下咽癌颈淋巴转移的临床病理观察

下咽癌颈淋巴转移的临床病理观察

下咽肿瘤是一种严重的头颈肿瘤，严重威胁着人类的生命和健康。其发生部位隐蔽,不易早期发现,生物学特性恶劣,约50%在确诊时已有淋巴转移,预后不良。国内外对下咽癌颈淋巴转移的特点、发生概率、影响因素、分布规律及临床治疗等方面所进行的研究相对较少。鉴于此,我们就上述问题进行调查研究与总结,对下咽癌患者的治疗与预后等方面都具有重要的指导意义。数据和方法一、住院治疗下服刑人员性别分布收集中国医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科1985年2月—2000年6月住院治疗下咽癌患者,共108例,其中男98例,女10例,男女性别比例约10∶1;年龄在37～78岁之间,平均为58.6岁。108例下咽癌患者均经手术治疗,且术前未行放疗和化疗。二、患者的相关病理及病理组织学观察通过查阅病历中的手术记录所描述的肿瘤主体原发部位,确定肿瘤局限于下咽部3个不同解剖分区处,根据术前活检,术后组织病理切片确诊为下咽鳞状细胞癌的患者作为研究对象。①根据1992年国际抗癌联合会(UICC)分期标准进行分期分级;②手术后将下咽癌及颈淋巴结标本进行病理观察,确定肿瘤主体所在原发部位及发生转移的颈淋巴结分布区域;③按照病理学将肿瘤的病理分化程度确定为高、中、低分化;④通过颈淋巴结病理检查和随访观察确定颈淋巴转移情况及下咽癌患者的3、5年生存率。通过上述方法归纳颈淋巴转移情况用以分析影响下咽癌颈淋巴转移的因素。全部病例均进行5年以上的随访,对转移情况进行补充,失访病例按死亡计算。三、患者颈淋巴转移的临床统计分析下咽癌颈淋巴转移的发生率及转移与T分期的相关分析用卡方检验,颈淋巴转移与肿瘤原发部位、病理分化程度用卡方检验和Spearman秩相关分析。生存率统计采用Kaplan-Meier方法进行非参数分析。所有统计均在SPSS10.0软件下完成。结果一、颈淋巴转移相关病例的活检情况下咽癌颈淋巴转移的发生率及转移与T分期的关系见表1。108例下咽癌患者术后按pTNM分期如下:T13例(T1N0M02例,T1N1M01例);T221例(T2N0M011例,T2N1M02例,T2N2M07例,T2N3M01例);T347例(T3N0M012例,T3N1M04例,T3N2M027例,T3N3M04例);T437例(T4N0M05例,T4N1M012例,T4N2M010例,T4N3M010例)。T分期与颈淋巴转移呈显著相关,Spearman秩相关分析r=0.273,P=0.004。T1、T2淋巴结转移率为45.8%(11/24),T3、T4淋巴结转移率明显增高为79.8%(67/84)。在5年随访中又发现N0病例有3例转移,总的淋巴转移率为75.0%(81/108)。二、下嗅癌颈淋巴转移率从表2可以看出,梨状窝癌为100例,占全部病例的92.6%(100/108)。且发生在梨状窝及下咽后壁的下咽癌其颈淋巴转移率分别为74.0%和87.5%。组间比较,Spearman秩相关分析r=0.082,P=0.401,其颈淋巴转移差异无统计学意义。三、下咽癌颈淋巴转移与组织病理学分化的关系按下咽癌组织病理分化不同进行组间分析,Spearman秩相关分析其病理分化与颈淋巴转移无相关(表3)。四、颈淋巴转移的存活情况我们用Kaplan-Meier方法进行非参数分析(图1),108例下咽癌的3、5年累积生存率分别是67.53%、29.87%,无颈淋巴转移的5年生存率是42.86%,有颈淋巴转移的患者下降至22.45%。生存5年以上是25例,失访12例,死亡71例。其中肿瘤局部复发13例,淋巴转移22例,局部复发+淋巴转移12例,远处转移7例,心脑血管意外7例,自杀1例,死因不清9例。资料随访至2005年2月15日,中位随访时间为81.6个月。五、区和区的淋巴转移经病理证实下咽癌发生颈淋巴转移81例。Ⅱ-Ⅲ区淋巴转移占76.5%,多数病例都是跨两区的淋巴结转移,临床上不易区分,且发现当Ⅴ区有转移时总伴有Ⅱ-Ⅲ区的淋巴转移(表4)。下嗅癌原发灶与淋巴的转移下咽癌是否发生颈淋巴转移以及转移率的高低已成为影响预后的重要因素。近年来随着诊治技术的发展,对下咽癌原发灶的控制已经取得了很大进展,但其淋巴转移仍成为治疗失败的主要原因。目前为止,国内外对下咽癌颈淋巴转移方面的问题研究较少,本文通过回顾性研究对影响下咽癌颈淋巴转移及影响患者预后等多方面因素进行归纳,整理并做出总结,希望对临床起到一定的指导意义。一、下嗅癌肿瘤的转移率据统计,全身淋巴结约有800枚左右,其中200～300枚分布于头颈部,主要在颈部,也就是说全身约1/4～1/3的淋巴结分布于头颈部。由于下咽各区淋巴管、血管较丰富,下咽肿瘤易于黏膜下浸润,因此易早期扩散和转移。本组资料显示下咽癌T3、T4期淋巴转移率明显高于T1、T2期,且随着病情的进展转移的比例明显增加,经组间比较有统计学意义。这与BrasilinodeCarvalhiM在研究170例下咽癌淋巴结转移的特点中所报道的结果相一致。二、颈淋巴发生转移的原因下咽位于喉的后面及两侧,起于舌骨延线以下,下端在环状软骨下缘平面连续食道,相当于第3～6颈椎前方,根据UICC将下咽分为3个解剖区、分别为梨状窝区、环状软骨后区、下咽后壁区。本组资料显示发生在梨状窝的下咽癌为100例,其发生率为92.6%(100/108),其颈部淋巴转移率为74.0%,下咽后壁癌颈部淋巴转移率为87.5%。可以看出发生于上述两个部位总的颈淋巴转移率较高为75.0%(81/108),这与下咽部的淋巴引流有关。下咽及颈段食管有丰富的淋巴,这可以解释梨状窝及下咽后壁癌颈淋巴转移率较高的原因。而且下咽与颈部食管淋巴多流向颈静脉淋巴结,其中梨状窝上半部淋巴多流向颈内静脉上群淋巴结,梨状窝下半部可穿过环甲膜沿喉返神经至气管旁淋巴结,或引流至颈深中淋巴结及颈深下淋巴结。咽后壁的淋巴可经咽下缩肌至咽后壁淋巴结。颈段食管淋巴引流与咽、喉部的淋巴流有密切联系,淋巴集合管于黏膜和黏膜下深层横向走行。黏膜的淋巴流向喉返或气管旁淋巴结或向上加入喉和咽的淋巴流注入颈内静脉淋巴结。此外,颈部食管的淋巴可注入纵隔的淋巴结。Johnson等报道,原发于梨状窝内侧壁的下咽癌比原发于外侧壁的更容易发生对侧颈淋巴转移,并认为这可能是由于梨状窝内侧壁与喉下壁相邻,更容易侵及会厌前间隙,声门旁间隙和杓会厌皱襞造成的。一侧梨状窝癌出现颈淋巴转移,堵塞了淋巴管,淋巴液逆行到对侧,引起对侧颈淋巴转移。本组资料对下咽癌发生在不同部位其颈淋巴结间进行比较,结果差异并不存在统计学意义。三、两组患者颈淋巴转移率比较本组资料收集108例下咽癌患者中,根据病理分化程度分为高、中、低分化型3组,所占下咽癌比例分别为33%左右,发生率相差不大,其颈淋巴转移率分别为(72.2%、67.6%、85.7%)组间比较差异无统计学意义。说明下咽癌患者高、中、低分化型间颈淋巴转移发生率相当,肿瘤是否发生颈淋巴转移可能不完全取决于其病理分型。四、颈淋巴转移的生存率下咽癌发生颈淋巴转移的患者生存率低,预后较差,已是众所周知的事实。国内李晓明等报道98例下咽癌淋巴转移按Kaplan-Meier方法计算5年生存率为28.6%。本组资料对所有下咽癌患者进行5年以上的随访,如果按直接法积算5年生存率仅23%左右,按Kaplan-Meier方法进行累积生存率计算5年生存率为29.87%,从表1可以看出发生颈淋巴转移的病例中,随着病情的进展,3、5年生存率逐渐降低。而其中最有意义的预后因素为淋巴结是否转移,对生存率的影响非常大。五、牙间淋巴结转移分布自从1932年Rouviere对颈部淋巴系统的研究以来,许多学者对其又进行了大量深入的研究,结果表明颈淋巴系统十分复杂,平行的淋巴引流系统间存在广泛的交通吻合[6,7,8,9,10,11,12,13]。尽管如此头颈部癌的颈部淋巴转移仍有一定的规律可循,因此其转移在很大程度上有一定的预见性。Lindberg对2044例头颈部转移癌的回顾性分析研究证实了这一观点。根据1991美国耳鼻喉头颈外科基金协会建议将颈部淋巴结分区划分如下LevelⅠ:即颏下区及颌下区淋巴结;LevelⅡ:为颈内静脉上组淋巴结;LevelⅢ:为颈内静脉中组淋巴结;LevelⅣ:为颈内静脉下组淋巴结;LevelⅤ:为枕后三角区或称副神经淋巴链,包括锁骨上淋巴结;LevelⅥ:为内脏周围区或称前区,包括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结,咽后淋巴结也属该区。下咽癌发生颈淋巴结主要沿颈内静脉链扩散。其转移最常见部位是同侧的Ⅱ、Ⅲ组淋巴结,Ⅰ、Ⅴ组淋巴结是少见部位。本组资料显示发生在Ⅱ、Ⅲ区总的淋巴结转移率为76.5%,Ⅰ区淋巴结转移仅1例;Ⅴ、Ⅵ区淋巴结转移共7例,转移率为8.6%。且发现当Ⅴ组淋巴结受侵时总伴有其他各组淋巴结受侵。复习文献,我们发现和众多学者在这方面的研究结论有很大的一致性。于振坤等研究54例喉癌和下咽癌颈清扫组织,发现淋巴结转移分布于Ⅱ、Ⅲ区的分别占77.%和40.7%。Takooda等对头颈部标本的病理学分析发现LevelⅣ和LevelⅤ转移癌均伴有LevelⅡ、LevelⅢ的转移;Jones等对222例下咽癌颈部转移淋巴结分布分析发现,LevelⅡ在下咽癌转移中占70%;Lindberg对2044例头颈癌颈部转移淋巴结分布中指出,267枚转移的淋巴结中LevelⅡ、LevelⅢ在下咽癌中的比率分别为79.6%和75.8%。而LevelⅠ所占的比率不到1%。且无论是cN0还是cN+,对侧颈部都可出现淋巴结转移,只不过在cN+时对侧颈出现淋巴结转移可能性大大增加,病理证实cN0患者中对侧颈部淋巴结转移率为6.9%,而在cN+患者中对侧颈淋巴转移率上升为48.3%。一侧颈淋巴转移后,淋巴管被堵,很容易逆行到对侧的淋巴结。六、cn0的血清和下颌癌的肿瘤有一个重要的自由于下咽癌发生颈淋巴转移率高,而且淋巴转移率的高低直接决定其预后的生存率,所以对下咽癌发生淋巴转移患者的治疗成为当务之急。目前颈清扫仍成为主要治疗方法。而国内外对颈清扫的选择及范围意见不一致。近20年来,许多学者对全颈清扫的标本进行了病理研究,发现全颈清扫术牺牲了大量正常组织和淋巴结,这在一定程度上影响了患者术后生存质量和正常免疫力。而不清扫或清扫不彻底往往成为术后淋巴转移或死亡的主要原因。所以我们提出对cN0的患者实行改良性颈清扫,因为在cN0的下咽癌患者中93%为pN0～pN2b(受侵淋巴结位于同侧颈部),且cN0时pN+淋巴结只出现在Ⅱ、Ⅲ组,极少出现在Ⅰ、Ⅴ组淋巴结。因此有些学者倡导对cN0的下咽癌患者行同侧的前外侧颈清扫(仅清扫Ⅱ-Ⅳ组淋巴结)