问题解决型护理品管圈QCC成果汇报之降低气管插管患者医院获得性肺炎感染发生率

汇报单位：XX科

2015.7.29降低气管插管患者医院获得性肺炎感染发生率成立于2014年12月22日圈员人数：10人圈员平均年龄：28岁活动期间：2014.12.22-至今QQ圈本科6人专科3人博士1人硕士2人圈长辅导员

职称情况学历情况副圈长会计会议记录摄影报道工具绘制秘书数据整理

品管圈会议激烈的讨论growing全员参与本科6人专科3人硕士2人医工7%圈名意义

Quality质量圈名：QQ圈Question问题

我们团队将秉持着“解决问题提高质量”这一原则，为每一位患者的健康护航。0102本科6人硕士2人医工7%圈徽意义圈徽：它像两颗相互缠绕的心，寓意着我们和患者心连心，急患者之所急，想患者之所想。它又像一条红丝带，包绕着一颗心，显示出我们希望拉近与患者的距离，架起与患者的沟通桥梁，努力提升患者满意度的渴望。火红的颜色凸显出我们的热情及为患者服务的决心，愿用专业的技术为每一位患者的健康护航。本科6人专科3人博士1人硕士2人医工7%圈员改善前无形成果评价本科6人专科3人博士1人硕士2人医工7%主题选定主题评价题目上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定题目降低静脉输液外渗率21252123902提高多重耐药菌隔离与终末处理正确率20211521775降低腹泻患者红臀发生低体温计损耗率1991321629规范术后患者伤口翻身操作流程19211315687规范危重患者鼻饲操作流程23231719668提高医护人员手卫生依从性25211517784降低非计划性拔管率24211919833降低经口气管插管患者医院获得性肺炎感染率283131261161分数重要性迫切性圈能力上级政策评价说明1次重要次迫切0-50%次相关3次相关迫切51-75%相关5重要极迫切76-100%极相关注：以评分法进行主题评价，共8人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。降低气管插管患者医院获得性肺炎感染发生率本期活动主题选题背景：1.HAP指南提出：医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP国际上多数报道HAP发病率

0.5%~1.0%,我国

HAP发病率3%~3.4%,是第一位的医院内感染(占29.5%)。而我科ICU2014年度感染发病率为4.82%，其中呼吸道感染与呼吸机相关性肺炎占比达到64%。2015年1~3月呼吸道感染率为3.1%，形势严峻，亟待改善。2.呼吸机相关性肺炎（VAP）是HAP的一种较为严重类型，在2013版的VAP预防、诊断、治疗指南中提出，对VAP的预防应使用集束化的护理措施，并提出体位、口腔护理、肠内营养、声门下吸引等有循证医学证实的护理措施的联合使用，有利于降低VAP的发生。3.我科对预防HAP的集束化护理(bandlecare)的重要性认识不足，执行不到位。主持人蒲萍记录员

AAA会议图片

EEE衡量指标定义及计算公式衡量指标：气管插管患者医院获得性肺炎感染率：是指患者在插管时不存在、也不处于感染潜伏期，而在插管48小时后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症。计算公式：气管插管患者医院获得性肺炎感染率=单位时间内气管插管患者医院获得性肺炎感染人数/单位时间内住院的气管插管患者总人数×100%活动计划拟定现状把握现状把握查检项目未按标准执行次数结构比累计百分比洗手3840.86%40.86%口腔护理3234.41%75.27%吸痰99.68%84.95%鼻饲88.60%93.55%体位66.45%100%

结论：通过数据汇总分析，洗手和口腔护理占比75.27%，作为本次改善重点。本科6人专科3人博士1人硕士2人医工7%圈员改善前无形成果评价目标设定目标设定：于2015年11月1日前将经口气管插管患者医院获得性肺炎感染率由3.1%降至1.6%。目标值=现况-（现况×改善重点×圈能力）

=3.1%-3.1%×75.27%×66.39%=1.6%降幅48.4%改善重点一：提高手卫生正确执行率肆意破坏设备洗手操作不规范随意挪洗手液位置资源缺乏速干洗手液未及时添加速干洗手液配置不足装置损坏方法人员物品环境操作区缺乏培训依从性差人力不足工作量大速干洗手液摆放不规范监督力不够为何手卫生未按标准执行？责任心不强家属不配合布局不合理分管病人多操作未执行洗手时间不足洗手步骤遗漏病人躁动外出检查设备缺失洗手液位置间隔较远摆放位置不明显设备使用频繁器材质量差规划不合理工作繁忙意识淡薄培训力度不够进货量少实例--解析编号原因圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈员8圈员9总分排名选定1责任心不强3313533332972工作人员洗手意识淡薄5555535354113监督力不够3333533332974操作未执行5533333353355工作量大5353533333356分管病人多3333551532887家属随意挪洗手液位置33111131317118家属肆意破坏设备11131111313129缺乏培训53531333529710洗手时间不足35353535335411培训力度不够111311131131212洗手步骤遗漏111111311111313速干洗手液摆放不规范111111111914特性要因评价表实例--解析编号原因圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈员8圈员9总分排名选定14摆放位置不明显35135333329715洗手液位置间隔较远53333353331616布局不合理35555353539217速干洗手液配置不足33333535533518进货量少55555535341119规划不合理33135133325920速干洗手液未及时添加33555535337321工作繁忙111311113131222病人躁动131313333211023器材质量差33333133325924外出检查设备缺失55535553339225设备使用频繁1111113111113特性要因评价表注：1、用评价法由全体圈员对原因按照重要程度进行评价打分，然后统计出每个原因的总得分，排序后，按照80/20原则选定排名前5位为要因。

2、重要程度分值：重要的5分，一般的3分，不重要的1分。肆意破坏设备洗手操作不规范随意挪洗手液位置资源缺乏速干洗手液未及时添加速干洗手液配置不足装置损坏方法人员物品环境操作区缺乏培训依从性差人力不足工作量大速干洗手液摆放不规范监督力不够为何手卫生未按标准执行？责任心不强家属不配合布局不合理分管病人多操作未执行洗手时间不足洗手步骤遗漏病人躁动外出检查设备缺失洗手液位置间隔较远摆放位置不明显设备使用频繁器材质量差规划不合理工作繁忙意识淡薄培训力度不够进货量少工作人员洗手意识淡薄布局不合理速干洗手液未及时添加进货量少外出检查设备缺失解析洗手时设备使用频繁，损坏较大、器材质量差、家属随意挪位置，洗手液位置间隔较远摆放位置不明显因果关联图培训不到位（1,-2）

配置不足

（1,-5）意识淡薄（2,-6）病人躁动（0,-2）布局不合理（0,-7）装置缺失（3,0）洗手液未及时添加（1,-1）（7,0）监督不力洗手时间不足（3,-1）步骤遗漏（1,-1）摆放不规范（1,-1）操作不执行（4,-1）工作量大（1,-1）关联图WHOWHENHOW5W1HWHEREWHYWHAT对策拟定对策效果确认

对策一对策加强培训与监督

PACD主要因监督力度不够，医护人员意识淡薄对策实施

负责人：AAA、BBB、CCC实施时间：2015年6月2日-2015年8月31日实施地点：XX科ICU对策处置

对策内容：1.感染联络员切实负责，加强培训，每月对医护手卫生送检。2.制定培训计划、内容，建立标准培训流程，特别针对新进人员。3.感染联络员不定期隐藏摄像，动态观察医护人员手卫生依从性。4.制定洗手液添加记录表，强化监督力度对策拟定对策二对策完善设施

PACD主要因速干洗手液未及时添加；速干手消毒装置外出检查缺失；对策实施

负责人：AAA、BBB、CCC实施时间：2015年6月2日-2015年8月31日实施地点：XX科ICU对策处置

对策内容：1.制定手卫生设施管理流程。2.确定速干手消毒液检查、添加人员（包括装置的完好性与有无缺失）。3.告知护理人员，在患者外出检查时将消毒液装置取下。对策拟定对策效果确认

是否需更换检查是否缺失是否故障手卫生设施管理流程是是是每天空白班自检每周日组长检查手卫生管理员不定时抽检按需更换在记录卡片上记录干手纸、洗手液及时补充立即更换正常使用查管理流程改善重点二：

提高经口气管插管患者口腔护理正确执行率戴手套前后不洗手不配合躁动患者责任心不强未评估护士操作者口护知识缺乏培训不到位培训机制不完善培训方法不对操作不熟练方法操作不当人员物品方法环境设施负压接头少设备不完善备物不全流程未更新无人监督口护不达标工作量大不重视缺少操作指引缺乏培训监管不力知识缺乏未进行现场操作培训负压布点不合理床位共有负压缺乏培训新耗材使用不熟悉缺气囊压力表管理流程不全面疼痛为何气管插管患者口护效果差？经口气管插管患者口护无标准认识不足连接管较短用品管理缺陷设备布点不统一无针对性培训非计划性拔管导管移位无奖励机制认识不到位工作量大未测气囊压力解析实例--解析编号原因圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈员8圈员9总分排名选定1负压接头少3555533533732连接管较短5333335333163未测气囊压力5555555334114流程未更新31333131321115新耗材使用不熟悉1333133532596缺乏培训3553555533927用品管理缺陷33111131317138责任心不强11131111313149未评估患者13333333527810缺少操作指引333131333231011监管不力111311131131412知识缺乏111111311111513经口气管插管患者口护无标准535353555392特性要因评价表实例--解析编号原因圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈员8圈员9总分排名选定14认识不足111111311111515工作量大131311111131416不重视53331533329717患者不配合33355535335418患者躁动113311331171319患者疼痛333331311211120负压布点不合理133115131191221床位共用负压55353333535422设备布点不统一111311111111523操作不熟练53331533329724培训不到位33331331525925口护不达标13331333327826培训方法不对3333313132310特性要因评价表实例--解析编号原因圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈员8圈员9总分排名选定27无针对性培训111111311111528未进行现场操作培训131311111131429方法操作不当55531533333530非计划性拔管113111311131431导管移位113311331171332戴手套前后未洗手33331533529733管理流程不全面133115131191234无人监督111131311131435工作量大113333133211136无奖励机制1113113331713特性要因评价表注：1、用评价法由全体圈员对原因按照重要程度进行评价打分，然后统计出每个原因的总得分，排序后，按照80/20原则选定

排名前5位为要因。

2、重要程度分值：重要的5分，一般的3分，不重要的1分。戴手套前后不洗手不配合躁动患者责任心不强未评估护士操作者口护知识缺乏培训不到位培训机制不完善培训方法不对操作不熟练方法操作不当人员物品方法环境设施负压接头少设备不完善备物不全流程未更新无人监督口护不达标工作量大不重视缺少操作指引缺乏培训监管不力知识缺乏未进行现场操作培训负压布点不合理床位共用负压缺乏培训新耗材使用不熟悉缺气囊压力表管理流程不