc3\*hps27\o\al(\s\up5( NormalvascularEQ\*jc3\*hps13\o\al(\s\up6(),)EQ\*jc3\*hps13\o\al(\s\up6(),)gDisruptedvasculardevelopmentacceleratedde肺动脉高压临床诊断和治疗涉及多个学科，诊断治疗复杂—呼吸内科特发性IPAH 甲状腺疾病、代谢病非重非重临床分类流行程度组组管管EQ\*jc3\*hps12\o\al(\s\up2(EQ\*jc3\*hps12\o\al(\s\up2(),)治疗::力一种常见疾病一种心血管病一种多病因病血液系统疾病其它肺阻塞肺动脉高压的发病机制肺动脉高压的发病机制PAH患者疾病进展，肺血管与右心均会发生重构改变心脏肺持续性血管收缩SustainedvasoconstrictionilarResistanceormlesionInflammationRV壁张力的肌层PAH与血管和心脏重构密切相关。在PAH中，血管重构以平滑肌和内皮细胞功能障碍为特征。事实上，这两种细胞功能障碍会导致远端肺动脉(PAS)的肌层肺动脉平清肌细胞阻塞和收缩，从而逐渐增加血管阻力，导致右心室(肺动脉平清肌细胞?·PH患者外科手术人数今年呈明显上升趋势，年龄越大，比例越高；·接受非心脏手术PH患者心力衰竭、心律失常、血流动力学不稳定、呼吸衰竭、长时间通气支持和重症监护·美国一项2004年至2014年1700万例重大非心脏手术患者的研究显示，与没有PH的患者相比，诊断为PH的患者卒中发生率高4倍，其中吸烟史、慢性肺病、阻塞性睡眠呼吸暂停和心脏瓣膜史也高于无PH的患者。·调整人口统计学、临床合并症和手术亚型后，PH与死亡、心肌梗死或中风复合终点的几率增加43%相关。·PH患者心源性休克和心脏骤停的风险高出近2倍，其他主要不良心血管事件增加2-3倍。CardiovascularCardiovascularOutcomesofPatiPulmonaryHypertensionUndergoingNoAssessmenttoAssessmenttoSurges2023AHA科学声明非心脏手术的PH患者的管理要点√肺动脉高压与死亡风险增加有关。随着人口老龄化、心脏病和肺部疾病的患病率上升以及通过靶向治疗提高肺动脉高压的存活率，肺动脉高压的患病率正在增加。√肺动脉高压患者经常需要非心脏手术，与围手术期发病率和死亡率过高有关。接受非心脏手术的肺动脉高压患者的评估和管理需要一个多步骤的过程。(1)肺动脉高压组的分类以定义潜在的病理学；术中PH处理术后心肺管理(3)肺动脉高压术前优化，降低围手术期风险；EQ\*jc3\*hps15\o\al(\s\up2(),)EQ\*jc3\*hps15\o\al(\s\up2(),)EQ\*jc3\*hps15\o\al(\s\up2(),)EQ\*jc3\*hps15\o\al(\s\up2(),)EQ\*jc3\*hps15\o\al(\s\up2(),)2.1心力竭第3类与肺部疾病和/或缺氧相关的PH左心疾病相关肺高压(临床试验)治序(临床试验)(临床试验)临床分类临床分类Group1:PuimonaryarteralhypertonsionEvaluationbyPHspecialistCardacrakstratfcation"心脏风险评估血液评估LymphoprolferativediyordenoEQ\*jc3\*hps15\o\al(\s\up2(M),)iEQ\*jc3\*hps15\o\al(\s\up2(),)EQ\*jc3\*hps15\o\al(\s\up2(),)ion药物优化治fEQ\*jc3\*hps15\o\al(\s\up2(),)sEQ\*jc3\*hps15\o\al(\s\up2(then),)疗后再评估Arethepationf'sconditionandcomorbidtiesmedicallyoptimized?PH状况允assosament(AnesthesiologyandSurgery)3.术前管理◆手术前2-4周术前评估管理的合理时间，存在急性心衰迹象者应重复进行TTE、心电图、实验室检查(如肌酐、BNP/NT-proBNP)和6分钟步行距离，并考虑进行心肺运动试验和右心导管插入术；◆室上性心动过速的发展是PH患者死亡的独立危险因素，应予以治疗。肺部优化对于PH患者也很重要。缺氧和酸中毒会对PVR产生急性不利影响。因此，血气分析、肺功能检查很有必要，必要时回顾过去3-6个月内的胸部影像学检查。弥散功能<32%是晚期PH可能，需重新评估RV功能或血流动力学。◆肺康复可显著改善PH患者的生活质量评分、6分钟步行距离，甚至存活率，建议在手术前进行。◆手术前6-12周最大疗效靶向治疗，术前维持治疗方案，必要时口服前列环素通路激动剂转变为肠胃外或吸入前列环素类。◆必要时术后口服药物通过鼻胃管给药，尽量选择混悬液。口服类前列环素暂时过渡到吸入或肠外类前列腺素。◆慢性血栓栓塞性PH患者需要抗凝桥接。所有PH患者应在手术前服用利尿剂，以避免围手术期发生急性失代偿性心力衰想·4.避免高气道压力和呼气末正压(PEEP):理想的潮气量为6-8mL/kg,PEEP为5-10mmHg,·7.正性肌力药物：可以增强RV收缩力和心输出量，并增强肺血管扩张以减少PVR,维持末梢器4.1术中监护与麻醉的一般措施VA-ECMOVA-ECMOAxialFlowExtracorporealCentrifugalFlow麻醉：·避免高吸气压力和呼气终末正压(PEEP),在肺复张尽量减少肺不张后，应优先吸氧以纠正缺氧，而不是进一步增加PEEP。全麻可以与高麻合并使用。4.3产科手术手术的PH患者管理·尽管PAH患者需要严格避孕。但已经怀孕血流动力学稳定者，需要PAH治疗时，选择PDE5i前列环素通路激动剂(妊娠B类),内皮素受体拮抗剂和利奥西胍在妊娠期间是禁忌的。胃肠外前列环素在·缺乏前瞻性研究比较硬膜外麻醉、脊髓麻醉与全身麻醉研究。麻醉前可考虑侵入性监测(动脉和中心静脉导管)·谨慎滴定使用硬膜麻醉剂和低剂量应用血管加压药维持MAP等于或高于基线；在血流动力学恶化和需要RV支持的情况下，建议正性肌力药和肺血管扩张剂同时应用。·对于长期抗凝的产妇，预产期前制定抗凝计划。如分娩前至少24小时停止治疗剂量的低分子肝素，分·产后是风险最高的时期，容易出现RHF;在此期间，确保终末器官灌注和大量尿量至关重要，并根据需要适当使用PAH靶向治疗、利尿剂和血管活性药物。4.5特殊情况的术中管理择期手术者，避免全身麻醉抗凝(不做常规抗凝)利尿剂NO途径(磷酸二酯酶-5抑制剂+鸟苷酸环化酶激动剂)随病程进行常规检查(详见指南推荐表5)(详见指南表16)和静脉/皮下PCA'(详见指南表17)风验评估(4居级)(详见招南表18)低危肥胖、糖尿病、冠心病、高血压病史和/特发/遗传/药物相关肺动脉高压或结缔组织病相关肺高压患者的治疗ContractionofcolonDelayedgastricemptyingPDE,1,3,4PlateletsAnti-thromboticAnti-proliferativeAnti-platelet在肺高压(PH)中心确诊，血管扩张试验阴性随病程进行常规检查(详见指南推荐表5)患者不伴有心肺合并症患者伴有心肺合并症所有风险类别患者不伴有心肺合并症和卧静/皮下PCAPDE5或ERA(详见指南表18)中低危加静脉或度下PCAAphaseIelinicalAphaseIelinicalstudyofinhalednit6101016/mjcrd201902006.fpubFebofPatientsWithUndergoingNoncardiacAHAJournalsJournalInformationAllIssues非心脏手术的PH患者肺动脉高压特异性治疗·NO和依前列醇两者的半衰期短，能快速改善血液动力学，满足手术患者的管理，最常用于非心脏手术，选择性肺血管扩张降低肺动脉压力，减小肺动脉阻力。