从温中复阳论探讨甘草干姜汤的配伍运用特点

从温中复阳论探讨甘草干姜汤的配伍运用特点

《苏文阴阳》第五篇写道：“品味甘甜，分布阳阳。”。”而甘草干姜汤中甘草味甘平,干姜味辛热,正是《内经》这一理论的体现。由于该方药味精炼,配伍严谨,成为温中复阳的基本方。笔者就甘草干姜汤的配伍运用特点探讨如下。1甘草干姜汤扶阳以和阴消气甘草干姜汤见于《伤寒论》第29条:“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤,欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈、足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤。若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。”第30条:“问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师曰:言夜半手足当温,两脚当伸,后如师言。何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮则为风,大则为虚,风则生微热,虚则两胫挛。病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆咽中干,烦躁,阳明内结,谵语,烦乱,更饮甘草干姜汤。夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸,以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。”从原文分析,本条论述了虚人外感误用桂枝汤致阴阳两虚的救误方法及可能出现的其他两种变证和治疗。而运用甘草干姜汤时的基本病机是阴阳两虚,因为无形之阳可以速复,有形之阴难以骤生,故先用甘草干姜汤以复其阳,待阳回足温之后,再用芍药甘草汤复其阴,从而完成对阴阳两虚的治疗。从这样一个治疗的过程,我们可以得出,运用甘草干姜汤扶阳,其燥烈之性不强,药味相对平和。另外,对甘草干姜汤的组成药物分析,也可以看出仲景尽量避免扶阳药物的刚燥之性对阴液的耗损。将甘草蜜炙,且用量大于干姜,甘胜于辛,扶脾胃之阳,还可监制干姜之峻,以护其阴。正如刘渡舟所说“此方既可扶阳而又能摄阴”。另外,甘草干姜汤还见于《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七篇的第五条“肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数,所以然者,以上虚不能制下故也。此为肺中冷,必眩,多涎唾,甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者,属消渴。”从原文分析,本病因上焦阳虚,肺中虚冷而痿,阳虚不能化气,气虚不能摄津,所以频吐涎沫。又因上焦虚冷,不能制约下焦,故遗尿或小便频数。而频吐涎沫、遗尿、小便频数等又提示本病有阴伤之嫌。肺痿病有“重亡津液,故得之”之说。而虚寒性肺痿的形成是因为虚热肺痿病久,咳伤肺气,或因误治,阴损及阳,转化而来。因此,肺痿的基本病机是肺痿弱不振,本质是阴阳两虚,因其偏重不同而有虚寒、虚热之分。所以,选择甘草干姜汤扶阳而不伤阴,且选用干姜,缓其辛散之性,可更防劫阴之弊。如张石顽有云:“干姜味本辛,炮之则苦,专散虚火,用之里寒,止而不易。”对本方的应用,《备急方》载:“疗吐逆,水米不下,甘草干姜汤。”《直指方》载:“甘草干姜汤治脾中冷痛呕吐不食。还治男女诸虚出血,胃寒,不能引气归元,无以收约其血。”《朱氏集验方》用此方治脾胃阳虚,气不摄血的吐血不止、脉迟身凉等证,方名二神汤。从这些应用来看,此方可用于脾肺阳虚兼有阴亏的病证。所以,陈恭溥有云:“甘草干姜汤,温脾土而生阴津之方也。”2甘草干姜汤及甘草干姜汤回阳救逆,变方为四逆汤。①两方从药物组成看,四逆汤比甘草干姜汤多了一味生附子。生附子回阳救逆的作用最好,但是一般不单独运用附子回阳救逆,往往配伍干姜和甘草使用。因为甘草和干姜一方面能减轻附子的毒性,另一方面又能增强附子回阳救逆的作用和持久性。如吕木茶云:“干姜温中散寒,生附祛阴复阳,二味合用,乃能彻上彻下,开辟群阴,而挽垂绝之阳。复以甘草者,正取其甘缓留中,制雄锐之师,迅奏肤功,迎阳复辟。”现代研究,单味附子虽有一定强心效应,但其作用不如四逆汤,且易致心律失常。单味甘草不能增强心脏收缩幅度,但有升压效应,且能减慢窦性心律,避免单味附子导致异位心律失常,且附子的毒性在四逆汤中降至1/30,提示本方配伍具有合理性。②两方从药物用量上看,甘草干姜汤用炙甘草四两,干姜二两,比例为2∶1,四逆汤中炙甘草二两,干姜一两半,比例为4∶3。所以,四逆汤中加强了干姜温阳散寒的作用。③两方从病机上看,甘草干姜汤重用甘平之炙甘草,辅以辛热干姜,意在甘温复建中焦脾胃之阳,作用平和。而四逆汤则以辛热之附子为主,直走心肾,温壮少阴阳气,更得干姜、甘草之助,功效大增,实为温里散寒、回阳救逆之首选,其刚燥之性大于甘草干姜汤,作用部位偏于肾。温中健脾、燥湿祛寒,变方为理中丸(汤)。①两方从药物组成上看,理中丸(汤)是甘草干姜汤加人参、白术而成。人参和白术同为补气药类,当它们和甘草干姜汤相配,就体现了治疗里虚寒证应温、补并行的原则,加强了甘草干姜汤补气的作用。另外,白术有很好的燥湿健脾的作用,能健运中州,投脾之所喜。所以,前人认为本方能奠安中气,以恢复升清降浊之常,正所谓“理中者,理中焦”,故凡脾胃虚寒,中焦升降之证,无论外感内伤,均可用之。②两方从药物用量上看,理中丸(汤)四药等量,都是三两,所以,理中汤辛热之性强于甘草干姜汤。③两方从病机上看,都为辛甘化阳之温补剂,都能治疗脾肺虚寒证,但理中汤中白术性燥,易伤阴津,故《本草经疏》有云:“凡病属阴虚血少,精不足,内热骨蒸,口干唇燥,咳嗽吐痰,吐血,鼻衄,齿衄、咽塞,便秘滞下者,法咸忌之。术燥肾而闭气,肝肾有动气者勿服。”人参虽然能补气生津,但《医学入门·本草》中也有提到“阴虚火旺吐血者慎用”。理中丸(汤)方中药性偏于温燥,阴虚者忌用。所以,两方虽都能培土生金,治疗脾肺虚寒,但仲景在治疗虚寒性肺痿的时候,仍舍理中作用更强的理中丸,而选无伤阴之弊的甘草干姜汤。温肺化饮,变方为苓甘五味姜辛汤。仲景提出“病痰饮者当以温药和之”的治疗原则。水液遇寒则凝,凝则痰浊窒塞于气道;遇温则化,化则痰消而气道畅通。苓甘五味姜辛汤为甘草干姜汤加茯苓、细辛、五味子而成。方中甘草、干姜温中复阳,杜绝生痰之源;茯苓淡渗利湿,治其已聚之痰饮;佐辛散的细辛,酸收的五味子,既可止咳降逆,又可相互