心脏骤停与心肺复苏修改

心脏骤停与心肺复苏延安医院心内科李冬艳心脏骤停〔cardiacarrest〕

是心脏突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧。猝死〔suddendeath)突然发生意料之外的循环呼吸停止，在发病6小时内死亡。由心血管病变引发的猝死又满意源性猝死。死于心脏骤停的名人老演员牛星丽因心源性猝死

相声演员马季死于心脏骤停杰克逊死于心脏骤停侯耀文死于心源性猝死过敏因子心肌炎心脏传导阻滞麻醉药酸中毒缺氧高碳酸血症心肌缺血心脏瓣膜病低温迷走神经兴奋交感神经兴奋心律失常心输出量减少失血、心包填塞、心瓣膜病心肌收缩力减弱心肌梗死、缺氧、酸中毒、麻醉药、电解质紊乱、心肌炎心脏骤停冠脉灌注缺乏冠脉硬化冠脉栓塞冠脉痉挛休克心室颤动心室颤动最常见多发生于急性心肌梗死早期或严重心肌缺血时。是冠心病猝死的常见原因也见于外科心脏手术后，复苏成功率最高。心室停搏多见于麻醉、外科手术及缺氧、酸中毒、休克等。无脉性电活动(电—机械别离〕电—机械别离即心电图仍显示有规律的代表心肌除极和复极过程的P-QRS-T波型，但心脏却无有效的收缩，即未能完成足够的机械功，这个结果也被称为“能力的衰竭〞。最终发生心室停搏多为严重心肌损害的结果，常为左心室泵衰竭的终期表现，也可见于人工瓣急性功能不全，张力性气胸和心包填塞时

临床表现心脏骤停病症体征的先后顺序原发病的表现或意外事件的发生心脏停跳—心电图示心室颤抖，心室停搏，大致正常心电图〔电-机械别离〕循环中止—血压测不到，大动脉搏动消失，心音消失意识丧失—心脏停跳后6～８秒出现，呈深度昏迷，对强刺激无反响心脏骤停病症体征的先后顺序全身抽搐—局部病人有此表现，无器质性心脏病或心脏病较轻、全身情况良好者易出现，表现为全身伸侧肌群强烈收缩，可在意识丧失同时或之后出现心脏骤停病症体征的先后顺序呼吸停止—意识丧失后出现，先为断续样呼吸，然后停止，并出现全身发绀，也可能为间歇性叹气样呼吸，如在心肺复苏中措施及时而得当，其自主呼吸可能维持较长一段时间瞳孔散大—多在心脏停搏后30～60秒出现。呕吐、大小便失禁—局部患者或早或晚有此表现心脏骤停的诊断突发意识丧失大动脉搏动消失心搏呼吸骤停的判断，是看反应、看呼吸，不要花太多的时间去摸脉、听心音。心肺复苏术

Cardio－PulmonaryResuscitation，CPR为恢复心跳与呼吸而采取的紧急急救措施。成功的心肺复苏－心肺脑复苏恢复心跳、呼吸、智能和工作能力，接受CPR存活者中10%-40%遗留有明显的永久性脑损害时间就是生命

要尽可能早地进行CPCR，不要因为任何原因而延误复苏时间。现已证实：“4分钟技术”4min内50%的存活率；4～6min10％的存活率；超过6min者4％的存活率；超过10min存活的可能性就更低了。现代心肺复苏的开展1956年发现：室性心动过速、心室颤抖在内的各种心律失常在体外电击后可迅速终止1958年发现：口对口人工呼吸可增加潮气量和血氧饱和度1960年提出：胸外心脏按压的观点近年认识到：脑复苏的重要性，提出心肺脑复苏(CPCR)的概念心肺脑复苏三个阶段现场复苏---根底生命支持〔basilifesupportBLS〕二期心肺复苏---高级生命支持〔advencedlifesupportALS)后期复苏---持续生命支持(prolongedlifesupportPLS)根底生命支持---BLS1.心跳、呼吸的判〔Assessment)2.畅通呼吸道〔Airway〕3.人工呼吸(Breathing)4.建立有效循环(Circulation)判断病人神志是否清楚，检查有无自主呼吸高声呼救使病人处于去枕仰卧位，放置在质地较硬的平台、地面或床面上检查是否呼吸道通畅，如不通畅迅速清理解开病人衣服，检查有无大动脉搏动人工呼吸开通气道——仰头抬颏人工呼吸—700-1000ml/次12-15次/分口对口呼吸口对鼻呼吸气囊-面罩呼吸口对面罩呼吸建立有效循环心前区锤击只能刺激有反响的心脏，对心脏骤停无脉者而一时又无电除颤器可供时可尝试，但最多不超过两次。胸外心脏按压法部位：胸骨中下1/3交界处姿势：掌根平行胸骨，肘固定、臂伸，垂直向下按压深度：胸骨下压4-5cm时间：按压与放松相等频率：100次/分按压呼吸比：30:2(一人)；15:2(双人)胸外按压胸外心脏按压有效指标大动脉搏动扪及；肱动脉收缩压80mmHg以上；瞳孔由大变小；知觉,呻吟反射,自主呼吸恢复；缺氧改善。胸外心脏按压的根本原那么心跳停止后，心脏按压越早越好。对心输出量已不能维持人体最低需求、心音明显减弱、SBP＜60mmHg，既可开始心肺复苏，如心率＞60次/分，按其自主心率决定按压频率。维持不间断按压，尽量防止8秒以上的暂停。正规操作。最好由2-3名医护人员轮流按压，每人每次不宜超过5分钟。胸外心脏按压常见并发症主要并发症：肋骨骨折其它并发症：胸骨骨折、肋骨胸骨别离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾穿孔、脂肪栓塞正确的心肺复苏可减少并发症，但也不能完全防止不可因害怕并发症而不进行胸外按压，如发生不可停止.高级生命支持纠正低氧血症—尽早行气管插管除颤和复律药物治疗心脏电复律----心脏电除颤用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大局部心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点〔通常为窦房结〕重新主导心脏节律的治疗过程。电复律术的步骤和操作方法

1.翻开开关〔接通电源〕2.涂导电膏，按要求放置电极板3.选择能量4.充电5.放电6.所有人员不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备以免触电电极位置电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压，不能留有空隙，边缘不能翘起。两个电极板之间要保持枯燥，距离大于10厘米.防止因导电糊或盐水相连而造成短路。也应保持电极板把手的枯燥，不能被导电糊或盐水污染，以免伤及操作者。适应症:室颤电极位置:胸骨右缘2-3肋间及心尖区能量:200-300-360J非同步电除颤成功的关键：速度除颤假设未能在8-10分钟内除颤并恢复自主循环，必将造成永久性大脑损害呼吸循环停止后，每耽误1分钟，成功的把握就要下降7～10%，超过12分钟，生存率只有2～5%药物治疗给药途径〔1〕：建立外周静脉途径优点：技术简单、并发症少、不中断心肺复苏缺点：药物到达中心循环的时间长〔2〕：中心静脉输液优点：药物很快到达作用部位。除颤和外周用药仍无自主循环时考虑使用。需要有经验的人员，设备，有一定风险。〔3〕：气管内给药可给药物：肾上腺素、利多卡因、阿托品剂量为静脉应用的2～2.5倍药物稀释至10ml用一根长导管插至气管插管的远端，注入药物快速加压通气数次因给药次数有限，现不提倡应用。缺点：有冠状动脉穿孔、心包填塞、气胸等严重并发症，且需要中断心肺复苏。仅在无其他途径时才考虑使用，一般不主张应用。〔4〕：心内给药肾上腺素

首选药物

使阻力血管扩张,加强心肌收缩力,提高心肌兴奋性,加速传导,加快心率,使心输出量增加,血压升高,扩张冠状血管,改善心肌的血液供给，使体内血流发生重新分配，抗休克。“三联针〞(肾上腺素、去甲肾上腺素和异丙肾上腺素)“新三联针〞(肾上腺素、异丙肾上腺素和阿托品或利多卡因)利多卡因疗效确切的抗室性心律失常药物，对急性心肌梗死(AMI)患者尤为有效。多用于AMI早期心室颤抖的预防。24小时后应减量，以减少毒副作用心功能不好，70岁以上老年人，肝功能异常者应减量阿托品适应症：窦性心动过缓，交界区水平的房室传导阻滞，心室停搏。心肌堵塞时慎重使用剂量：心室停搏：1.0mg静注，3～5分钟后重复心动过缓：0.5～1.0mg静注总量0.04mg/kg多巴胺作用有剂量依赖性：2～4μg/分/kg，作用于多巴胺受体，扩张肾动脉，有利尿作用，但现不推荐用于急性无尿性肾衰5～10μg/分/kg，作用于心肌β受体，有正性肌力作用10～20μg/分/kg，α作用，血管收缩用于有心动过缓的低血压、与其他药一起用于复苏后休克中枢兴奋药(呼吸兴奋药)1尼可刹米(可拉明〕选择性地兴奋延髓呼吸中枢,也可作用于颈动脉体和主动脉体化学感受器,反射性地兴奋呼吸中枢,使呼吸加深加快2洛贝林兴奋颈动脉体化学感受器而反射性兴奋呼吸中枢,使呼吸加深、加快,作用迅速而短暂。碳酸氢钠最适宜的剂量：应根据血气分析，依代谢性酸中毒的严重程度而决定一般首剂为1mmol／kg静脉推注(5％。“宁酸勿碱〞尽量保证充分通气和有效胸部按压，而不要过早、过多地使用碳酸氢钠。CPR10分钟内不给碳酸氢钠异丙肾上腺素只用于缓慢性心律失常的暂时治疗剂量：2～10μg/分静滴胺碘酮适应症：除颤后的室颤/室速血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的QRS心动过速控制快速房颤、房扑、房速的室率特别适用于有心功能受损的病人心肺复苏的有效指征心脏有效泵血：停止心脏按压下，心音根本正常，收缩压80mmHg以上。此时心电图表现：窦性，异位，心电不稳定。终止心肺复苏的指征

CPR已历时1h，心或脑死亡证据仍持续存在心脏死亡：持续性心脏静止脑死亡标准：①昏迷伴反射消失②15分钟无呼吸③瞳孔散大④脑反射活动消失⑤静止型脑电图在开始CPR前循环呼吸停止已>15min持续生命支持维持有效循环：抗休克(多巴胺)呼吸管理：血气分析PHPO2PCO2防止脑缺氧和脑水肿：降温、镇静、抗癫痫、脱水、人工冬眠、激素水电平衡防止急性肾衰防止继发感染〔1〕维持有效的循环：纠正低血压，补充血容量，纠正酸中毒、处理心律失常；防治急性左心衰竭等等。〔2〕维持有效呼吸：关键问题是要防治脑缺氧及脑水肿，也可用呼吸兴奋剂，自主呼吸恢复前，要连续使用人工呼吸机。假设气管插管已用2～3天仍不能拔除，应考虑气管切开。

〔3〕防治抽搐和高压氧治疗：可按医嘱适量应用镇静药，应用液体氧治疗增加血氧饱和度，提高脑组织氧分压，早期实施脑复苏，提高复苏后病人的生活质量。〔4〕防治脑缺氧及脑水肿1)低温疗法：头部冰敷，冰帽，体表大血管处放置冰袋或使用冰毯降温2)脱水疗法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等药物。3)应用镇静剂。〔5〕促进脑细胞代谢药物：应用ATP、辅酶A，细胞色素C，谷氨酸钾等。〔6〕防治急性肾衰：尿量每小时少于30ml，应严格控制入水量，防治高血钾，必要时考虑血透治疗。〔7〕防治继发感染：最常见的是肺炎、败血症、气管切开伤口感染及尿路感染等，抗生素一般选用对肾脏毒性小的药物，不宜大量使用广谱抗生素，以防继发真菌感染。复苏后的护理维持电解质平衡密切观察什么体征，有无呼吸急促、皮肤潮红、烦躁不安、多汗等，及时采取防治措施循环系统监测严密心电监护，及时发现心律失常，积极处理，监测脉搏、心率、血压，用药后的不良反响表现，CVP监测，末梢循环观察，皮肤、口唇、四肢温度，评价循环功能复苏后的护理呼吸系统监护保持呼吸道通畅，加强呼吸道管理，注意呼吸道的湿化和分泌物的去除肺部并发症的监护翻身、拍背、湿化气道、排痰、抗生素应用应用呼吸机应注意参数的调节，气道湿化及物品的更换，降低感染的发生脑缺氧监护低温疗法，保持在30*C左右，否那么有导致室颤的发生。

复苏后的护理肾功能的监护尿量、尿的颜色及尿比重的测定，假设尿比重大于1.01，或尿素氮和肌酐水平升高，应警惕肾衰竭。密切观察生命体征呼吸，心率，血压，意识，末梢循环，主诉等防止继发感染病室及患者清洁卫生；严格无菌操作；病情许可时，翻身拍背，预防褥疮及肺部感染；注意口腔及五官的护理，气管切开者注意，吸痰及更换内管时严格无菌操作，及时吸出分泌物

生命链尽早识别紧急状况并启动紧急医疗效劳系统(EMS)尽早CPR尽早用除颤器除颤尽早进行高级生命支持复苏时如人员较多，上述各步骤应同时展开，万不可按部旧搬，每一步都应争分夺秒。现场要有一名主要组织者，参加人员须分工明确，坚守岗位.

复苏现场在抢救过程中应有团队精神，分工明确，惊而不乱，注意质量，应由专人填写抢救记录单。严格执行无菌操作技术，防止医源性感染。严密观察病情，密切观察病人的神志、瞳孔、心率、心律、呼吸、血压的变化，给予留置导尿，准确记录尿量，液体入量，防止肺水肿，并注意保暖。复苏后如病人清醒，应做好心理护理，减轻恐惧，使其更好地配合治疗，保持病房安静、舒适，促进康复。【疗效标准】1.第一期复苏胸外按压有效时，可扪到颈动脉或股动脉搏动、瞳孔缩小，对光有反射。皮肤转色，收缩≥8kpa；达不到以上标准为无效。2.第二期复苏有效时，病人自动心搏恢复，皮肤色泽改善，瞳孔小，出现自主呼吸及意识的恢复，达不到以上标准为无效。3.第三期处理是心搏恢复后继续治疗及并发症的处理，如病人生命体征平稳，神志清楚，肾功能正常，又无继发感染等表现即为