内分泌系统疾病病人的护理

内分泌系统疾病病人的护理概述

一、内分泌系统的生理与功效

（一）内分泌系统的构成及作用

内分泌系统由人体内分泌腺（下丘脑、垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺、胰岛等）及某些含有内分泌功效的脏器、组织及细胞所构成的一种体液调节系统。

内分泌系统重要通过它所分泌的激素在局部、邻近组织、体腔或经血液循环达成远端靶器官对人体生长、发育、生殖、代谢、运动、脏器功效、衰老等生命现象进行调节，以维持人体内环境的相对平衡和稳定。

（二）重要内分泌腺、激素及其生理功效

常见的内分泌激素及其作用有：

①生长激素：由腺垂体分泌，刺激骨及身体组织的生长。

②甲状腺激素：由甲状腺分泌，重要调节热能代谢，同时增进糖、蛋白质、脂肪代谢，增进生长发育。

③皮质醇：由肾上腺皮质分泌，参加物质代谢、克制免疫功效，抗过敏、抗炎、抗毒素等。

④醛固酮：肾上腺皮质分泌，调节远端肾小管电解质含量，维持有效血容量。

⑤胰岛素：由胰岛分泌，增进葡萄糖的运用和转化，使血糖下降。

（三）内分泌系统的功效调节

1.神经系统和内分泌系统的互相调节内分泌系统直接由下丘脑所调控，下丘脑是联系神经系统和内分泌系统的枢纽。下丘脑的神经细胞支配和控制垂体，垂体再控制周边靶腺并影响全身。

2.内分泌系统的反馈调节

正常状况下，下丘脑-垂体-靶腺激素的互相作用处在相对平衡状态。反之，内分泌系统对下丘脑-垂体存在反馈调节作用，当周边靶腺激素分泌增高时，下丘脑-垂体促激素的分泌受到克制。而靶腺激素水平减退时，下丘脑-垂体促激素的分泌增加。

3.神经、内分泌与免疫系统的互相调节

神经、内分泌系统与免疫系统之间存在着双向信息传递机制，互相作用，这种功效是通过神经、内分泌系统和免疫系统共有的化学信息分子与受体而实现的，形成一种神经、内分泌、免疫系统的调节网络。

二、内分泌系统疾病病人的症状评定

1.评定身体外形的变化

（1）身材的变化：观察病人的骨骼、肌肉的生长与脂肪分布的外观状态以及身材的变化，评定病人有否：

①巨人症：在发育成熟前垂体功效亢进，体格可异常高大；

②侏儒症：垂体功效减退，生长激素及生长激素释放激素缺少致骨骼及组织生长发育缓慢，体格异常矮小，最后身高＜130cm；

③呆小症：婴幼儿甲状腺激素分泌局限性则生长受限，造成呆小症。临床体现为下肢短，上部量＞下部量，骨龄落后，性发育缓慢，智力低下；部分呈黏液性水肿，体现为水肿、怕冷、心动过缓、食欲减退、便秘等；地方性呆小症常伴耳聋及神经病变。

（2）面容的变化：评定有否眼球突出、满月脸、水牛背、向心性肥胖等，有否肢端肥大症的厚唇、宽鼻、舌大、眉弓突出的特殊面容。

（3）皮肤、黏膜色素从容：色素从容是指皮肤或黏膜色素量增加或色素颜色加深。理解色素从容发生的时间、部位、范畴、颜色以及原发病的其它症状；重点检查皮肤黏膜色素从容的部位、范畴、颜色。评定有否因促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌增加而出现的全身皮肤黏膜呈弥漫性棕褐色，特别是暴露部位经日晒后极易出现。

（4）毛发的质地、分布变化：评定有否多毛、毛发稀疏和脱落、发质干燥变细。

2.营养和代谢的异常理解有否食欲亢进或减退，有否多饮、多食，进食量明显增加或厌食、食欲减退、消化不良、呕吐、腹泻等症状，根据病人的体重指数（BMI）、腰围、皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育状况综合评定病人有否营养或代谢异常。

体重指数BMI＝体重（kg）/身高（m）2。鉴于我国人群状况的特殊性，4月卫生部疾病防止控制司公布的《中国成人超重和肥胖症防止控制指南（试用）》中，BMI≥23超重，≥25为肥胖，＜18.5称为体重过低。

3.排泄功效异常评定病人有否多尿、多汗、排便次数增多、便秘等排泄功效异常。

例题：

下列哪种激素与人类神经系统发育最有关

A.生长激素

B.甲状腺激素

C.肾上腺素

D.肾上腺皮质激素

E.胰岛素[答疑编号]

【对的答案】B

甲状腺功效亢进症

甲状腺功效亢进症（简称甲亢），是多个因素引发甲状腺激素（TH）分泌过多所致的一组临床综合征。临床上以高代谢综合征（多食、消瘦、心悸等）、甲状腺肿大、眼征和自主神经系统失常为其特性性体现。多个病因引发的甲亢中，以毒性弥漫性甲状腺肿（Graves）病最多见。本节重要介绍Graves病。

一、病因及发病机制

1.遗传因素本病有明显的家族性倾向，并与一定的人类白细胞抗原（HLA）类型有关。

2.免疫因素病人的血清中可检出甲状腺特异性抗体，即TSH受体抗体（TRAb）以及其它本身抗体；病人的外周血及甲状腺内T淋巴细胞增多，均证明本病为本身免疫性疾病，并与细胞免疫有关。

3.应激因素当感染、创伤、精神刺激等应激因素破坏机体免疫稳定性，使有遗传性免疫监护和调节功效缺点者发病。

二、临床体现

典型的临床体现涉及TH分泌过多所致的高代谢综合征、甲状腺肿和眼征。

（一）甲状腺激素分泌过多综合征

1.高代谢综合征由于TH分泌过多和交感神经兴奋性增高，造成物质代谢加速，基础代谢率明显增高。产热和散热增多，病人常有低热（体温＜38℃）、乏力、怕热、多汗；

TH可增进肠道糖吸取，加速糖的氧化运用和肝糖原分解，使病人的糖耐量减少；TH可增进脂肪合成、分解与氧化，加速胆固醇合成、转化及排泄，使病人血中总胆固醇减少；TH可加速蛋白质分解造成负氮平衡，病人常有体重下降、消瘦。

2.精神、神经系统体现中枢神经系统兴奋性增高，病人常出现情绪不稳定、烦躁多虑、多言好动、失眠多梦等症状；舌平伸及手向前平举时会出现细震颤。

3.心血管系统体现为心悸、胸闷、气促。常见体征有窦性心动过速（100～120次／分），休息和睡眠时不缓和；心律失常；脉压增大；重者发生甲亢性心脏病体现为心脏扩大、心房纤颤，心力衰竭等。

4.消化系统食欲亢进，多食消瘦。老年病人可有食欲减退、畏食。因TH刺激肠蠕动增快，大便次数增多或腹泻，重者可有肝脏肿大及肝功效损害、黄疸。

5.运动系统常有慢性甲亢性肌病，体现有不同程度的肌无力和肌萎缩、周期性瘫痪；也可造成骨骼脱钙而发生骨质疏松。

（二）甲状腺肿

甲状腺弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛，随吞咽上下活动，可伴有震颤或血管杂音，为本病重要体征。但肿大程度与甲亢轻重无明显关系。

（三）眼征

1.非浸润性突眼（单纯性突眼征）因交感神经兴奋和TH的β肾上腺素能作用于眼外肌群和提上睑肌张力增高所致。其特性：①眼球向前突出，突眼度普通不大于18mm；②瞬目减少；③上眼睑挛缩，睑裂增宽；④双眼向下看时，上眼睑不能随眼球同时下垂；⑤向上看时，前额皮肤不能皱起；⑥双眼视近物时，辐辏不良。

2.浸润性突眼约占5%，多发生于成年病人。其特性：①由于眼球后组织水肿和浸润，突眼度常不不大于19mm，有时可达30mm；②左右眼球突眼度多不对称，相差＞3mm；③常有异物感，畏光、流泪、复视、斜视、视力减退、视野缩小；④眼球活动度变小甚至固定；⑤严重者眼睑闭合困难，球结膜及角膜外露引发充血、水肿，易继发感染形成角膜溃疡或全角膜炎而失明。

（四）甲状腺皮肤病

属本身免疫病变。胫前黏液性水肿，多对称性，非凹陷性。

（五）甲亢危象

属甲亢恶化的严重体现。

1.重要诱因①应激状态：如感染、严重精神刺激、创伤、放射性碘治疗早期、甲亢手术前病人应激状态不充足等所致；

②严重躯体疾病，如充血性心力衰竭、低血糖症、败血症、脑血管意外、严重创伤等；③口服过量TH制剂；④严重精神创伤；⑤手术中过分挤压甲状腺。

2.临床体现①高热（体温＞39℃）；②心率增快（140～240次／分）；③厌食、呕吐、腹泻、大汗、休克；④焦虑、烦躁、意识含糊、昏迷；⑤可合并心衰、肺水肿等。

三、辅助检查

1.血清甲状腺素测定甲亢时血清总T3、总T4及游离T3、游离T4水平均增高。游离T3，游离T4是临床诊疗甲亢的首选指标。

2.促甲状腺素测定垂体TSH的分泌由于T3、T4水平的增高而受到克制，明显减少。

3.甲状腺摄131碘率增高且高峰前移。

4.甲状腺本身抗体测定甲状腺本身抗体甲状腺受体抗体（TRAb）或甲状腺兴奋性抗体（TSAb）阳性有助于Graves病的早期诊疗、判断病情活动和复发，还可作为治疗停药的重要指标。

5.T3克制实验先测基础摄131碘率，后口服一定剂量T3后再做摄131碘率，甲亢时不受克制，而单纯性甲状腺肿者受克制。此实验可作为甲亢与单纯性甲状腺肿的鉴别。

四、治疗原则

1.普通治疗适宜休息，合理饮食，予以足够的热量和丰富维生素等支持疗法，以补充本病所引发的消耗。紧张不安或失眠者可予以地西泮类镇静剂。

2.抗甲状腺药品治疗惯用药品涉及硫脲类（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶等药品）和咪唑类（甲硫咪唑、卡比马唑等药品）。重要合用于甲状腺轻-中度肿大病人、年纪在20岁下列的病人、孕妇或合并严重心、肝、肾病等不适宜手术病人、术前准备病人，以及放射性131碘治疗前后辅助治疗的病人。

药品的作用机制：克制甲状腺内过氧化酶系，克制碘离子转化为新生态碘或活性碘，从而克制TH的合成。丙硫氧嘧啶还含有阻滞T4转变为T3以及改善免疫监护的功效。故严重病例或甲状腺危象时作为首选药品。

不良反映以粒细胞缺少最为危险，应注意复查白细胞并警惕高热、咽痛等症状，其它不良反映尚有肝脏损害和药疹等。

其它药品治疗有复方碘口服液、β受体阻滞剂等。

3.放射性131碘治疗重要合用于25岁以上、药品治疗无效或重复复发及不适宜手术病人、非本身免疫性家族性毒性甲状腺肿病人。对中度甲亢、年纪不大于25岁、妊娠哺乳、肝肾功效差、活动性结核、重症浸润性突眼症、甲状腺危象等病人禁用。

4.手术治疗合用于中、重度甲亢，长久服药无效；甲状腺巨大，有压迫症状；结节性甲状腺肿、怀疑恶变等病人。术前需抗甲状腺药品、碘剂等充足准备，涉及应用抗甲状腺药品至症状控制、血T3、T4正常，以免诱发甲亢危象。术前2周始加服复方碘溶液，使腺体缩小变硬，以减少术中出血。

5.甲状腺危象的解决要点①快速减少甲状腺激素合成及外周组织中T4转化为T3，首选丙硫氧嘧啶；②克制已合成甲状腺激素释放入血。可用复方碘口服液，首剂30～60滴，后来每6～8小时5～10滴，普通使用3～7天后停药；③减少血TH浓度，可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等方法；④对症支持治疗，加强监护，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充热量和多个维生素，降温、吸氧、防治感染，主动治疗多个并发症。

6.浸润性突眼的解决要点

①保护眼睛，防止和防治角膜、结膜炎。适量使用利尿剂可减轻眼周及球后水肿。

②应用糖皮质激素和免疫克制剂：可消除局部炎症及克制免疫反映。

③使用抗甲状腺药控制高代谢综合征。并可同时应用甲状腺制剂，以调节下丘脑-垂体-甲状腺轴的功效。

④局部治疗：高枕，低盐饮食，戴眼罩、墨镜，局部点眼药等。

⑤对严重突眼、暴露性角膜溃疡或压迫性视神经病变病人，可做球后放射治疗或手术治疗，以减轻眶内或球后浸润。

五、护理方法

1.病情观察亲密观察病人的高代谢症状群、甲状腺肿和眼征的动态变化，特别要观察有否甲亢危象的征兆。

2.避免多个刺激保持病室安静，避免强光和噪音刺激。注意休息。

3.饮食护理首先规定禁碘饮食。予以高热量、高蛋白、高维生素饮食，并注意补充失去的水分，但忌饮浓茶、咖啡等兴奋性饮料，禁食刺激性食物。

4.症状护理保持皮肤清洁舒适。腹泻较重者，注意保护肛周皮肤，保持清洁、干燥。有突眼者，应加强眼部护理。

5.药品护理遵医嘱用药，并注意观察药品的疗效及其不良反映，警惕粒细胞缺少，定时复查血象，在用药第1个月，每七天查1次白细胞，1个月后每2周查1次白细胞。需长久用药，嘱病人不要任意间断、变更药品剂量或停药。

6.防止甲亢危象防止感染、外伤、精神刺激等应激性诱因，需要手术时，术前应充足准备，备好急救用品。

7.浸润性突眼的护理①加强眼部护理：对于眼睑不能闭合者必须注意保护角膜和结膜，经常点眼药，避免干燥、外伤及感染，外出戴墨镜或用眼罩以避免强光、风沙及灰尘的刺激。睡前涂抗生素眼膏，并覆盖纱布或眼罩。眼睛勿向上凝视，以免加剧眼球突出和诱发斜视。

②指导病人减轻眼部症状的办法：0.5%甲基纤维素或0.5%氢化可的松溶液滴眼，可减轻眼睛局部刺激症状；高枕卧位和限制钠盐摄入可减轻球后水肿，改善眼部症状；每日做眼球运动以锻炼眼肌，改善眼肌功效。

③定时眼科角膜检查以防角膜溃疡造成失明。

④突眼异常严重者，应配合医生作好手术前准备，做眶内减压术，减低眶内压力。

例题：

Graves病人血液检查成果描述对的的是

A.TRH升高

B.TSH升高

C.TSH升高，TSAb阳性

D.TSH减少，TSAb阳性

E.TSAb阴性[答疑编号]

【对的答案】D

既能阻断甲状腺激素合成，又能制止外周组织中T4转化为T3的药品是

A.丙基硫氧嘧啶

B.甲疏咪唑（他巴唑）

C.卡比马唑（甲亢平）

D.普奈洛尔（心得安）

E.大剂量碘[答疑编号]

【对的答案】A

抗甲状腺药品的不良反映中最常见的是

A.药疹

B.肝功效损害

C.白细胞减少

D.药品热

E.粒细胞缺少[答疑编号]

【对的答案】C

下列何种因素不至于诱发甲状腺危象

A.感染

B.严重精神创伤

C.未准备充足的甲状腺次全切除术

D.作其它部位的大手术

E.停用抗甲状腺药品近1周[答疑编号]

【对的答案】E

甲亢病人应予以

A.高碳水化合物、高蛋白、高维生素饮食

B.高碳水化合物、高蛋白、高碘饮食

C.高碳水化合物、高蛋白、高脂饮食

D.高蛋白、高脂、高热量饮食

E.高蛋白、高维生素、粗纤维饮食[答疑编号]

【对的答案】A

甲状腺功效减退症

甲状腺功效减退症（简称甲减），是由于甲状腺激素分泌及合成局限性或周边组织对甲状腺激素缺少反映所引发的临床综合征。

一、病因及发病机制

1.原发性甲状腺功效减退症约占90%以上，甲状腺本身疾病所引发。①由于本身免疫反映或病毒感染等引发的甲状腺炎症，以桥本甲状腺炎最多见；②缺碘；③甲状腺大部或全部切除后；④遗传因素或基因突变；⑤甲状腺内广泛转移癌。

2.继发性甲状腺功效减退症由于垂体或下丘脑病变造成TSH分泌局限性而继发甲状腺功效减退症。常见的因素有肿瘤、手术、放疗或产后垂体缺血性坏死等。

二、临床体现

临床体现为全身代谢率减少，器官功效下降，严重者可发生黏液性水肿、昏迷。

1.基础代谢率减少综合征畏寒少汗、体温偏低、乏力少言、易疲劳、动作缓慢、体重增加。典型黏液水肿病人表情淡漠、迟钝、呆滞、面色苍白、鼻唇舌增厚，语音不清、声音嘶哑，毛发干燥、稀疏、脱落，皮肤干冷粗糙。踝部呈非凹陷性水肿。

2.精神、神经系统嗜睡、记忆力减退、智力低下、反映迟钝、精神抑郁，重症病人呈痴呆、木僵、昏睡或惊厥。无欲。

3.肌肉与关节肌肉松弛无力、可有肌强直、痉挛、疼痛，偶见重症肌无力。黏液性水肿病人可见关节腔积液。

4.心血管系统心动过缓，重则心包积液、胸腔积液、心脏扩大。

5.消化系统厌食、腹胀、便秘等，严重者可出现麻痹性肠梗阻或黏液水肿性巨结肠、缺铁性贫血或恶性贫血等。

6.内分泌系统体现为性欲减退、月通过多、经期延长和不育。男性出现阳痿。

7.黏液水肿、昏迷是甲减的终末期体现，需立刻急救。

常见诱由于：感染、心衰、肺水肿、创伤、手术、麻醉、镇静剂的应用等。

体现为：进行性无力、逐步嗜睡，进展到木僵、昏迷；低体温、低通气、低血糖、低钠血症、心动过缓、水中毒，甚至血压减少、休克等而危及生命。

三、辅助检查

辅助检查的内容与项目基本与甲亢类同。有关检查可见：甲状腺摄131碘率低于正常，T3、T4减少，TSH增高（是最敏感的诊疗指标，亚临床期仅TSH增高）。

四、治疗原则

1.甲状腺制剂替代治疗合用于多个类型的甲减，永久性甲减病人需终身服用。惯用左甲状腺素（L-T4）口服。治疗目的是用最小剂量纠正甲减而不产生明显不良反映，使血TSH值恒定在正常范畴（0.5～5.0mU／L）内。

2.黏液性水肿昏迷的治疗

①普通治疗：主动改善呼吸，保持呼吸道畅通，常需辅助通气；监测血气分析；提高室温、保暖；保持水钠平衡，注意补液速度，避免液体过多；给氧、维持血压、抗感染等。②即刻补充甲状腺激素。③肾上腺皮质激素治疗。④严密监测水、电解质、酸碱平衡、尿量、血压的动态变化。

3.对症解决针对病人出现的贫血、胃酸减少等予以对应的解决。

五、护理方法

1.病情观察注意生命体征、神志、皮肤、胃肠道症状以及精神、动作、语言状态等。若出现体温低于35℃、呼吸浅慢、心动过缓、血压减少、嗜睡或出现口唇发绀、呼吸深长、喉头水肿等体现，应考虑有可能发生黏液性水肿昏迷，应立刻告知医生。

2.协助病人的日常生活涉及饮食的照顾；便秘者的护理；环境温度的调节，注意保暖防烫伤；保护皮肤完整性，避免皮肤干裂；避免外伤的发生；适量运动等。

3.药品治疗的护理甲状腺制剂应从小剂量开始，逐步增加；用药前后分别测脉搏、体重及水肿状况，方便观察药品疗效；观察有无心悸、心律失常、胸痛、出汗、情绪不安等药品过量的症状。长久替代治疗的病人，应每6～12个月检测血TSH。

例题：

甲状腺功效减退症中最具特性的临床体现是

A.明显畏寒，体温低于正常

B.皮肤苍白，干燥

C.心动过缓

D.黏液性水肿

E.记忆力减退[答疑编号]

【对的答案】D

皮质醇增多症

皮质醇增多症是多个因素所致肾上腺皮质醇分泌增多引发的临床综合征，又称库欣综合征。以满月脸、向心性肥胖、多血质、皮肤紫纹、痤疮、糖尿病倾向、高血压和骨质疏松等为重要体现。

一、病因及发病机制

1.肾上腺皮质增生常继发于垂体微腺瘤或垂体以外的恶性肿瘤（最常见的是肺癌、胸腺癌和胰腺癌、甲状腺髓样癌）等引发的ACTH过分分泌。多见于库欣综合征。

2.肾上腺皮质肿瘤肾上腺皮质腺瘤或肾上腺皮质腺癌可自主性地分泌皮质醇。

3.医源性皮质醇增多症与长久大量使用ACTH、肾上腺皮质激素有关。

二、临床体现

1.脂肪代谢障碍特性性体现为向心性肥胖——满月脸、水牛背、球形腹，但四肢瘦小。

2.蛋白质代谢障碍大量皮质醇增进蛋白质分解，克制蛋白质合成，形成负氮平衡状态。病人因蛋白质过分消耗而体现为皮肤菲薄，毛细血管脆性增加，呈现典型的皮肤紫纹。

3.糖代谢障碍病体现为血糖升高，糖耐量减低。

4.电解质紊乱大量皮质醇有潴钠、排钾作用。病人体现为轻度水肿或低血钾症。

5.心血管病变常体现为高血压。

6.神经精神障碍病人易出现不同程度的激动、烦躁、失眠、抑郁、妄想等神经精神的变化。

三、辅助检查

1.血浆皮质醇测定血游离皮质醇升高，但皮质醇昼夜节律消失，上午高于正常，晚上不明显低于上午。

2.24小时尿皮质醇测定17-羟皮质类固醇增高。

3.ACTH实验原发性肾上腺皮质肿瘤病人，多数无反映，垂体性库欣病和异源ACTH综合征病人有反映。

4.地塞米松克制实验大剂量地塞米松克制实验：能被克制到对照值的50%下列者，病变大多为垂体性，不能被克制者可能为原发性肾上腺皮质肿瘤或异位ACTH综合征。

5.影像学检查涉及肾上腺超声检查、蝶鞍区断层摄片、CT、MRI等。

四、治疗原则

1.垂体ACTH瘤可采用经蝶窦纤维外科手术、垂体放射治疗、垂体手术加肾上腺切除术，必要时还可应用作用于下丘脑-垂体的药品。

2.肾上腺肿瘤手术有效；不能手术者，可选用皮质醇合成克制剂。

3.异源ACTH综合征取决于原发肿瘤的治疗，可采用手术、放疗、化疗或联合使用皮质醇合成克制剂。

五、护理方法

1.病情观察

涉及：①向心性肥胖的体现；②皮肤、肌肉、骨骼状态；③有无咽痛、发热、伤口或穿刺部位皮肤红肿热痛、尿路感染等症状；④高血压、糖尿病、电解质紊乱的症状；⑤精神状况；⑥月经紊乱体现。

2.饮食护理

予以高蛋白、高维生素、低糖类、低脂、低盐、含钾、含钙丰富食物。含钾丰富的食品有菠菜、白菜、葱头、橘子、香蕉、猕猴桃等，含钙丰富的食品有豆制品、牛奶、芝麻酱、虾等。若并发糖尿病者应予以糖尿病饮食。

3.适宜运动增加耐受性，减缓肌肉萎缩进程，但应劳逸结合，活动范畴及活动量均不适宜过大。

4.保持水、电解质、酸碱平衡根据病情需要减少液体摄入量，统计出入量，监测电解质水平及pH值；建议病人坐位时抬高低肢，以减轻下肢水肿。

5.心理护理护士应主动关心病人，建立良好的护患关系；激励病人体现自己的感情，不要压抑不良情绪；告之本病形成的因素、治疗及护理方法，用药注意事项；激励病人亲友多探视，予以其关心和爱惜。

6.防止感染。

7.避免外伤、骨折提供安全舒适的环境，移除环境中不必要的家具或摆设，浴室应铺上防滑脚垫，减少多个安全隐患，避免意外。

例题：

皮质醇增多症最常见的病因是

A.原发性肾上腺皮脂腺瘤

B.原发性肾上腺皮脂腺癌

C.垂体ACTH分泌过多

D.异位ACTH综合征

E.医源性皮质醇增多症[答疑编号]

【对的答案】C

下列皮质醇增多症症状中最具特性的体现是

A.向心性肥胖。而四肢相对瘦小

B.皮肤紫纹

C.痔疮

D.高血压

E.低血钾性碱中毒[答疑编号]

【对的答案】A

皮质醇增多症的下列临床体现中，那一项少见

A.向心性肥胖

B.高血压

C.肾结石

D.月经量少

E.糖耐量减退[答疑编号]

【对的答案】C

皮质醇增多症病人的饮食应为

A.高热量，高碳水化合物，高蛋白，高钠低钾饮食

B.低热量，低碳水化合物，高蛋白，高钠低钾饮食

C.低热量，低碳水化合物，低蛋白，高钠低钾饮食

D.低热量，低碳水化合物，低蛋白，低钠含钾饮食

E.低热量，低碳水化合物，高蛋白，低钠含钾饮食[答疑编号]

【对的答案】E

糖尿病

糖尿病是一组常见的内分泌代谢疾病，其基本的病理生理为由多个因素造成的绝对或相对胰岛素分泌局限性或作用的缺点，所引发的代谢紊乱，涉及糖、蛋白质、脂肪、水及电解质等，重症者造成酸碱平衡失调；其特性为高血糖、糖尿、葡萄糖耐量减少及胰岛素释放实验异常。

一、分类

1997年美国糖尿病学会和世界卫生组织发表的糖尿病分类为：

1.1型糖尿病胰岛β细胞毁坏，常造成胰岛素绝对局限性。分免疫介导和特发性两种亚型的糖尿病。

2.2型糖尿病胰岛素抵抗和（或）胰岛素分泌障碍。

3.特殊类型糖尿病胰岛β细胞功效基因缺点、胰岛素作用遗传性缺点、胰腺外分泌病、内分泌疾病、药品或化学品所致糖尿病、感染、不常见的免疫介导糖尿病、其它可能与糖尿病有关的遗传性综合征。

4.妊娠期糖尿病。

二、病因及发病机制

糖尿病病因和发病机制复杂，至今未完全阐明，与遗传、本身免疫和环境等因素有关。

遗传因素不管在1型或2型糖尿病均较必定。病毒感染作为最重要的环境因素可启动胰岛β细胞的本身免疫反映。病毒感染可直接损伤胰岛组织，或通过损伤胰岛组织后诱发本身免疫反映，后来随胰岛β细胞减少，胰岛分泌功效下降，血糖逐步升高，最后发展为临床糖尿病。

研究认为2型糖尿病是多基因遗传疾病，含有更强的遗传基础，营养因素、中央型肥胖、体力活动局限性和化学毒物等均为2型糖尿病发病的环境因素。其发病机制为胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺点及两者的互相作用。

三、临床体现

（一）代谢紊乱综合征（三多一少）

1.多尿由于血糖升高，超出肾糖阈而经肾脏大量排泄，尿液渗入压升高随着大量水分排出，产生多尿。多可达2～3L／d以上。

2.多饮继发于多尿失水，病人常烦渴多饮。

3.多食葡萄糖大量丢失，体内能量来源减少而易饥饿，进食量明显增加。

4.消瘦、疲乏、体重减轻组织葡萄糖运用不好，则脂肪、蛋白质分解消耗增加，加之失水而体重减轻。

5.皮肤瘙痒由于尿糖局部刺激，多见于会阴部瘙痒，也有病人产生全身皮肤病瘙痒。

（二）糖尿病急性并发症

1.糖尿病酮症酸中毒这是糖尿病严重的急性并发症。当代谢紊乱发展至脂肪分解加速、血清酮体超出正常水平为酮血症、尿酮体排出增多时称为酮尿，临床上统称为酮症。当体内酮体积聚，超出机体的解决能力时，便发生代谢性酸中毒，也称为酮症酸中毒。

1型糖尿病病人有自发糖尿病酮症酸中毒倾向。2型糖尿病病人常见诱由于感染、手术、外伤、精神刺激等。也可由于饮食过量、胰岛素治疗中断或剂量局限性、饮食不调或严重刺激等。

早期为原有糖尿病症状加重，继之出现食欲减退、恶心、呕吐、头痛、嗜睡或烦躁、病情发展或出现严重失水，组织少弹性，眼球下陷，血压下降，当pH＜7.2时，呼吸深大，呼气中出现烂苹果味，中枢神经受克制而出现意识含糊、昏迷。

2.高渗性非酮症糖尿病昏迷又称高渗性昏迷，是糖尿病急性代谢紊乱的一种临床类型，约2／3病人于发病前无糖尿病史或仅为轻症。常见的诱由于感染、血液或腹腔膜透析、静脉内高营养，少数从未诊疗为糖尿病者因输入葡萄糖液或饮用大量含糖饮料等可诱发。起病时先有多尿、多饮，多食不明显，继而出现神经精神症状，体现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、偏瘫等，最后造成昏迷。

3.感染以皮肤、胆道、泌尿道部位最常受累。疖、痈等皮肤化脓性感染多见，可致败血症或脓毒血症。糖尿病人的肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。

（三）糖尿病慢性并发症

1.大、中血管病变重要为动脉粥样硬化的多个体现。可能受损的动脉涉及主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体动脉。下肢动脉硬化可致下肢坏疽。

2.微血管病变涉及肾脏病变和视网膜病变。糖尿病性肾病变可涉及毛细血管间肾小球硬化症、肾动脉硬化。典型临床体现为蛋白尿、水肿和高血压。晚期还可出现视网膜病变。

3.神经病变周边神经病变最常见，体现为对称性肢体隐痛、刺痛或烧灼样痛，下肢较上肢严重，肢痛前常有肢端感觉异样（如袜套状或手套状）。后期因累及运动神经，可出现肌力削弱、肌萎缩。

4.眼部病变糖尿病性视网膜病变是糖尿病微血管病变的重要体现。本病还可引发黄斑病、白内障、青光眼、屈光变化等。

5.糖尿病足神经末梢变化、下肢动脉供血局限性及细菌感染等多个因素可使糖尿病病人发生足部疼痛、皮肤深溃疡和肢端坏疽等病变，统称为糖尿病足。

四、辅助检查

1.尿糖测定尿糖阳性可为糖尿病判断提供重要线索。

2.血糖测定空腹及餐后2h血糖升高是诊疗糖尿病的重要根据。餐后2小时血糖＞11.1mmol／L和（或）空腹血糖＞7.0mmol／L即可诊疗为糖尿病。

3.口服葡萄糖耐量实验（OGTT）合用于有糖尿病可疑而空腹或餐后血糖未达成糖尿病诊疗原则者。实验于清晨进行，禁食最少10小时。实验日晨空腹取血后成人口服葡萄糖水（75g葡萄糖粉溶于250ml水中），在5分钟内服下。服后30、60、120和180分钟时取静脉血测血糖。

4.糖化血红蛋白测定糖化血红蛋白测定可反映糖尿病病人近2～3个月内血糖总的水平。也为糖尿病病人近期病情监测的指标。

5.血浆胰岛素和C肽测定有助于理解胰岛β细胞储藏功效。

五、治疗原则

糖尿病治疗重要涉及饮食与运动、口服降糖药及胰岛素治疗，糖尿病的控制是长久的、终身的。

（一）糖尿病控制原则

中华医学会糖尿病分会《中国糖尿病防治指南》中提出的糖尿病抱负控制原则为：①空腹血糖4.4～6.1mmol／L，非空腹血糖4.4～8.0mmol／L；

②血糖化血红蛋白＜6.5%；③血脂：总胆固醇＜4.5mmol／L；甘油三酯＜1.5mmol／L；④血压：＜130／80mmHg；⑤体重指数BMI（kg／m2）：男性＜25；女性＜24。

（二）饮食治疗

饮食治疗是全部糖尿病病人的基本治疗办法，更是2型糖尿病的重要治疗方法。饮食治疗的原则：

1.限制每日摄入的总热量根据病人的身高、体重，计算原则体重（原则体重（kg）＝[身高（cm）－100]×0.9），按照病人的营养状态（正常、肥胖、体重过低）、劳动强度（轻、中、重体力劳动）以及每公斤原则体重需要25～35千卡的原则计算病人所需的每日总热卡。应确保每日热卡不低于1200千卡以维持人体基础代谢。

2.合理的饮食构造在拟定每日总热量的基础上，普通按糖类占50%～60%、蛋白质占10%～20%、脂肪占20%～25%比例安排三大营养的热卡。

3.每日规律进食少食多餐，与运动、药品亲密配合。

4.长久坚持。

（三）运动治疗

运动可增强组织对胰岛素的敏感性，增进肌肉和其它组织对糖的运用，减轻体重，减少血脂、血黏度及血压，防治心血管并发症。重要合用于轻、中度2型肥胖的糖尿病病人以及病情稳定的1型糖尿病病人。

运动量的大小是由运动强度、运动持续时间和运动的频度三个因素决定的。运动量与否适宜取决于病人在运动后10分钟内，心率数恢复至安静状态时的心率；运动强度决定了运动的效果，临床上将能获得较好运动效果并能确保安全的运动中心率（靶心率）作为评定运动强度的指标。计算办法：靶心率＝170－年纪。运动时间，以10分钟开始。逐步延长，达成靶心率的运动累计时间以每日20～30分钟为佳。运动频度，坚持每日进行。

（四）口服降糖药品治疗

1.磺脲类重要作用机制是刺激胰岛素分泌，合用于有一定胰岛功效、经饮食控制效果不满意的2型糖尿病。药品分第一代和第二代。其中第一代的代表为甲苯磺丁脲（D860），第二代的代表为格列本脲（优降糖）、格列齐特（达美康）和格列喹酮（糖适平）。

2.双胍类可增进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，加速无氧糖酵解和克制葡萄糖异生。合用于症状轻、体形肥胖的2型糖尿病，与磺脲类合用可增加降血糖作用。惯用药品为二甲双胍（降糖片）。

3.α-葡萄糖苷酶克制剂通过克制小肠α-葡萄糖苷酶来延迟多个多糖在肠道的吸取，可减少餐后高血糖。惯用药品为阿卡波糖（拜糖平）。

（五）胰岛素治疗

1.适应证①1型糖尿病；②糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性并发症；③糖尿病合并重症感染、消耗性疾病、肾病、视网膜病变脑血管意外、心肌梗死等病人；④需外科手术的围术期病人；⑤经饮食及口服降糖药治疗无效的2型糖尿病病人。

2.使用方法和用量胰岛素的应用应在普通治疗和饮食治疗的基础上进行。对2型糖尿病病人普通选用中效胰岛素，于每天早餐前半小时使用，开始剂量为4～8U，根据血糖和尿糖成果进行调节，直至达成满意控制。1型糖尿病病人如上述治疗仍无效时，可采用强化胰岛素治疗，每日分别于早、午、晚餐前注射胰岛素，惯用中效和（或）速效胰岛素。强化胰岛素治疗时，低血糖反映的发生率较高，应及早识别和解决。

（六）糖尿病酮症酸中毒治疗

1.静脉输液静脉输液是急救糖尿病酮症酸中毒首要的、极其核心的方法。普通采用生理盐水，溶液稀释血糖，规定于最初2小时内快速输入1000～ml，以快速补充血容量，改善周边循环和肾功效，后来根据血压、心率、尿量、末梢循环、中心静脉压等状况决定输液量和速度。

2.胰岛素治疗当血糖降至13.9mmol／L（250mg／dl）时改输葡萄糖液，并加入速效胰岛素（按每时每3～4g葡萄糖加1U胰岛素计算），小剂量持续静脉滴注速效胰岛素，每2小时根据血糖调节胰岛素剂量，至尿酮体消失。

3.纠正电解质及酸碱平衡失调轻、中度酸中毒无需补碱。严重酸中毒者通过静滴碳酸氢钠溶液来调节。要定时监测血钾水平，结合心电图、尿量调节补钾量和速度。

4.治疗诱因和并发症涉及休克、严重感染、心功效衰竭和脑水肿。

六、护理方法

1.饮食护理严格按糖尿病饮食进餐。①三餐热量分派：普通早、中、晚餐的热量分派依次为1／5，2／5，2／5或1／3，1／3，1／3。②食物的选择：倡导食用粗制米、面和适量杂粮，忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品。每日摄取的蛋白质中动物蛋白应占总量的1／3。忌食动物脂肪，少食胆固醇含量高的食物（动物内脏类、海鲜等）。饮食中应增加纤维含量，每日饮食中食用纤维含量不适宜少于40g。③每七天定时测量体重。

2.运动治疗的护理

①规定病人坚持长久而有规律的体育锻炼。②采用的锻炼方式应为有氧活动，运动项目因人而异，选择病人感爱好、简朴、易坚持的项目如步行、骑自行车、健身操及家务劳动等，循序渐进、定时、定量；③运动时间：餐后1小时运动可达较好降糖效果，最佳不要空腹运动，以免发生低