食管癌的治疗和注意事项

食管癌食管（esophagus）

食管上起第６颈椎下缘平面续咽，下端经贲门与胃连接，全长约25cm。分部：颈部：自始端至胸骨颈V切迹平面止，长约5cm。胸部：自颈V切迹至食管裂孔，长约18~20cm。腹部：长1~2cm，自食管裂孔至贲门。ThoracicAbdominal23三个组织特点:无完整外膜纵行肌纤维血供差颈段:甲状腺下A.食道支无专供血管;胸段:胸主A.食道支(直血管)Ａ.少吻合支;腹段:胃左A.食道支Ｖ.主要回流至奇V.;但在食管下端吻合丰富呈静脉丛(与胃左Ｖ.交通)三个应用特点:易纵向撕裂,抗张力差血供差,吻合后不易愈合,易瘘静脉曲张影响愈合,易出血.(门脉高压)食管的三个组织特点

WHO2008年公布新发病例（万例/年）死亡（万例/年）全球48.2万40.7（第8位）中国25.9万21.1（第4位）中国是食管癌高发国家广东潮汕，河南，江苏北部，太行山区等为高发区我国食管癌特点☆高发病率、高死亡率☆病理类型不同：中国：鳞癌占95％；西方：鳞癌占50％；腺癌50％☆

年轻：比西方小10～15岁☆早诊率低于20%第7版(2009)食管癌分期食管癌的治疗(一)

早期食管癌的治疗：食管粘膜切除术食管粘膜切除术＋放疗激光治疗、PDT微波治疗食管切除术食管癌的治疗(二)中晚期食管癌的治疗：1

根治性治疗(1)单纯手术治疗(2)以手术为主的综合治疗

a.术前放化疗b.术后化疗左胸一切口IvorLewis手术（右胸前外侧+腹正中）经食管裂口三切口改良的IvorLewis手术（右胸后外侧+腹正中）左开胸+左颈不开胸的术式（拔脱术）—适合早期经颈纵膈镜MIE

食管癌的外科治疗一览9外科手术问题胃（>99%）结肠（<1%）空肠

,很少皮肤or肌皮瓣人工食管食管癌手术中残胃的处理方法1全胃:缺点是术后胸胃扩张占据胸腔,影响心、肺功能食管癌手术中残胃的处理方法1胸腔内的胃缝缩折叠成管状食管癌手术中残胃的处理方法2胃大弯带蒂逆行胃管代替食管(倒置胃管食管重建)---少用食管癌手术中残胃的处理方法3管状胃食管癌手术中残胃的处理方法4胃排空延滞:(发生率高>50%）食后饱胀、胸闷、心悸和呕吐等胃排空障碍：发生率在0.8%~1.0%原因：迷走神经干切断：胃液的分泌量和酸浓度都将明显降低（30%~40%）胃的蠕动和胃壁的张力都将减弱胃失迷走神经支配－异位起搏点(Pacemakers)－胃动过速(tachygastria)－逆蠕动－胃停滞食管癌术后消化道功能影响1腹泻（50％）国外:术后约2/3病人大便次数增加5~10%止泻剂原因：迷走神经切断,小肠运动失常,胃液胆汁胰液分泌失调胃泌素浓度增高－－刺激肠道的运动－－腹泻胃排空迟缓、胃内容物滞留,细菌繁殖和腐败进食质量、食量、间隔时间、温度浓度调配不当食管癌术后消化道功能影响2肝、胆和胰腺功能影响:术后胆汁和胰液的分泌减少,胆囊的排空慢术后结石病增多,发生率达16.3%食管癌术后消化道功能影响3反流性食管炎：术后半年以上，发生率1.7%表现：反酸,胸骨后疼痛、烧灼感,食管粘膜充血、水肿、糜烂,溃疡及吻合口狭窄原因：去贲门幽门痉挛,胃排空延滞食管癌术后消化道功能影响4肺容积减小,肺通气量减少低氧血症：发生率50%，高碳酸血症肺部感染心律失常食管癌术后心肺功能影响管状胃21管状胃的解剖学依据管状胃的血管解剖胃网膜右动脉&胃右动脉导致局部缺血的因素医源性损伤血管分布的变异静脉回流差胃网膜血管动脉硬化制作的管状胃直径太小胃网膜右动脉是主要血供，胃右动脉可忽略胃大弯侧管状胃顶端20％血供来自毛细血管和小动脉的微循环网

（仔细切除，避免损伤血管弓）--Annthoracsurgery199225管状胃的优势

腹腔的淋巴清扫快速,方便,彻底.由于制作管状胃要切除小弯侧的部分胃体,所以它可以连同小网膜被整块移去.而无需作许多精细分离来清扫淋巴结.管状胃,食管吻合安全可靠,无论胸骨后,食道床行走都可以完全处于无张力下.管状胃长度达39CM游离度大，很容易提至颈部，能满足颈部的各类吻合的需要。(手工吻合,圆型吻合器法,侧侧吻合器法)管状胃的优势

管状胃的血运仅保留一支胃网膜右血供是可以的.能完全满足管状胃的需要.管状胃的优势

提高病人的生活质量管胃直径4－6CM.对心肺功能的影响小.胃的排空更容易.减少餐后的饱涨感.切除更多的胃必酸组织,减轻了返流症状或返流不严重.管状胃的优势

如何做好管状胃成形传统缝合方法优点：经济、仅缝合费用少缺点缝合面不严密、渗血，切面长，易发生术后胸腔胃瘘操作耗时长，繁琐，延长手术时间相对住院时间长、费用增加切割吻合器特点使用方便，安全，切割缝合面严密较少出现渗血、吻合口瘘现象相对缩短住院时间、总费用减少管状胃的制作方法先游离胃小弯处过多的血管，使胃自小弯侧摊开两把TLC切除部分胃小弯组织及贲门（保留胃底部，保证管状胃的有效长度）起点：胃小弯胃角处方向：顺小弯侧，平行胃体包埋切缘浆肌层管状胃：管径约4-6cm，长度约28-42cm可以使胃体尽量伸展，有利于增加管状胃长度减少切割厚度，减少切割面出血游离胃小弯血管34注意不要切割太多，损伤胃右动脉切割前，需吸尽胃液及气体，防止切割后胃鼓胀，造成切割面撕裂切除部分胃小弯及贲门35两切割交界处需有缝合钉重叠，防止留有空隙，发生术后胸腔胃瘘切割推拉缝合器时，需均匀用力，保持器械固定位置，忌左右摆动，撕裂胃壁，发生术后胸腔胃瘘切除部分胃小弯及贲门36缝合浆肌层，注意边角及交界处防止管状胃切缘吻合口瘘的发生使管状胃更光滑，更易通过胸腔上提至颈部，并防止挂伤纵隔内脏器若切缘有渗血，可间断缝合细丝线加固，并防止血肿产生缝合包埋切缘制成的管状胃一般上下直径相若制成后的管状胃需用温盐水纱布包裹保护，或放入腹腔内保温，防止血管痉挛缺血坏死管状胃1.确保管状胃有良好的血供妥善保护好胃网膜右血管很重要假如足够长，是否需要切除1/4的胃底?确保大弯侧血管弓完整非常重要注意事项2.术后吞咽功能管状胃应有足够宽度（4-6cm）宽让固体食物顺利通过

注意事项管状胃长度应>22mm.管状胃排空的效能与管状胃的直径相关：直径小的管状胃比管径大的具有更好的胃排空效能和更少的胃潴留而且，此种关系不依赖于任何一种幽门成形术

－－Bemelman注意事项3.关于张力

管状胃需够小及有足够长度通过狭小的后上纵隔上提到达颈部作吻合，而没有张力注意事项肿瘤学优点: