肾上腺结节样肿物合并难治性高血压的诊断与外科治疗

肾上腺结节样肿物合并难治性高血压的诊断与外科治疗

难治性高血压一直是临床治疗的难题。随着成像技术的普及和提高，临床发现肾上腺节肿物是高血压的主要原因之一。肾上腺节肿物和难治性高血压可通过手术治疗。总结我院2006年9月至2011年7月收治的67例肾上腺结节样肿物并难治性高血压患者的临床资料及病理结果,探讨对该疾病的诊治方法,报告如下。对象和方法一、血压相对健康指标本组67例,男28例,女39例,年龄28～63岁,平均37.8岁。左侧37例,右侧26例,双侧4例。67例均有高血压病史,平均收缩压(196±33)mmHg,平均舒张压(127±15)mmHg。病程5～240个月,平均65.2个月。治疗过程中均口服降压药物治疗,但血压控制不平稳。口服药物有钙离子拮抗剂、血管紧张素抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂及β受体阻断剂等。本组67例患者均行血钾、24h尿钾、卧立位血肾素活性-血管紧张素-醛固酮(ACTH)、24h尿游离皮质醇、24h尿3-甲氧基4-羟基扁桃酸(VMA)等检查。血K+(2.8±0.9)mmol/L(其中43例﹤3.5mmol/L);肾素活性33例低于正常值,其余34例均在正常范围;36例卧立位血浆醛固酮均高于正常;尿24h游离皮质醇均在正常范围;43例患者反复3次检查尿VMA均未提示异常。67例均行B超检查,仅27例有阳性表现。65例行薄层CT增强检查,65例均有阳性表现。可见肾上腺1～2个,有1个或数个结节样肿物,直径0.3～1.5cm,单发结节样肿物呈椭圆形,直径为1.5～2.0cm。多为等密度或稍低密度,增强CT动脉期有轻度强化。行MRI检查9例,8例有阳性表现。二、术后心理调整术前准备主要为控制血压,低血钾患者补充钾剂,同时进行心理调整。术前晚患者禁食水并给予导泻剂排便。本组患者67例均行经腹膜后路径腹腔镜手术,行患侧肾上腺部分切除术50例,全部切除术17例。肾皮质结构增生期33例本组67例手术时间为25～150min,平均90min,术中出血量平均约为30ml,术中均未输血。术后24～48h拔除腹膜后引流管,术后24h即可下床活动,无严重并发症发生,术后住院时间4～7d。术后病理检查示28例为肾上腺皮质结节样增生,HE染色光镜下见肾上腺皮质充满大小不等的增生结节,结节由致密细胞和透明细胞组成,结节周围皮质呈增生性改变,未见包膜。39例为肾上腺皮质腺瘤,肿瘤呈圆形或卵圆形,有完整的包膜,肿瘤切面金黄色,光镜下见肿瘤细胞由大透明细胞构成,胞浆呈空泡状或颗粒状,核呈圆形、肾形或杆形。腺瘤周围肾上腺组织呈萎缩性改变。本组患者随访1～2年,定期行CT检查及血压和血钾检测。本组39例肾上腺皮质腺瘤中,37例术后1个月、2例术后3个月,血压恢复正常,无需用药。28例肾上腺皮质结节样增生中,21例术后1个月、2例术后3个月、2例术后6个月,血压恢复正常,无需用药。3例术后12个月,仅单用钙离子拮抗剂血压控制正常,与术前相比用药种类及剂量明显减少。本组患者术后血钾、24h尿钾、血肾素醛固酮均恢复正常,无肾上腺皮质功能减退的表现,术后6、12个月的收缩压与舒张压与术前相比均明显下降。肾结节样肿物伴高血压的诊断与治疗我国有高血压患者1.6亿,继发性高血压患者逐年增多,继发性高血压在高血压人群中占5%～10%。近年来随着各项检查技术的进步,发现肾上腺源性疾病成为高血压的主要病因之一。根据肾上腺来源不同分为肾上腺皮质型、髓质型及皮质髓质混合型3种病理类型。肾上腺皮质来源的原发性醛固酮增多症约占难治性高血压的20%。肾上腺原醛腺瘤和肾上腺结节样增生是原发性醛固酮增多症(PA)的两种亚型,是引起继发性高血压主要病因之一。传统认为PA约占高血压患者的1%,近来文献报道,PA所占高血压人群的比率高达15%,因此,对于肾上腺结节样肿物合并难治性高血压的患者可以进行外科治疗,避免相关激素与高血压的长期不良影响,减少心脑肾不良事件的发生。本组67例患者中,7例术前诊断为单纯肾上腺结节样肿物伴高血压,60例术前诊断为原发性醛固酮增多症。67例患者均使用足够剂量而且合理的3种或3种以上抗高血压药物,但血压仍未控制在140/90mmHg以下,据此诊断为难治性高血压。30～40岁为本组高发年龄。术后病理检查示28例为肾上腺皮质结节样增生,39例为肾上腺皮质腺瘤,随访1～5年血钾全部正常,除3例外血压均恢复正常。肾上腺结节样肿物的定位诊断主要CT检查,CT扫描是诊断肾上腺疾病的首选影像检查方法。通过螺旋CT的薄层扫描(MSCT)以及辅助的各种后期图像处理,使肾上腺疾病的诊断水平大大提高,对于微小的肾上腺结节样肿物的检出率明显增高。理论上对本病的定性诊断证据是内分泌相关实验室检查,但临床上其阳性率还远不能使其成为诊断本病的最终手段。由于肾上腺激素可能存在周期性分泌,相关激素水平仅表现为间歇性增高。本组病例中有7例实验室检查结果未显示异常,这可能与激素的周期性分泌有一定关系。鉴别肾上腺腺瘤与结节样增生除了MSCT外,主要依靠卧立位血肾素活性-血管紧张素-醛固酮检查和肾上腺静脉血取样检查(AVS),但AVS在我国未广泛开展。传统认为醛固酮瘤(APA)所致难治性高血压可以通过手术治愈,而特发性醛固酮增多症(IHA)肾上腺切除术效果不佳,以保守治疗为主。但有学者认为肾上腺增生所致的PA可以手术治疗,特别是结节性增生者。对于一侧结节、对侧弥漫性增生者,结节侧肾上腺切除后血钾全部恢复正常,高血压改善。明确诊断为肾上腺结节样肿物合并难治性高血压患者,可考虑行腹膜后腹腔镜手术治疗。术前诊断为肾上腺皮质腺瘤应行腺瘤切除术,诊断为肾上腺结节样增生者应尽量行患侧肾上腺全切术,根本上消灭引起高血压的内分泌病因,如果血压控制不