妇产科临床思维的动态性

妇产科临床思维的动态性

妇科学包括妇科学、妇科和计划生育。这3大部分虽然都归属于妇产科范畴之内,但其服务对象差异很大。妇科的服务对象是患内外生殖器疾病的幼女、青年、育龄妇女、更年期妇女和老年妇女,即均是女性患者。产科的服务对象是孕妇、产妇,她们当中的绝大多数并未罹患疾病,而仅仅是处于妇女的特殊生理状态——妊娠、正常分娩、正常产褥。孕妇以正常妊娠者居多,产妇中约90%属于正常分娩,仅少数产妇出现妊娠、分娩特有疾病,故医院在统计时不计算正常产褥的治愈率、好转率和死亡率。计划生育的服务对象绝大多数是健康妇女,但疗病性人工流产及输卵管结扎术也并不少见。由此可知,妇产科的服务对象既有罹患疾病的妇女,又有身体健康的妇女,而健康的妇女处于特殊的生理状态时又随时都有可能出现病理状态,这一切都有别于内科、外科等临床科室,这是妇产科的临床思维一个非常重要的特点。1产品部门的临床思维特征1.1头盆不称诊断及产力、产道、胎儿3个要素的动态分析产科临床思维的重要特点之一是明显的动态性。这一特点不仅表现在胎位的多变性、胎头的可塑性、胎盘功能的突变性、脐带因素的不稳定性,而且还表现在产妇临产后诊断的易变性。例如1例妊娠足月枕先露的产妇,临产后因子宫颈口开大2cm、胎头双顶径进入骨盆入口,估计头盆关系,头盆相称,此时产科医师决定先试产。随着产程进展,宫缩增强,在严密观察2h之后,再次对产妇进行肛门检查,却发现子宫颈口已开大至5cm进入活跃期,而且胎头颅骨的最低点未达到坐骨棘平面,胎头的枕骨转向骨盆后方,根据第2次的肛查结果,诊断为头盆不称,产程进展不顺利,修正了原来头盆相称的诊断。本例从第一产程开始,随着时间的推移,情况变化极大,诊断也随之修正,即开始诊断为头盆相称,随后则确诊为头盆不相称。需知头盆不称有可能是异常分娩,而头盆相称则是正常征象。这类病例在产科临床上并不少见。实习医师必须懂得:异常可以蕴藏着正常、正常也可以包涵着异常,正常与异常的界限并不一定总是分明的。一产妇初始可能是正常产,但随着产程的进展,却可能转化为难产。因此,对判断胎位正常、骨盆正常的孕妇,不能认为最终必定是正常分娩,故在分娩尚未结束之前,都要警惕有可能会出现异常,思想上不能有丝毫的放松,要按可能出现难产来对待。因为分娩过程顺利与否,实际上取决于孕妇与胎儿两个方面和产力、产道及胎儿3个要素。若2个方面和3个要素都正常,而且能够相互适应,产程进展就会顺利,这就是顺产;若2个方面和3个要素中有1个或1个以上不正常,如产力明显减弱——子宫收缩乏力,或是骨产道异常——骨盆轻度狭窄,或是胎位异常——臀先露,或是胎儿异常——胎头过大,就有可能发生难产。顺产与难产在一定条件下是可以相互转化的。产科医师若能果断地采取措施,就有可能使难产转化为顺产或是得到良好的结局。相反,若产科医师采取的措施不当,就有可能使正常的分娩过程转化为异常的分娩过程。因此,产科医师此时的临床思维特点应是严密观察产程进展,动态地分析分娩3要素。其实,产力、产道和胎儿3要素是互相联系和互相影响的,3要素的关系是错综复杂的,临床上看到的产力异常,虽然有的属于原发,但也有相当多病例继发于骨产道异常或胎位异常;临床上看到的胎位异常,有不少是由于骨产道异常造成的。因此,只有认真分析,正确诊断,及时采取恰当措施,才能够为顺利分娩创造条件,才能够保证母婴安全和健康。1.2测量血压、检测尿和妊娠合并症产科医师的临床思维的另一个特点是:既要重视孕产妇,又要考虑胎儿。产科医师考虑问题必须兼顾孕产妇和胎儿两方面,这一点确实不同于临床其他科室。妊娠期间应该按规定做产前检查,既要检查孕妇有无异常,如测量血压、检测尿中有无蛋白、测量骨盆径线、是否有妊娠合并症,又要注意胎儿心率及节律、胎位是否正常。于分娩期,则更应严密观察产妇的宫缩频率和强度、头盆是否相称宫口开大程度,又要重视胎头下降是否顺利、检查胎心数、胎心强弱及是否规律。在产科处理时,更要兼顾产妇和胎儿两方面。给孕产妇用药时,不仅应该做到对症用药,还应该时刻想到胎儿。这是因为给予孕产妇药物后,药物吸收入血,多数经过胎盘屏障进入胎儿体内,特别是在妊娠3个月内,胚胎、胎儿、各器官正处于生长、发育、分化时期,功能尚未完善,容易造成胎儿体内的药物蓄积,或药物对胚胎、胎儿有毒性作用、致畸作用等。因此,给孕产妇用药必须慎重。2妇科的临床思维特征2.1两感性阴道的临床症状的差异妇科常见症状概括有外阴瘙痒、白带异常,阴道出血、下腹痛、下腹部肿块、不孕等,其中任何2、3项常见症状,又都有可能是妇科某种疾病主要的临床表现。例如滴虫性阴道炎和念珠菌性阴道炎,虽然都是阴道炎,但病原不同,而两种阴道炎的临床表现却都有外阴瘙痒和白带异常,也就是临床症状相似。此时就需要仔细分析这两种临床症状在各自疾病时的特点。念珠菌性阴道炎时,外阴瘙痒症状非常严重,且常伴有烧灼痛,致患者坐卧不安,甚至影响睡眠;滴虫性阴道炎时,外阴瘙痒尽管也比较明显,但比起念珠菌性阴道炎要轻得多,瘙痒部位也主要局限在阴道口及外阴部。而白带异常在两种阴道炎有明显差异。念珠菌性阴道炎所致的白带,几乎都形成白色豆腐渣样;而滴虫性阴道炎所致的白带,却以泡沫状稀薄白带为其特征。可见这就需要从临床表现的相似性当中寻求特异性加以区别。阴道流血是妇科最常见的临床症状,出血部位广泛,绝大多数来自子宫、但也可以来自宫颈、阴道、处女膜、阴道前庭等部位。出血形式多种多样,或是月经过多、经期延长,或是不规则出血、接触性出血,出血或大量或淋漓不断。出血原因则可能与妊娠、内分泌、生殖器炎症、生殖器肿瘤、生殖器创伤有关,也可能是全身疾病的局部表现。此时的临床思维方法,也应该是通过临床症状的相似性中寻求特异性来加以区分和鉴别。2.2认识影像的时空和动态观察随着临床医学的不断进步,诊断妇科疾病常常选用B型超声断层法,有时也选用电子计算机体层摄影(CT)、磁共振(MRI)作为辅助诊断方法。目前B型超声已发展到高对比实时超声,CT和MRI比起X线摄影具有更高的分辨率,能够辨别出0.5%的密度差异。这些现代仪器已经成为医师诊断妇科疾病不可缺少的手段。医师通过清晰的影像,能够看到内生殖器部位肿块的形态、轮廓、出血以及钙化等病变。但是又必须清楚地认识到,再清晰的盆腔病变影像,毕竟不是病变本身,而只是静止不动、1个或几个平面的影像,而病变却绝不是用1张影像所能概括的。众所周知,“同影异病”和“同病异影”的病例在妇科临床上是屡见不鲜的。例如盆腔左侧附件区有1块状影像,可能的疾病有炎症、子宫内膜异位症、也可能是良性肿瘤、恶性肿瘤。肿块的部位可能是输卵管、卵巢、子宫以及其他器官。这表明影像仅能够反映疾病发展过程中一瞬间的外部形态,若仅仅依靠影像确定诊断,很容易导致就影像确诊疾病的机械唯物论错误。必须明确的是影像只能反映疾病的局部病变,事实上局部病变只是整个疾病的组成部分,若仅仅依赖局部影像而忽视认真细致地去了解整个疾病时,就会出现“以影像诊断疾病”,容易造成误诊。需知以影像作为诊断依据,无疑还要取决于妇科医师对影像判断的熟练程度和经验。还必须指出,即使是对影像判断经验非常丰富的医师,其大脑储备的信息也是有限的。总之,妇科医师确实需要运用影像帮助诊断,却又不能用影像“对号入座”去确定诊断,也可以说这是近年来妇科临床思维的一个特点。综上所述,分析影像资料时,一定要重视整体观念和动态观察,这是判断妇科疾病时的两种主要方法,既要从空间看问题,又要从时间看问题。只有将这两者有机地结合起来,临床思维过程才能做到尽可能合理正确,诊断才能尽可能做到准确无误。3资优管理的临床思维特点3.1关于生育手术的适应证和手术操作常规计划生育是当今我国的一项基本国策,妇产科医师对计划生育的职责,就是既要理直气壮地大力宣传晚婚、晚育的重大意义,积极讲解避孕的科学知识和方法,帮助育龄已婚妇女选用合适的避孕措施;又要做好节育手术的技术指导,要掌握好放置宫内节育器(IUD)的适应证,对避孕失败妇女尽早为其行人工流产术,孩子已较大者鼓励行输卵管结扎术或输卵管粘堵绝育法。术前一定要做耐心细致的说服解释工作,交待清楚手术的安全性和可靠性。进行手术时必须突出“严肃认真、高度负责、稳妥细致”12个字。一定要严格掌握手术适应证,认真执行无菌操作和规定的计划生育手术操作常规。术中做到操作轻柔、细致、止血完全、达到稳、准、轻、巧。需知这一切几乎都是在为健康妇女进行手术。计划生育手术效果不仅关系到受术妇女本人的健康,而且具有较大的社会影响。因此,做计划生育手术时,尽管都属于小手术,万万不能抢时间、争速度,手术操作毛手毛脚,这会给计划生育带来不应有的负面影响。由此可见,对待计划生育和计划生育手术,理直气壮和稳妥细致,两者不可偏废,这是计划生育科临床思维的重要特点之一。3.2手术和手术之间的理性思考手术操作通常都是在医师直视下进行的,这是人人皆知的常识。然而,几乎所有的计划生育手术操作,都是不能在医师的直视下进行的。放置和取出IUD、人工流产和小切口腹式输卵管结扎术、输卵管药物粘堵绝育等手术操作,都是通过医师的手感辨别力来完成的。因而,计划生育科的临床思维应该集中在手术当时形成手感这种特殊的辨别能力上。例如放置IUD的操作全过程,从子宫探针探测子宫腔长度起,直到用放环叉顶住IUD顶端沿子宫腔方向将其送至子宫底部;取出IUD的操作全过程,从子宫探针认真探测并感觉IUD在子宫腔内所在的