传染病学重点笔记(第七版)重点已标出

总论概述：传染病：是指由病原微生物和寄生虫感染人体后产生的有传染性、在一定条件下可以造成流行的疾病。感染性疾病：是指由病原体感染所致的疾病，包括传染病和非传染性感染性疾病。传染病学是一门研究各种传染病在人体中发生、发展、传播、诊断、治疗和预防规律的学科。传染病基本特征：1.有病原体2.有传染性这是传染病与其他感染性疾病的主要区别。3.有流行病学特征(1)散发性发病：某传染病在某地区近几年来发病的一般水平。(2)流行：当某传染病在某地的发病率显著高于近年来的一般水平时称为流行。(3)大流行：若某传染病的流行范围甚广，超出国界或洲界时称为大流行。(4)暴发流行：传染病病例发病时间的分布高度集中于一个短时间之内者。4.有感染后免疫：免疫功能正常的人体经显性或隐性感染某种病原体后，都能产生针对该病原体及其产物(如毒素)的特异性免疫。传染病临床特点：1.病程发展的阶段性：(1)潜伏期：从病原体侵入人体起，至开始出现临床症状为止的时期，相当于病原体在体内繁殖、转移、定位、引起组织损伤和功能改变导致临床症状出现之前的整个过程。前驱期：从起病至临床症状明显开始的时期，通常是非特异性的。(3)症状明显期：在此期间该传染病所特有的症状和体征都通常获得充分表现。(4)恢复期：当机体的免疫力增长至一定程度，体内的病理生理过程基本终止，患者的症状体征基本消失。在此期间体内可能还有残余的病理改变或生化改变。①再燃：当传染病患者的临床症状和体征逐渐减轻，但体温尚未完全恢复正常的缓解阶段，由于潜伏于血液或组织中的病原体再度繁殖，使体温再次升高，初发病的症状与体征再度出现的情形。②复发：指当患者进入恢复期后，已稳定退热一段时间，由于体内残存的病原体再度繁殖而使临床表现再度出现的情形。③后遗症：指某些传染病的患者在恢复期结束后，某些器官功能长期都未能恢复正常的情形。多见于以中枢神经系统病变为主的传染病。2.常见的症状和体征：(1)发热：(三个阶段：体温上升期、极期、体温下降期)；(五种热型：稽留热、弛张热、减息热、回归热、不规则热)(2)发疹：许多传染病在发热的同时伴有发疹，称为发疹性传染病。皮疹分为外疹和内疹即粘膜疹(疹子出现的时间和先后次序：水痘风疹第1天，猩红麻疹次第连(2、3日)，斑疹伤寒第5日，伤寒再接第6天)。形态包括斑丘疹、出血疹、疱疹、荨麻疹(3)毒血症状：病原体的各种代谢产物，包括细菌毒素在内，可引起除发热以外的多种症状。(4)单核-吞噬细胞系统反应：充血、增生，肝脾淋巴结肿大3.临床类型：急性、亚急性、慢性型、轻型、典型(中型、普通型)、重型、暴发型传染病的诊断依据传染病的诊断依靠流行病学资料、临床表现、实验室检查三方面。流行病学资料包括：接触史、发病年龄、职业、季节、地区、集体发病情况、预防接种史、过去病史等。临床表现包括症状、体征，起病方式等。实验室检查包括一般检查、特异性检查、其他检查。一般实验室检查包括：血液、大便、小便常规及生化等。特异性检查包括：病原体的直接检出(肉眼或显微镜检查)；病原体的分离培养(人工培养、组织细胞培养、动物接种等)；病原体的核酸检测(多聚酶链反应、分子杂交等)；病原体蛋白或抗原的检测(各种免疫学技术)；病原特异性抗体检测(各种免疫学技术)。其他检查包括：内镜检查(如结肠镜、支气管镜等)；影像学检查(如B超、CT、MRI等)、活体组织检查等。病毒性肝炎概述：病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病。按病原学分类，目前有甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。各种病毒性肝炎的临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油、肝大为主，部分病例可有黄疸。甲、戊型经粪口途径传播，表现为急性肝炎；乙型、丙型、丁型主要经胃肠外途径传播，大部分患者呈慢性感染，并可发展为肝硬化和肝细胞癌。一、病原学：五型肝炎病毒简要对照HAV(甲)HBV(乙)HCV(丙)HDV(丁)HEV(戊)基因组RNADNARNARNARNA传播途径消化道血液/体液血液/体液血液/体液消化道慢性化否否是是是否血清学抗HAV-IgMHBVM抗-HCVHDAg抗HEV-IgM检测抗HAV-IgG抗HDV-IgM、抗HDV-IgG二、流行病学病毒性肝炎流行病学㈠经胃肠道传播的病毒性肝炎(A、E)传染源：隐性感染者、急性期患者传播途径：粪——口易感人群：普遍易感，病后可获得免疫力(甲型持久、戊型不持久)流行特点：⑴HAV：多为散发，也可因水和食物污染而暴发流行。秋冬季多见，全年散发。易感和高发人群：以6个月～10岁儿童多见。⑵HEV：因水污染、雨季、洪水后造成流行，全国均有散发。春冬季高发。儿童隐性感染，成人临床性感染。㈡经胃肠道外传播的病毒性肝炎(B、C、D)传染源：急、慢性患者和无症状病毒携带者传播途径：①注射传播：输血、预防注射、药物注射、针刺②母婴传播：产道感染、产后哺乳、宫内感染③日常生活密切接触：家庭聚集现象④性接触传播：精液、阴道分泌物、唾液中均可有病毒易感人群：普遍易感，不同株间无交叉免疫流行特点：多为散发，临床以无症状，无黄疸型病例为多三、发病机制与病理改变：(一)发病机制：1、甲肝：感染早期细胞免疫其主要作用，后期体液免疫亦参与其中。2、乙肝：肝细胞病变主要由细胞免疫所致。靶抗原主要是HBcAg，效应细胞主要是特异性细胞毒性T淋巴细胞。机体免疫反应不同，导致临床表现各异：⑴机体处于免疫耐受状态，多成为无症状携带者⑵机体免疫功能正常时，多表现为急性肝炎经过⑶机体免疫功能低下、不完全耐受、自身免疫反应产生、HBV基因突变逃避免疫清除等情况下，可导致慢性肝炎⑷机体处于超敏反应，导致肝细胞大片坏死，发生重型肝炎3、丙肝：⑴肝细胞损伤机制：①HCV直接杀伤作用；②宿主免疫因素；③自身免疫；④细胞凋亡⑵HCV感染慢性化的机制：①HCV的高度变异性；②HCV对肝外细胞的泛嗜性；③HCV在血液中的滴度低，免疫原性弱，机体免疫应答水平低下，造成病毒持续感染4、丁肝：HDV复制效率高，抗原性较强，宿主免疫反应参加了肝细胞的损伤。5、戊肝：细胞免疫为引起肝细胞损伤的主要原因。(二)病理改变：1．基本病变：肝细胞变性(气球样变、嗜酸性变)坏死(单细胞坏死、点状坏死、灶状坏死、碎屑状坏死、桥接坏死、融合坏死)，同时伴有不同程度的炎症细胞(主要为CD4+、CD8+T淋巴细胞)浸润，间质增生(Kupffer细胞、间叶细胞和纤维母细胞，细胞外基质增多和纤维化)和肝细胞再生(网状支架塌陷时，再生的肝细胞可排列成结节状，导致肝小叶结构紊乱)2．各临床型肝炎的病理特点：(1)急性肝炎：肝脏肿大，肝细胞气球样变和嗜酸性变，形成点、灶状坏死，汇管区炎症细胞浸润，坏死区肝细胞再生，网状支架和胆小管结构正常。如有碎屑状坏死则极可能转为慢性。(2)慢性肝炎：病理诊断主要按炎症活动度和纤维化程度进行分级(G)和分期(S)，如下：炎症活动度(G)纤维化程度(S)级汇管区及周围小叶内期纤维化程度0无炎症无炎症0无1汇管区炎症变性及少数点、灶壮坏死灶1汇管区纤维化扩大，局限间隔形成及小叶内纤维化2轻度PN变性，点、灶壮坏死灶或嗜酸性小体2汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留3中度PN变性，融合坏死或见BN3纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化4重度PNBN范围广，累及多个小叶(多小叶坏死)4早期肝硬化炎症活动度(G)纤维化(S)轻度慢性肝炎1~20~2中度慢性肝炎31~3重度慢性肝炎42~4(3)重型肝炎：①急性重型肝炎：坏死肝细胞占2/3以上，肉眼观肝体积明显缩小，坏死区充满大量红细胞而呈红色，残余肝组织淤胆而呈黄绿色，故称红色或黄色肝萎缩。②亚急性重型肝炎：肝细胞亚大块坏死，面积小于1/2。肝小叶周边可见肝细胞再生伴小胆管增生，肉眼见肝脏表面大小不等的小结节。③慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化病变的背景上出现亚大块或大块坏死，可见桥接及碎屑状坏死。(4)肝炎肝硬化：①活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，假小叶边界不清；②静止性肝硬化：肝硬化结节内炎症轻，假小叶边界清楚。(5)其他：慢性无症状携带者；淤胆型肝炎—毛细胆管内胆栓+肝细胞内胆色素潴留+急性肝炎四、临床表现：㈠潜伏期甲型肝炎，4w(2～6w)戊型肝炎，6w(2～9w)乙型肝炎，3m(1～6m)丙型肝炎，40天(15～180天)丁型肝炎，4～20w㈡急性肝炎●急性无黄疸型肝炎：①可发生于五型肝炎中任何一种，发生率远高于黄疸型，成为更重要的传染源。②无黄疸，但可转为黄疸型。③症状较黄疸型为轻。④多数病例只有ALT活力增高。⑤病人能保持一定的工作能力且可迅速恢复；少数转变为慢性，由于未能及时休息治疗所致。●★急性黄疸型肝炎：1、黄疸前期(1-21天；5-7天)流感样症状：畏寒、发热、头痛、乏力。消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。期末尿色变黄：浓茶样2、黄疸期(2-6周)：出现肝细胞性黄疸表现①黄疸加深阶段，消化道症状重；②黄疸减退阶段，消化道症状减轻；③大便颜色变浅、皮肤瘙痒、心动过缓、肝肿大，部分有轻度脾肿大。3、恢复期(2周-4个月)：症状消失，肝、脾回缩，肝功能复常★急性肝炎各型临床特点1、甲、戊型：①起病相对较急，有明显症状②急黄肝较多，戊型病情较重，妊娠后期和老年人③不转化为慢性肝炎2、乙、丙、丁型：①起病相对较慢，无明显症状②黄疸发生率相对较低③可转化为慢性㈢慢性肝炎①肝炎症状持续或反复发作病程超过6个月者②按病情轻重分为轻、中、重度③只有乙丙丁型肝炎病毒可引起慢性肝炎慢性肝炎分度：①轻度症状：轻度乏力、消化道症状、低热等体征：可有轻度脾肿大实验室检查：ALT反复轻度升高预后：大多恢复，少数转为中度②中度症状：明显(消化、神经系统)体征：肝脾肿大，质地Ⅱ度，可有肝掌、蜘蛛痣实验室检查：A/G比例、肝纤维化指标，自身抗体阳性。

③重度：症状进一步加重，并出现早期肝化的表现。㈣重型肝炎五型均可引起重型肝炎(0.2%～0.5%)，以HBV或肝炎病毒的重叠感染为多见。临床特点：进行性加深的深度黄疸伴严重的消化道症状和极度的乏力、胆酶分离、PTA<40%症状：(四高)高度乏力、纳差、黄疸、出血倾向。体征：肝浊音界缩小、腹水征阳性、高度黄疸、大片瘀斑。并发症：①出血倾向(皮肤粘膜出血、消化道出血)；②腹水(胸水)；③肝肾综合征；④肝性脑病；⑤肝肺综合征；⑥严重感染；⑦电解质紊乱、酸碱失衡●各种重型肝炎临床特点的比较急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎2周内出现极度乏力，消化道症状明显迅速出现Ⅱ度以上肝性脑病，肝脏缩小，PTA<40%急行起病，15天～24周出现重型肝炎表现脑病型：首先出现Ⅱ度以上肝性脑病腹水型：首先出现腹水及相关表现者临床表现同亚急性重型肝炎，有慢性肝病的病史，临床症状和体征，实验室指标改变者●重型肝炎的临床分期：早：符合重型肝炎诊断的基本条件，无并发症，40%﹤PTA<30%。中：符合重型肝炎诊断的基本条件，有Ⅱ度肝性脑病，或明显腹水，出血倾向(出血点或瘀斑)，30%﹥PTA﹥20%晚：有难治性的并发症：肝肾综合征；Ⅱ度以上肝性脑病；消化道出血等严重出血倾向(注射部位瘀斑)；严重感染；难以纠正的电解质紊乱；PTA<20%㈤淤胆型肝炎：又称毛细胆管型肝炎，表现为较长期的肝内梗阻性黄疸临床特点：明显的皮肤巩膜黄染，有阻塞性黄疸的临床表现(大便颜色变浅；皮肤搔痒)实验室指标的改变(DBIL/TBIL>60%；尿胆红素阳性，尿胆原阴性；γ-GT、AKP明显升高)无明显消化道症状和乏力㈥肝炎肝硬化：①活动性：慢性肝炎活动的表现(ALT升高、乏力及消道症状明显、黄疸、白蛋白下降)肝缩小质地变硬，脾进行性增大伴门脉高压征表现(腹壁、食道静脉曲张，腹水，门静脉、脾静脉增宽等。)②静止性：无肝炎活动的表现，症状轻或无特异性，可有上述体征。㈦特殊人群肝炎的表现⑴小儿肝炎特点：多为隐性感染①易成为无症状的携带者；②有症状者以无黄疸型或慢性轻度为主。⑵老年肝炎特点：黄疸多见、程度深、持续时间长；①淤胆型多见；②合并症较多；③重型肝炎发生率高。⑶妊娠期肝炎特点：重型肝炎发生率高，死亡率高、产后大出血多见；①可导致早产、死胎、畸形。②合并戊肝死亡达30%以上。③合并乙肝胎儿易受传染。㈧各型肝炎临床转归急性肝炎：①急性甲、戊型病毒性肝炎基本痊愈，无慢性化，个别可转化为重型肝炎，或遗留肝炎后高胆红素血症.妊娠后期合并急性戊型病毒性肝炎病死率高，10%～20%，最高达39%②急性乙、丙、丁型病毒性肝炎有多种临床转归：痊愈，慢性肝炎，重型肝炎急性丁型肝炎的临床转归•急性HDV与HBV同时感染急性起病，有HBV和HDV急性感染的标志物疾病转归呈良性经过，慢性转化率约5%，•HDV与HBV的重叠感染在慢性HBV感染的基础上重叠感染HDV使病情加重，甚至重型肝炎慢性转化率高，约70%慢性肝炎病毒感染：•无症状或临床诊断为慢性轻度肝炎无反复炎症活动者，预后良好，一般不会发展至肝硬化•反复炎症活动的中度以上慢性肝炎患者小部份(30%)可发展至肝硬化和肝癌(15%)重型肝炎：预后差，病死率达70%以上淤胆型肝炎：预后良好，慢性者可至胆汁性肝硬化五、实验室检查：(一)病毒性肝炎的实验室检查肝脏受损的相关检查肝功能检查1、血清和尿胆色素①血清胆色素：血总胆红素(TBIL)升高代表肝细胞有坏死，其升高程度与肝细胞坏死的严重程度成正比，重型肝炎患者TBIL≥171μ㏖/L.②尿双胆检测：尿胆原与尿胆红素均增加.2、与肝细胞坏死严重性相关的实验室指标①血清胆色素：肝细胞性黄疸时血总胆红素(TBIL)升高程度与肝细胞坏死的严重程度成正比，黄疸越深预后越差。②凝血酶原活动度(PTA)：降低程度与肝细胞坏死严重程度相关.③胆碱酯酶活性：降低程度与肝细胞坏死严重程度相关.④血清白蛋白：降低程度与肝功能衰竭程度成正比3、肝活组织病理学检查：是诊断病毒性肝炎的金标准，能准确的病理分型和通过免疫组化检测肝细胞内的病毒。4、影像学检查：超声检查：对慢性肝炎及肝硬化的诊断有参考价值。CT，MRI：尽管对慢性肝炎的诊断参考价值不如超声检查，但对肝癌的诊断价值较大。●B超诊断慢性肝炎影像特点：轻度：肝脾无明显异常改变中度：肝内回声增粗，肝脏和/或脾脏轻度肿大，肝静脉走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽。重度：肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝；肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见“双层征”。●其他相关检查①血常规②尿常规③生化指标检测：电解质、血糖、血浆胆固醇、补体、胆汁酸(二)病毒标志物检测：

1、甲型肝炎：

抗HAV-IgM现症感染。

抗HAV-IgG既往感染，获得免疫。

HAV颗粒粪便中检出。

2、乙型肝炎：

血清HBVM测定(三大抗原抗体测定)

HBV-DNA定量血清及肝组织均可检出。

HBV-DNAP不常用。3、丙型肝炎：

抗HCV-IgM急性期及慢性感染复制期

抗HCV-IgG非保护性抗体，长期存在

HCV-RNA定量病毒复制指标，抗病毒药物疗效观察。肝组织HCAg免疫组化法。

4、戊型肝炎：

抗HEV-IgM和IgG近期感染指标。

HEV颗粒粪便中发病2周内检出。5、丁型肝炎：

血清HDAg急、慢性期均可检出。

抗HD-IgM急性早期、慢性感染HDV复制。

抗HD-IgG慢性HDV感染持续升高。

HBV+HDV(混合)抗HBc-IgM(+)。

HBV+HDV(重叠)抗HD-IgM(+)。

抗HBc-IgG(+)抗HBc-IgM(-)。

肝组织HDAg免疫组化法。

HDV-RNA分子生物学。六、病原学诊断1、甲型肝炎抗HAVIgM抗HAVIgG粪便中HAV颗粒或抗原或HAVRNA2、乙型肝炎(1).慢性乙型肝炎●HBeAg(+)慢乙肝：HBsAg、HBeAg、HBVDNA●HBeAg(-)慢乙肝：HBsAg、抗HBe、HBVDNA(2)HBV携带者●慢性HBV携带者：HBsAg、HBeAg/抗HBe、HBVDNA●非活动性HBsAg携带者：HBsAg、抗HBe+/-●隐匿性慢乙肝：HBVDNA(3)重型乙型肝炎的诊断HBV现症感染的标志物阳性实验室检查：①血清胆红素＞170μmol/L；胆、酶分离；②凝血酶原活动度＜40%；③白蛋白下降；④胆碱脂酶(CHE)下降。3、丙型肝炎①血清抗HCV和/或HCV-RNA阳性②肝细胞中HCV抗原阳性4、丁型肝炎①HBV现症感染②HDVAg/抗HDVIgM/高滴度抗HDVIgG/HDVRNA5、戊型肝炎抗HDVIgG/HDVRNA七、鉴别诊断：

(一)其他原因引起的黄疸：

1、溶血性黄疸：

2、肝外梗阻性黄疸：

(二)其他原因引起的肝炎：

1、非嗜肝病毒：EBV、CMV、腮腺炎病毒等。

2、感染中毒性：

3、药物性：

4、酒精性：

5、血吸虫病性：

6、肝豆状核变性：八、预后：

(一)急性肝炎：预后好，妊娠期合并戊肝病死率高，达20%左右。

(二)慢性肝炎：乙肝10%，丙肝50%转为慢性，部分可发展为肝硬化甚至肝癌。

(三)重症肝炎：预后差，死亡率达70%以上，治疗及时，并发症少者相对较好。(四)淤胆型肝炎：急性预后好，慢性可导致胆汁性肝硬化。

(五)肝炎肝硬化：预后差。九、治疗：

病毒性肝炎的治疗根据不同病原、不同临床类型及组织学损害区别对待治疗原则：以足够的休息、营养为主，辅以适当的药物，避免饮酒、过劳和损害肝脏的药物1、急性病毒性肝炎的治疗●一般对症支持疗法为主，适当的隔离(甲型肝炎至起病后3周；戊型肝炎至起病后2周)●抗病毒治疗：急性无黄疸型丙型肝炎可考虑应用干扰素抗病毒治疗2、慢性病毒性肝炎的治疗●一般疗法：休息、饮食、心理辅导●药物治疗：改善肝功能、免疫调节、抗纤维化抗病毒治疗3、慢性乙型病毒性肝炎的抗病毒治疗干扰素：IFNα，500万μimqod24～48周复合干扰素长效干扰素)慢性乙型肝炎时干扰素使用的指征为：①HBV在活动性复制中；②肝炎处于活动期；③HBVDNA血浓度低；④抗-HBcIgM阳性；⑤慢性轻度无黄疸、无肝功能失代偿的病人。干扰素治疗的禁忌证绝对禁忌证：妊娠、精神病史(如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数<1.0*10^9/L、治疗前血小板计数<50*10^9/L相对禁忌证：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压4、慢性丙型病毒性肝炎的抗病毒治疗①干扰素：IFNα，复合干扰素，长效干扰素②病毒唑干扰素+病毒唑的联合用药是治疗慢性丙型病毒性肝炎的最佳选择5、重型病毒性肝炎的治疗原则：以支持、对症为基础的综合性治疗，促进肝细胞再生，预防和治疗各种并发症。⑴支持疗法：高热量，充足维生素，高蛋白，输血浆，白蛋白和维持水电解质平衡。⑵促进肝细胞再生：胰高血糖素-胰岛素(G-I)、促肝细胞生长素(HGF)、前列腺素E1(PGE1)⑶并发症的治疗●肝性脑病的治疗：①氨中毒的防治：减少氨的吸收(低蛋白/无蛋白饮食，口服抗生素，乳果糖，食醋灌肠)②降低血氨：精氨酸、门冬氨酸-鸟氨酸③纠正神经递质/氨基酸失衡：左旋多巴，支链氨基酸④防治脑水肿：甘露醇，速尿，高渗糖等●出血的防治：输新鲜血，血小板，血浆消化道出血可用络赛克，雷尼替丁，善得定●肝肾综合征的治疗：扩张血管，补充血容量，利尿，不用对肾有损害的药物，必要时血液透析治疗●继发感染的防治：以抗革兰阴性细菌感染为主，或根据药敏结果选择●腹水的治疗：补充白蛋白，利尿，抗感染不主张快速大量放腹水，但可腹水回输⑷抗病毒治疗⑸人工肝支持系统：血浆置换、灌流、胆红素吸附、MARS等、生物人工肝⑹肝移植：肝细胞移植、肝器官移植6、淤胆型肝炎的●一般支持，对症处理●必要时使用糖皮质激素肝炎肝硬化的治疗慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者治疗7、病毒性肝炎的治疗⑴经胃肠道传播的病毒性肝炎(A、E)①控制传染源：早期发现、隔离和治疗病人②切断传播途径③保护易感人群——被动免疫：免疫球蛋白主动免疫：甲型肝炎减毒活疫苗⑵经胃肠道外传播的病毒性肝炎(B，C，D)①控制传染源：筛选献血员，不从事有关职业②切断传播途径：做好医疗过程中的严格消毒与隔离使用一次性医疗用品③保护易感人群：暴露前的预防：乙肝疫苗(10-20μg；0，1，6)母婴传播的预防：HBsAg(-)乙肝疫苗HBsAg(+)(HBIG)+乙肝疫苗暴露后的预防：HBIG+乙肝疫苗暴露后的预防：①如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs≧10mIU/ml者，可不进行特殊处理。②如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10mIU/ml或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200~400IU，并同时于不同部位接种一针乙型肝炎疫苗(20μg)，于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(各20μg)。肾综合症出血热(HFRS)概述：肾综合症出血热是由汉坦病毒引起的一种自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。临床上以发热、休克、充血、出血和急性肾功能衰竭为主要临床表现。典型病例病程呈五期经过。一、病原学：宿主动物和传染源：黑线姬鼠、褐家鼠传播途径1、动物源性传播⑴呼吸道传播⑵消化道传播⑶接触传播2、垂直传播(母婴传播)3、螨媒传播三、发病机制：1、病毒致病作用2、免疫作用(1)细胞因子的致病作用(2)免疫复合物的致病作用休克、出血及急性肾功能衰竭的发病机制四、基本病理变化小血管(包括小动脉、小静脉和毛细血管)内皮细胞肿胀、变性和坏死。五、临床表现：潜伏期4~46日，一般为7~14日，以2周多见三大主征：发热，出血、肾脏损害五期经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期1、发热期(1)发热；起病急骤，稽留热和弛张热多见，热程多3~7日，体温越高，热程越长，则病情越重(2)全身中毒症状；①“三痛”(头痛、腰痛和眼眶痛)和全身酸痛、疲惫②胃肠中毒症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻③重者中毒性神经精神症状，如嗜睡、烦躁，谵妄或抽搐等(3)毛细血管损害；⑴充血与出血充血——颜面、颈、上胸部显著潮红(三红)，呈酒醉貌、眼结膜、咽部充血出血——皮肤：腋下和胸背部，呈搔抓样或条索点状淤点。粘膜：软腭呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出血。其他：少数鼻衄、咯血、黑便或血尿，重者皮肤大片瘀斑或腔道大出血。⑵渗出与水肿①球结膜水肿：轻者眼球转动时结膜有漪涟波，重者球结膜呈水泡样，甚至突出睑裂②面部浮肿及腹水：渗出水肿征越重，病情也越重(4)肾损害：蛋白尿和尿镜检管型，尿中排出膜状物2、低血压休克期

4~6病日，发热末期或热退同时血压下降，热退病重是本病特点，持续时间数小时~6日，一般为1~3日，休克出现越早，持续时间越长，病情越重，与治疗措施是否及时和正确有关。症状：①末梢循环障碍，如脸色苍白、口唇紫绀，四肢厥冷，甲床淤血，皮肤花纹②少尿或无尿③可有意识障碍④血压下降，脉搏细数，顽固性休克时可并发：DIC、脑水肿、ARDS和急性肾衰3、少尿期5~8病日，持续2~5日①尿量<400m1/24h为少尿，<50m1/24h为无尿②可与二期重叠，或跳过二期③伴高氮质血症，注意无明显少尿型⑴尿毒症表现①消化道症状：厌食、呕吐、腹胀、腹泻，顽固性呃逆②肾性脑病：精神萎靡不振、嗜睡、谵妄，可剧烈头痛，伴脑膜刺激征③出血倾向明显加重：皮肤淤斑增加、鼻出血、便血、呕血、咯血、血尿或阴道出血⑵酸中毒和水、电解质紊乱①水中毒全身浮肿，体重加重(球结膜、面颈水肿加重，少数可有腹水)，多有高血容量综合征(体表静脉充盈，脉搏洪大，脉压差增大，脸部胀满和心率增快，易促发心衰、肺水肿、脑水肿)②代谢性酸中毒：呼吸增快或Kuss-maul深大呼吸，加重心脏损伤③高血钾、低血钠、低血钙4、多尿期9~14病日，持续1~14日，长者数月以上①移行期：日尿量由400ml增加至2000m1虽尿量增加但血BUN和Cr反而上升，症状加重，可死亡②多尿早期：＞2000m1/24hr③多尿后期：＞3000m1/24hr，达4000~8000m1/24hr，氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转。其中水和电解质补充不足、继发感染→继发性休克5、恢复期：尿量恢复2000毫升以下，精神、食欲基本恢复，体力增加，一般需1~3个月才能完全恢复。七、并发症：①出血；②继发感染；③肺部并发症；④心脏并发症；⑤神经系统病变；⑥自发性肾破裂；⑦肝炎。八、诊断依据：1、流行病学史：疫区、季节、鼠接触史。2、临床特征3大主症①发热中毒症状：发热、“三痛”和胃肠道症状②充血、出血外渗体征：三红及眼结膜出血水肿、软腭和腋下出血点、面部浮肿和腹水③肾脏损害。热退病重为其特点。五期：发热、低血压休克、少尿、多尿和恢复期。3、实验室检查①WBC升高，异淋出现，血小板减少②尿蛋白大量出现③血清和尿沉渣细胞中检出EHFV抗原④PCR检测EHF病毒RNA；⑤血清中检出特异性IgM抗体九、鉴别诊断：发热期：上感、败血症、菌痢、急性胃肠炎、肺炎、泌尿系感染。休克期：其它感染性休克少尿期：急性肾炎及其它原因引起的休克出血、腹痛等的鉴别十、HFRS的治疗：●“三早一就地”：早期：抗病毒治疗中期：液体治疗、对症治疗预防性治疗1、少尿期治疗原则：①控制感染、②改善中毒症状、③减轻外渗、④预防DIC2、低血压休克期原则：积极补充血容量，注意纠酸和改善微循环，预防多脏器功能衰竭。3、少尿期原则：稳定内环境，促进利尿，导泻和透析。4、多尿期原则：维持水和电解质平衡，防治继发感染。5、恢复期补充营养，逐步恢复工作。流行型乙型脑炎

一、概述1、定义：乙脑病毒引起的经蚊虫传播的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统的急性传染病。2、临床特征：高热、意识障碍、抽搐、病理反射、脑膜刺激征、重者可出现呼吸衰竭、可有后遗症。二、病原学1、乙脑病毒属于虫媒病毒B组，属黄病毒科。病毒结构：乙脑病毒为嗜神经病毒核心——单股RNA，核心蛋白外膜——膜蛋白、外膜蛋白(糖蛋白)、血凝素2、抵抗力：抗力不强、耐低温和干燥。3、组织培养：乳鼠脑组织、鸡胚、Hela细胞等。4、抗原性：抗原性较稳定、感染后产生三种抗体三、流行病学1、传染源：猪、马、驴、牛、狗2、传播途径：经蚊虫叮咬而传播3、人群易感性：普遍易感，隐性感染为主，<10岁儿童多见，★2--6岁发病率最高4、★流行特征(1)发病季节：严格季节性，集中在7、8、9三个月(2)发病年龄：儿童易感性，<10岁儿童(3)地理分布：地区流行性，主要分布东南亚和西太平洋地区(4)发病形式：高度散发性四、发病机理隐性感染：只形成短暂病毒血症。显性感染：病毒通过血脑屏障进入中枢神经系统形成上述病理损害。病原体的数量和毒力五、临床表现脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病:高热、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭，体检可见病理反射及脑膜刺激征阳性。(一)典型乙脑分四期：初期、极期、恢复期、后遗症期 ⑴初期：1～3天。急起发病，发热、头痛、恶心和呕吐，嗜睡等。可有颈硬。 ⑵极期：4～10天。①高热。发热越高，热程越长，病情越重；②意识障碍。可有嗜睡、谵妄、昏迷、定向力阻碍等；③惊厥或抽搐。可为手、足、面部局部抽搐或肢体阵挛性或全身强直性抽搐，均伴有意识障碍；④呼吸衰竭。主要为中枢性呼吸衰竭，特点是呼吸节律的不规则及幅度不均；有时也可出现外周性呼吸衰竭。严重时，可出现脑疝的表现；⑤神经系统症状和体征。如病理反射及脑膜刺激征等。 ⑶恢复期：可有恢复期症状，如患病6个月后仍留有的精神神经症状称为后遗症。●乙脑的临床类型轻型普通型重型极重型发热38~39℃39~40℃40℃以上40℃以上神志清楚嗜睡或浅昏迷昏迷深度昏迷抽搐无偶有抽搐反复或持续抽搐反复或持续性强烈抽搐脑水肿无轻重可有脑疝呼衰无无可有明显病程5—7日7—10日2周以上后遗症无多无常有幸存者常有严重后遗症六、实验室检查：血常规：WBC：10～20×109/L.N80%以上。脑积液：压力高，WBC50～500×106/L，糖和氯化物正常。血清学：①特异性lgM测定(早期诊断)②其他抗体。(流行病调查)病毒分离：病程一周内脑组织。(不常用)七、诊断：流行病学：季节、年龄。主要症状和体征：高热、头痛、昏迷、抽风及神经系统体征。实验室检查：血常规及脑脊液、血清学检查九、治疗：★“把三关”——处理好高热、抽搐及呼吸衰竭等危重症状。⑴一般治疗：隔离，支持疗法，注意水、电解质平衡等。危重病例的护理也非常重要。⑵对症治疗：要是针对高热、抽搐、呼吸衰竭的对症治疗。①高热：以物理降温为主，如冰敷，酒精擦浴等。药物降温为辅，如安乃静滴鼻，高热伴有抽搐者可用亚冬眠疗法；②惊厥或抽搐：针对高热、缺氧、脑水肿、脑实质炎症等不同原因采用不同的对症治疗方法；③呼吸衰竭：保持呼吸道通畅，如有脑水肿应脱水，有中枢性呼吸衰竭可用呼吸兴奋剂，还可使用血管扩张剂，以改善微循环，减轻脑水肿，必要时可机械辅助呼吸。⑶恢复期及后遗症的处理：进行功能训练，可采用包括理疗、中医针灸、按摩、推拿等方法。第十三节狂犬病狂犬病：又称恐水症，为狂犬病病毒引起的一种人畜共患的中枢神经系统急性传染病。多见于狗、狼、猫等食肉动物。人多因被病兽咬伤而感染。临床表现：为特有的狂躁、恐惧不安、怕风恐水、流涎和咽肌痉挛，终至发生瘫痪而危及生命。[病原学]狂犬病病毒属核糖核酸型弹状病毒。狂犬病毒具有两种主要抗原。一种为病毒外膜上的糖蛋白抗原，能与乙酰胆碱受体结合使病毒具有神经毒性，并使体内产生中和抗体及血凝抑制抗体。中和抗体具有保护作用。另一种为内层的核蛋白抗原，可使体内产生补体结合抗体和沉淀素，无保护作用。从患者和病兽体内所分离的病毒，称自然病毒或街毒，其特点是毒力强，但经多次通过兔脑后成为因定毒，毒力降低，可制做疫苗。狂犬病毒易被紫外线、甲醛、50～70%乙醇、升汞和季胺类化合物(新洁尔灭)等灭活。其悬液经56℃30～60分钟或100℃2分钟即失去活力，对酚有高度抵抗力。在冰冻干燥下可保存数年。[流行病学](一)传染源：发展中国家的狂犬病主要传染源是病犬，人狂犬病由病犬传播者约占80～90%，其次为猫和狼，发达国家由于狗狂犬病被控制，野生动物如狐猩、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐渐成为重要传染源。患病动物唾液中含有多量的病毒，于发病前数日即具有传染性。隐性感染的犬、猫等兽类亦有传染性。(二)传播途径：主要通过被患病动物咬伤、抓伤，病毒自皮肤损伤处进入人体。粘膜也是病毒的重要侵入门户，如眼结合膜被病兽唾液沾污，肛门粘膜被狗触舔等，均可引起发病。此外，亦有经呼吸道及消化道感染的报道。(三)传播途径：人对狂犬病普遍易感，兽医、动物饲养者与猎手尤易遭感染。一般男性多于女性。冬季发病率低于其他季节。[发病机理与病理变化]狂犬病病毒对神经组织有很强的亲和力。发病原理分为三个阶段：①局部组织内小量繁殖期。病毒自咬伤部位入侵后，在伤口附近横纹细胞内缓慢繁殖，约4～6日内侵入周围神经，此时病人无任何自觉症状。②从周围神经侵入中枢神经期。病毒沿周围传入神经迅速上行到达背根神经节后，大量繁殖，然后侵入脊髓和中枢神经系统，主要侵犯脑干及小脑等处的神经元。但亦可在扩散过程中终止于某部位，形成特殊的临床表现。③向各器官扩散期。病毒自中枢神经系统再沿传出神经侵入各组织与器官，如眼、舌、唾液腺、皮肤、心脏、肾上腺髓质等。由于迷走神经核、舌咽神经核和舌下神经核受损，可以发生呼吸肌、吞咽肌痉挛。临床上出现恐水、呼吸困难、吞咽困难等症状。交感神经受刺激，使唾液分泌和出汗增多。迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时，可发生心血管系统功能紊乱或猝死。病理变化：主要为急性弥漫性脑脊髓炎，脑膜多正常。脑实质和脊髓充血、水肿及微小出血。此外，唾液腺腺泡细胞、胃粘膜壁细胞、胰腺腺泡和上皮、肾上管上皮、肾上腺髓质细胞等可呈急性变性。[临床表现]潜伏期长短不一，短的10日，长的1年，多数1～3个月。儿童、头面部咬伤、伤口深扩创不彻底者潜伏期短。此外，与入侵病毒的数量、毒力及宿主的免疫力也有关。典型临床表现分为三期：1、前驱期：主要表现有低热、全身不适、继而恐惧不安、对声、光、风等刺激敏感而喉头有紧缩感。部分病人在愈合的伤口皮肤有异样的感觉如痒、痛、麻或蚁走感。本期持续2～4d。2、兴奋期：突出表现是病人高度兴奋、极度的恐惧、恐水、怕风，怕光、怕声。这些刺激均可导致病人咽肌痉挛，甚至全身肌肉阵发性抽慉。病人交感神经兴奋，大量流涎，乱吐唾液，大汗淋漓，但病人神智多清晰。本期持续1～3d。3、麻痹期：患者肌肉松弛，由安静进入昏迷状态，呼吸、循环衰竭而死亡。本期一般较短仅6～18h。[诊断](一)临床诊断：根据患者过去被病兽或可疑病兽咬伤、抓伤史及典型的临床症状，即可作出临床诊断。但在疾病早期，儿童及咬伤不明确者易误诊。确诊有赖于病原学检测或尸检发现脑组织内基小体。(二)实验室检查1．血象：白细胞总数12～30×109/L不等，中性粒细胞多在80%以上。2．免疫学试验(1)荧光抗体检查法：取病人唾液、咽部或气管分泌物、尿沉渣、角膜印片及有神经元纤维的皮肤切片，用荧光抗体染色检查狂犬病毒抗原。(2)酶联免疫技术检测狂犬病毒抗原：可供快速诊断及流行病学之用。如病人能存活1周以上则中和试验可见效价上升，曾经接种狂犬疫苗的患者，中和抗体须超过1：5000方可诊断为本病。(3)病毒分离：病人唾液、脑脊液或死后脑组织混悬液可接种动物，分离病毒，经中和试验鉴定可以确诊，但阳性率较低。(4)内基小体检查：从死者脑组织印压涂片或作病理切片，用染色镜检及直接免疫荧光法检查内基小体，阳性率约70～80%。[治疗](一)一般处理：单间隔离病人，避免不必要的刺激。医护人员最好是经过免疫接种者，并应戴口罩和手套、以防感染。病人的分泌物和排泄物须严格消毒。(二)加强监护：患者常于出现症状后3～10日内死亡。致死原因主要为肺气体交换障碍、肺部继发感染；心肌损害及循环衰竭。因此，必须对呼吸、循环系统并发症加强监护。(三)对症处理：补充热量，注意水、电解质及酸碱平衡；对烦燥、痉挛的病人予镇静剂，有脑水肿时给脱水剂。必要时作气管切开，间歇正压输氧。有心动过速、心律失常、血压升高时，可应用β受体阻滞剂或强心剂。(四)高价免疫血清与狂犬病疫苗联合应用：高价免疫血清10～20ml肌注，也可半量肌注，另半量在伤口周围浸润注射，同时行疫苗接种。(五)干扰素：可试用。[预防](一)加强动物管理，控制传染源：1．大力宣传养狗及其他野生动物的危害。2．野犬应尽量捕杀。3．家犬应严格禁锢。并进行登记和疫苗接种。4．狂犬或患狂犬病的野兽应立即击毙焚毁或深埋，严禁剥皮吃肉。(二)伤口处理：主要为清创，立即用20%肥皂水和清水反复彻底清洗伤口和搔伤处，至少20分钟，再用75%乙醇或2%碘酒涂擦，也可用0.1%新洁尔灭液冲洗，以清除和杀死病毒。如有高效价免疫血清，皮试后可在创伤处作浸润注射。伤口不缝合。亦可酌情应用抗生素及破伤风抗毒素。(三)预防接种：对兽医、动物管理人员、猎手、野外工作者及可能接触狂犬病毒的医务人员应作预防接种。原则上于1、7、28日各肌注狂犬疫苗1.0ml，而后每1～3年加强免疫1次。对被狼、狐、狗、猫等动物咬伤者，应作预防接种。其方法依伤情、疫苗种类、参照使用说明接种，与此同时加用免疫血清，效果更佳。艾滋病艾滋病(AIDS)：是获得性免疫缺陷综合征(AIDS)的简称，是由人类免疫缺陷病毒(HIV)引起的一种严重传染病。艾滋病通过性接触及输血或血制品等方式侵入人体，特异性地破坏辅助性T淋巴细胞，造成机体细胞免疫功能严重受损。临床上由无症状病毒携带者发展为持续性全身淋巴结肿大综合征和艾滋病相关综合征，最后并发严重机会性感染和恶性肿瘤。[流行病学](一)传染源艾滋病患者和无症状携带者。病毒存在于血液及各种体液(如精液、子宫阴道分泌物、唾液、泪水、乳汁和尿液)中，均具有传染性。(二)传播途径1．性接触2．通过血液传播3．母婴传播4．其它途径：医护人员护理艾滋病人时，被含血针头刺伤或污染破损皮肤传染，但仅占1%。应用病毒携带者的器官移植或人工受精亦可传染。密切的生活接触亦有传播可能。(三)易感人群：人群普遍易感。同性恋和杂乱性交者、药瘾者、血友病患者以及HIV感染者的婴儿为本病的高危人群。此外遗传因素可能与发病亦有关系，艾滋病发病者以HLADR5型为多。[临床表现]本病潜伏期较长，感染病毒后需2～10年才发生以机会性感染及肿瘤为特征的艾滋病。(一)急性感染：部分病人感染后2～6周，可出现一过性类似传染性单核细胞增多症的症状，持续3～14天后进入无症状期，少数病人可持续发展。起病多急骤，有发热、出汗、不适、厌食、恶心、头痛、咽痛及关节肌肉痛等症状，同时可有红斑样皮疹和淋巴结肿大，血小板可减少，CD4：CD8比值下降或倒置。(二)无症状感染：持续1～10年，平均5年，无自觉症状，仅血清抗HIV抗体阳性。(三)艾滋病相关综合征：主要表现为持续性淋巴结肿大。全身包括腹股沟有两处以上淋巴结肿大，持续三个月以上，且无其它原因可以解释。肿大的淋巴结多对称发生，直径1cm以上，质地韧，可移动，无压痛。部分病例4月至5年后，可发展为艾滋病。常伴有间歇性发热、乏力、盗汗、消瘦和腹泻，肝脾肿大，亦可出现原因不明的神经系统症状。(四)典型艾滋病(真性艾滋病、艾滋病全盛期)：主要表现为由于免疫功能缺陷所导致的继发性机会性感染或恶性肿瘤的症状。★机会性感染及肿瘤：机会性感染是艾滋病患者最常见的且往往最初的临床表现。①呼吸系统；②中枢神经系统；③消化系统；④口腔；⑤皮肤；⑥眼部；⑦肿瘤。[诊断](一)流行病学：患者的生活方式尤其性生活史，有否接触传染源、输血或血制品的病史，药瘾者等。(二)临床表现：有或无早期非特异症状，出现全身淋巴结肿大或反复的机会性感染(1个月以上)，或60岁以下患者经活检证明有卡氏肉瘤者。(三)实验室检查1．血常规：多有红细胞、血红蛋白降低，白细胞多下降至4×109/L以下，分类中性粒细胞增加，淋巴细胞明显减少，多低于1×109/L。少数病人血小板可减少。2．免疫学检查：迟发型皮肤超敏反应减弱或缺失；丝裂原诱导的淋巴细胞转化反应减弱，T淋巴细胞减少，CD4细胞明显下降，CD4：CD8＜1(正常1.5～2)；免疫球蛋白升高；血清α-干扰素、免疫复合物等增加。3．特异性诊断检查(1)抗HIV抗体测定:方法有酶联免疫吸附试验(ELISA)、放射免疫试验(RIA)、免疫转印(IB)及固相放射免疫沉淀试验(SRIP)等。常用ELISA或RIA作初筛，再用IB或SRIP确诊，如仍为阳性有诊断意义。说明被检查者已感染HIV，并具有传染性。(2)抗原检查：多用ELISA法。可于早期特异性诊断。(3)病毒分离：从外周血淋巴细胞、精液、宫颈分泌物、脑脊液可分离到HIV，但难以作为常规。(4)核酸杂交：用聚合酶链反应检测HIVRNA。[预防](一)管理传染源加强国境检疫，禁止HIV感染者入境。隔防病人及无症状携带者，对患者血液、排泄物和分泌物进行消毒处理。避免与患者密切接触。(二)切断传播途径加强卫生宣教，取缔娼妓，禁止各种混乱的性关系，严禁注射毒品。限制生物制品特别是凝血因子Ⅷ等血液制品进口；防止患者血液等传染性材料污染的针头等利器刺伤或划破皮肤。推广使用一次性注射器。严格婚前检查，限制HIV感染者结婚。已感染的育龄妇女，应避免妊娠、哺乳。(三)保护易感人群HIV抗原性多肽疫苗及基因疫苗正研究之中，距大规模临床应用为时尚远。因此目前主要措施应加强个人防护，并定期检查。加强公用医疗器械和公用生活物品的消毒。伤寒概述：伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。临床特征：为持续发热、表情淡漠、神经系统中毒症状与消化道症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝肿大和白细胞减少等。有时可出现肠出血、肠穿孔等严重并发症。病理特征：为全身网状内皮系统的增生性反应，主要以小肠孤立淋巴结及几何淋巴结增生坏死显著。一、病原学：伤寒杆菌，革兰阴性，沙门菌属D组，具有菌体细胞壁脂多糖抗原(O抗原)和鞭毛抗原(H抗原)。对寒冷、干燥的抵抗力较强，可在干燥的污物、水和食物中存活2-3周。二、流行病学：⑴传染源：带菌者或患者。典型患者在病程2-4周排菌量最大⑵传播途径：粪口途径。水源污染为主要途径，可引起暴发流行。⑶人群易感性：未患过伤寒和接种过疫苗的个体易感。发病后可获持久免疫力。⑷流行特征：夏秋季多见，学龄儿童和青少年易患。三、发病机制和病理改变：摄入伤寒杆菌后，是否发病取决于伤寒杆菌的数量和致病性及宿主的免疫力。(>105以上才引起发病)四、临床表现：★1、典型伤寒：病程4～5周⑴初期(第1周)发热，3～7天后达高峰，伴有乏力、纳差、恶心等。⑵极期(第2-3周)①持续发热②神经系统中毒症状：表情淡漠，反应迟钝，耳鸣耳聋，重者嗜睡谵妄，颈项强直，昏迷。③相对缓脉④玫瑰疹：主分布在胸、腹及背部⑤消化系统症状：腹胀，便秘多见，右下腹有深压痛。⑥肝脾肿大，出血，肠穿孔常在本期出现。⑶缓解期(第4周)⑷恢复期(第5周)2、其他类型⑴轻型：多见于儿童，病程短，症状轻。⑵暴发型⑶迁延型⑷逍遥型3、特殊临床情况⑴小儿伤寒⑵老年伤寒⑶再燃⑷复发五、实验室检查：1、常规检查⑴血象：WBC↓，在3-5×109/L，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失。⑵尿粪常规2、细菌学检查：血培养、骨髓培养、粪便培养、尿培养等3、血清学检查①★肥达反应：多数伤寒患者肥达反应在病程第2周起出现阳性，第3周阳性率大约50％，第4～5周可上升至80％，痊愈后阳性可持续几个月；②抗伤寒杆菌抗IgM、IgG体检测★六、并发症：①肠出血；②肠穿孔：多在回肠末段；③中毒性肝炎；④中毒性心肌炎；⑤支气管炎及肺炎；⑥溶血性尿毒综合症；⑦其他：包括急性胆囊炎；七、诊断：1、流行病学资料2、临床表现3、实验室检查八、治疗：1、一般治疗：消毒和隔离，休息，护理，饮食2、对症治疗：降温不宜使发汗的药物，低压灌肠治便秘，腹胀者少食易产气的食物，腹泻者低糖低脂肪饮食，重者在有效足量的抗生素配合下使用肾上腺皮质激素。3、病因治疗：第三代喹诺酮类药物首选，儿童和孕妇使用第三代头孢菌素。食物中毒一、概述●基本概念：凡进食被细菌及其毒素污染的食物或进食含有毒性物质的食物，以及食物本身的自然毒素所引起的急性中毒性疾病。●发病特点：1、食物关系明显：发病范围与食物分布一致2、潜伏期短，发病突然：取决于物质毒性、进食量、机体状况3、临床表现相似：病因相同，症状类同4、发病曲线无流行余波5、无传染性●中毒原因：细菌性中毒食品真菌性中毒食品动物性中毒食品植物性中毒食品化学性中毒食品●中毒食物●流行特点：发病的季节性特点：第2、3季度发病率高夏季气温高、湿度大、食物易受到微生物污染有关细菌性食物中毒定义：进食被细菌或其毒素污染的食物所引起的急性感染中毒性疾病。临床分类：胃肠型食物中毒、神经型食物中毒一、概述●临床上最为多见，夏秋季多见。●起病急，进食不洁食品引起，进餐者集体起病。●临床主要特征：恶心、呕吐、腹痛、腹泻急性胃肠炎为主要临床表现。二、病原学●沙门氏菌：是最常见病原菌之一，其中以猪霍乱沙门菌多见，其次鼠伤寒沙门菌、肠炎沙门菌。毒性排序：猪S>肠炎S>鼠S。不分解蛋白质，肉类被污染外观上无明显改变。1、革兰氏染色阴性的杆菌,无芽胞,无荚膜。2、抵抗力:在自然界抵抗力较强，但不耐热。3、存在部位：寄生于动物(猪、牛、羊)的肠道、内脏、肌肉中。。4、污染食物:水、食物、餐具，以肉、牛奶及蛋类为主

●副溶血性弧菌：国内沿海地区副溶血性弧菌占首位。1、形态结构:是G-多形态的球杆菌，含3%--3.5%氯化钠的培养基2、抵抗力：3、中毒食品：海产品或腌菜、凉拌菜；4、致病因子：耐热与不耐热溶血素两种，引起肠粘膜充血、水肿和导致分泌性肠液潴留腹泻。

●大肠杆菌常见致病菌分四类：1、产肠毒素大肠杆菌(ETEC)2、致病性大肠杆菌(EPEC)3、侵袭性大肠杆菌(EIEC)4、肠出血性大肠杆菌(EHEC):O157

●四种大肠杆菌引起的食物中毒比较致病菌产肠毒素大肠杆菌致病性大肠杆菌侵袭性大肠杆菌肠出血性大肠杆菌发病机理肠毒素粘附因子侵袭力类志贺毒素发病年龄婴儿，小儿旅游者<2岁婴儿成人所有年龄大便形状水样或米泔样水样或粘液样痢疾样大便血水样大便●变形杆菌1、形态结构：呈明显的多形性，有球形和丝状形，无芽孢，无荚膜的G-杆菌，运动活泼。2、分类：普通变形杆菌、奇异变形杆菌、莫根变形杆菌、雷极变形杆菌、无恒变形杆菌3、中毒食品：引起中毒的食品以动物性食品为主，也见于凉拌菜、剩饭菜因其不分解蛋白质，故感官性状无明显腐败迹象。4、致病物质：肠毒素，莫根变形杆菌产生组胺脱羧酶●金黄色葡萄球菌1、G＋，不产生芽胞，无荚膜。2、存在部位：人体皮肤、鼻腔、鼻咽部、指甲下或皮肤化脓感染。3、污染食物：淀粉、乳类、鱼、肉等食物。4、致病因素：可产生耐热肠毒素，A、B、C、D、E5个血清型，A型最常见

●蜡样芽胞杆菌1、形态结构：G＋粗大杆菌，需氧、有芽孢2、致病物质：产生肠毒素、催吐素3、存在部位：存在于土壤、尘埃、水、草和腐物中，也存在于人、畜肠道中4、中毒食品：多因食用剩米饭及未再加热的熟肉、鱼等引起。三、流行病学传染源：被致病细菌感染的动物或人。●传播途径：进食被细菌或其毒素污染的食物传播●人群易感性：普遍易感，可重复感染爆发流行特征：●发病突然，潜伏期短。●集体进食者集体发病，病情轻重与进食量有关(同食者同发病)●停止进食后，疫情可控制。五、临床表现各型食物中毒临床表现特点：①潜伏期短。②发病急，有全身中毒症状。③胃肠炎症状与体征，恶心、呕吐、腹泻、腹痛、呕吐物为进食食物。④病程短，预后好。●沙门氏菌——发热，中毒症状，水样便●副溶血性弧菌——腹痛明显，血水样便●金黄色葡萄球菌——呕吐明显●出血性大肠杆菌——血性便●变形杆菌——过敏症状，胃肠炎型★常见的细菌性食物中毒类型中毒机制潜伏期(小时)临床特点污染食物沙门氏菌食物中毒活菌感染+内毒素6~12 高热、黄绿色水样便动物性食品致病性大肠肝菌食物中毒活菌感染或肠毒素4~48 发热、米泔水样或脓血便，有里急后重感各类食品副溶血性弧菌食物中毒活菌感染+肠毒素+耐热性溶血素2~40 发热明显，脐部阵发性绞痛血水样便海产品，咸菜葡萄球菌食物中毒肠毒素1~6呕吐明显，水样便奶制品，肉类，米饭六、诊断●诊断依据：●流行病学资料：根据共餐者短期内集体发病，结合流行季节及饮食情况等病史。●临床表现：急性胃肠炎的临床特征实验室检查：(1)细菌学及血清学检查：收集可疑食物，吐泻物作细菌培养;(2)动物实验：如怀疑金葡菌中毒者，进行动物实验观察。七、治疗一般治疗：休息、隔离、饮食对症治疗：①呕吐、腹痛②注意水电解质平衡。病原学治疗：喹诺酮类、头孢类、氨基糖甙类等●预防方法：避免生食、注意手部衛生、防止病媒侵入二、神经型食物中毒●概述定义：是进食被肉毒杆菌外毒素污染的食物而引起的中毒性疾病临床表现：以神经系统症状为主，如眼肌及咽肌瘫痪为主要特征。●病原学1、生物学特征：肉毒杆菌是严格厌氧的梭状芽胞杆菌，抵抗力较强；2、致病物质：肉毒杆菌外毒素，其毒力极强，吸入0.3μg，口服0.01mg即可使人致死。3、抗原性：根据毒素的抗原特异性，肉毒杆菌分为7型，A、B、E3型4、主要存在部位：存在于土壤及家畜粪便中，也可附在水果、蔬菜或谷物上。5、抵抗力：芽胞耐热120°C，20′灭活,5%苯酚，20%甲醛24h灭活。●流行病学1、传染源：食物2、传播途径：通过被肉毒杆菌外毒素污染的食物传播常见污染食物:罐头,火腿,腊肠,臭豆付,豆瓣酱等●中毒的原因：①原料带染；②制作过程加热不能杀死芽孢杆菌；③密封、厌氧及合适温度；④食用前不加热。3、易感性：无传染性，也无免疫力。●肉毒毒素中毒的临床特征①潜伏期12～48h，短者6h，长者8～10d；②早期全身乏力、头晕、食欲不振，恶心，呕吐，然后是视觉改变(模糊，眼脸下垂、复视、瞳孔放大等)；③严重者吞咽、咀嚼、语言、呼吸困难，运动失调，心力衰竭；④体温、血压、感觉、意识正常。⑤婴儿肉毒中毒：便秘，拒奶，全身驰软，颈软不能抬头、吞咽困难、眼睑下垂，全身肌张力减退。⑥创伤性肉毒中毒：●诊断①进食可疑食物史：进食被污染的变质罐头、瓶装食品、发酵豆制品、腊肠等。②典型的神经系统表现：③实验室检查：可疑食物做厌氧菌培养，或以食物渗出液做动物试验，观察动物有无外毒素所致瘫痪现象。●治疗1、一般治疗：①催吐；②导泻；③洗胃2、抗毒素治疗：●多价抗毒血清(包括A、B及E型)治疗。用法：5~10万单位，肌注和静脉注射各半，必要时6小时后重复给药一次●要早用、足量，可重复使用①起病后24h内或瘫痪发生前注射最为有效。②48h后抗毒素效果较差，但应继续注射，以中和血中毒素。③用药前要皮试。3、预后：●与进食的外毒素类型、数量及治疗早晚有关。①A>E>B；②早期应用多价抗毒血清治疗，可明显降低病死率。●重症者病死率达30%—60%。●死因：呼吸衰竭，心功能不全及误吸继发肺炎。霍乱第一部分概述1、定义：由霍乱弧菌引起烈性肠道传染病，在我国《传染病防治法》中列为甲类，属于国际检疫传染病。2、临床表现多数患者为轻度腹泻，少数重症有剧烈泻吐、脱水、肌肉痉挛，周围循环衰竭。第二部分病原学(一)分类1、O1群霍乱弧菌：古典生物型、埃尔托生物型2、非O1群霍乱弧菌——O139，200多个血清型3、不典型O1群霍乱弧菌：不产生肠毒素，没有致病性。(二)培养特性●霍乱弧菌为需氧或兼性厌氧菌，耐碱不耐酸，PH8.4～8.6的1%碱性蛋白胨水可作为选择性增殖霍乱弧菌的培养基。(四)抗原结构●菌体抗原(O)：特异性高，有群特异性抗原和型特异性抗原，O1群菌体抗原由A、B、C三个抗原成份组成。●鞭毛抗原(H)：不耐热，共同抗原●致病力：鞭毛运动、粘蛋白溶解酶、霍乱肠毒素、黏附素、内毒素、弧菌的代谢产物(五)抵抗力对化学物质敏感：消毒剂或苯酚等对热和干燥敏感：煮沸12分钟死亡霍乱弧菌古典生物型对外环境抵抗力较弱，EL-Tor生物型抵抗力较强第三部分流行病学1、传染源：病人和带菌者2、传播途径：水和食物(水生生物)3、易感人群：人群普遍易感，病后可产生数月免疫力.4、流行特征：①地方性与外来性：沿海一带多见②季节性：夏秋季③目前主要以埃尔托生物型、稻叶型血清型为主第四部分发病机制1、细菌入侵及粘附：⑴人体的防卫功能：①胃酸：胃酸分泌减少，胃切除术后，抗酸药物，暴饮暴食可减弱其作用。②肠蠕动及肠液的清除作用。⑵病原体的致病力：①病原体的感染量，古典型108~109，埃尔托103个。

②鞭毛、粘液酶，菌毛、外膜蛋白，溶血素，脂多糖，肠毒素。

2、霍乱肠毒素的作用机理：①接近；②结合；③分离以及进入；④环腺苷酸酶激活。●环磷酸腺苷(cAMP)的作用：促进隐窝细胞分泌水、氯化物、碳酸氢盐。抑制绒毛细胞吸收Na+、Cl-。杯状细胞分泌粘液。

★第四部分临床表现：

潜伏期：1~3天，短者3～6小时，长者3～6日

典型霍乱的临床表现：

1、泻吐期：一般无发热，本期持续数小时至1-2日⑴腹泻特点：①先泻后吐：腹泻次数、大便形状②无腹痛：③无里急后重：排便后有轻快感④特征性为米泔样便⑵呕吐：无恶心，呈喷射性和连续性呕吐

2、脱水期：此期一般持续数小时—2-3天脱水：脱水分度轻度 中度重度皮肤弹性轻度降低中度降低明显降低眼窝稍凹陷明显下陷深度凹陷声音正常轻度嘶哑失声指纹正常皱瘪干瘪神志正常表情呆滞神志不清尿量正常减少无尿血压正常轻度下降出现休克①脱水；②循环衰竭；③尿毒症、代谢性酸中毒；④肌肉痉挛：低钠；⑤低血钾：3、反应期：一般持续1～3日，腹泻停止，脱水纠正，症状消失，1/3病人出现发热发应根据病情可分为轻、中、重三型(见表)轻型中型重型腹泻次数<10次/日10-20次/日>20次/日粪便性状稀水便水样或米泔水样米泔水样呕吐无 轻度明显脱水无 明显脱水严重脱水尿量/24h 稍减少<500ml/d 少尿或无尿血压正常70-90mmHg<70mmHg●干性霍乱：极少数病人尚未出现吐泻症状即发生循环衰竭而死亡，称为“暴发型”。第五部分实验室检查：

1、血常规：血液浓缩改变

2、尿常规：可有少量蛋白。

3、粪便检查：

⑴常规：粘液及少量WBC

⑵悬滴及制动实验

⑶涂片染色

⑷培养

⑸免疫荧光及PCR法

4、血清学检查：抗菌抗体和抗毒素抗体第六部分诊断：

1、诊断标准：

⑴有吐泻症状，粪培养有霍乱弧菌生长。

⑵流行区人群、有症状，培养阴性但抗体上升4倍。

⑶流行病调查中，粪便培养阳性前后5日，有腹泻症状。

2、疑诊条件：

⑴有典型症状但培养阴性

⑵行期间有接触史且发生泻吐症状而不能解释。

第七部分治疗1、治疗原则：严格隔离、及时补液、辅以抗菌、对症治疗

治疗关键：及时补液，纠正脱水、酸中毒及电解质失衡，使心功能改善2、补液：补充液体和电解质是治疗霍乱的关键环节，补液原则应早期、快/?速、足量，先盐后糖、先快后慢、适时补碱、及时补钾。液体总量应包括正脱水量和维持量。

⑴液体种类：常用5：4：1液：0.9%NaCl550ml，1.4%NaHCO3300ml，10%GS140ml，10%KCl10ml⑵液体量及速度：

①轻度脱水以口服为主，如呕吐明显可用静脉输液3000～4000ml/d。

②中度脱水液体量4000～8000ml/d。

③重度脱水液体量8000～12000ml/d，先快速补液(40~80ml/min)半小时后20～30ml/min，至休克纠正减慢以补充累积损失，以后按生理需要量。儿童易发生低血糖昏迷、脑水肿、低钾、应及时补液、补钾及纠正酸中毒。

3、抗菌素及抑制肠粘膜分泌的药物：均为辅助治疗。复方磺胺甲噁唑多西环素

4、并发症的治疗：纠正酸中毒、休克、心衰、低钾，和抗肠毒素治疗细菌性痢疾概述：由志贺氏菌属(痢疾杆菌)引起的肠道传染病，由消化道传播；卫生条件差的地区夏秋季多发。主要表现为腹痛、腹泻、粘液血脓便伴里急后重，可伴有发烧；全身中毒症状。重者出现感染性休克，中毒性脑病。可多次感染，多次发病。病机：乙状结肠和直肠黏膜的炎症反应和固有层小血管循环障碍致炎症、坏死和溃疡。一、病原学：1．一般特征：属于肠杆菌科志贺氏菌属、革兰氏染色阴性无鞭毛杆菌。2．志贺氏菌属的分型：按O抗原结构及生化反应(甘露醇)分：4群47型。各群、型之间无交叉免疫。3．流行趋势：B群福氏菌是我国主要流行菌群。4．致病因素：⑴对肠粘膜的吸附及侵袭力；⑵内毒素及外毒素；致病性：痢疾志贺菌-重；福氏志贺菌-慢性；宋内氏志贺菌-轻。5．抵抗力：各型痢疾杆菌在外界生存能力均较强：宋内氏<福氏<鲍氏<志贺氏二、流行病学：1．传染源：病人及带菌者。2.传播途径：消化道传播。3.易感性：普遍易感，病后免疫短暂而不稳定，各群型之间无交叉免疫。4.流行特征：季节——夏秋季；年龄——儿童多。三、发病机理：1、细菌入侵后的致病因素：⑴痢疾杆菌因素：①数量：若105，75%发病；若180，22%发病②致病力：毒素(内、外毒素)，吸附及侵袭力⑵人体抵抗力：胃酸正常菌群及分泌型IgA2、病理改变(Pathologicchanges)①急性部位：乙状结肠、直肠病变：弥漫性炎症浅表溃疡②慢性部位：乙状结肠、直肠病变：水肿增厚息肉样增生③中毒型肠道：病变轻全身：多器官血管痉挛实质细胞水肿四、临床表现：潜伏期：1～2日(数小时～1周)1、急性菌痢(典型菌痢)：①起病急，高烧可伴寒战；②全身中毒症状：头痛、乏力。食欲减退等；

③肠道表现：

症状：腹痛、腹泻及里急后重。大便每日十余次或数十次，量少，始为稀水便，后呈粘液脓血便。重者(老幼患者)可有脱水及电解质紊乱。体征：左下腹压痛及肠鸣音亢进。

④病程：1～2周。

⑤演变：少数可转为慢性。2、轻型(非典型型)：

①全身中毒症状轻；

②肠道症状轻，腹泻每日数次，大便有粘液而无脓血便，腹痛及里急后重轻。③病程数日—１周；

④可转为慢性。3、中毒型：

①发生年龄：2～7岁体质较好的儿童

②起病急骤；

③严重中毒症状：高烧、抽风、昏迷、循环衰竭和呼吸衰竭④肠道症状：较轻甚至开始无肠道症状⑴休克型：最常见

主要表现：感染性休克。

早期：微循环痉挛为主。面色苍白，四肢厥冷及紫绀，血压正常或偏低，脉压变小。

晚期：微循环淤血和缺氧，四肢发绀，皮肤花斑，血压下降或测不出，少尿、无尿，意识障碍。⑵脑型：主要表现：严重脑症状。原因：脑血管痉挛引起脑缺血、缺氧、脑水肿及颅内压升高，严重者出现脑疝。表现：烦躁不安，嗜睡、昏迷及抽搐，瞳孔大小不等，呼吸衰竭。⑶混合型：具有以上两型表现；死亡率最高。4、慢性菌痢定义：急性菌痢反复发作或迁延不愈病程超过2月以上者为慢性菌痢。●原因：①未及时诊断及彻底治疗②耐药菌株感染③全身疾病影响④肠道疾病影响●分型：①慢性迁延性：长期反复腹痛，腹泻，黏液脓血便。伴乏力，营养不良及贫血。②急性发作型：有急性菌痢史；有进食生冷食物。劳累或受凉诱因；腹痛，腹泻脓血便，毒血症状不明显。③慢性隐匿型：一年内有急性菌痢史；临床无明显症状；大便培养阳性；肠镜检查有变化。五、实验室检查：1、血常规：急性：WBC(10～20)×109/L；慢性：贫血。2、粪常规：粘液脓血便，有大量脓球，WBC、RBC、可见巨噬细胞。3、病原学检查：粪便培养六、诊断：1、临床诊断：⑴流行病学史

⑵各型菌痢的临床表现

⑶实验室检查

2、确诊：细菌学检查。八、治疗：(一)急性菌痢1、一般治疗：包括隔离，饮食及水电解质平衡。2、病原治疗：①喹诺酮类②磺胺类③其它3、对症治疗：对高热腹痛及严重毒血症做相应处理。(二)慢性痢疾全身治疗：病原治疗：①通过药敏实验选择有效抗生素②联合两种以上抗生素③保留灌肠3、对症治疗：(三)中毒型痢疾1、一般治疗：除按急性菌痢处理外，加强护理，密切观察BP、R、P意识及瞳孔变化。2、病原治疗：选择有效抗生素静脉用药。3、对症治疗：

⑴降温镇静

⑵抗休克

①扩充血容量及纠正酸中毒

②血管活性药物：山莨菪碱指征：面色红润，四肢变暖；心率加快，血压回升；瞳孔扩大。升压药只有在上述方法无效时使用。③保护重要脏器功能

④皮质激素的应用⑶脑水肿及呼吸衰竭的防治：①脑水肿的处理

②血管活性药物及皮质激素的应用

③呼吸衰竭的处理

流行性脑脊髓膜炎概述：流脑是由脑膜炎奈瑟氏菌(脑膜炎双球菌)经呼吸道传播的一种急性化脓性脑膜炎。临床主要表现：突然高热、剧烈头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点及脑膜刺激症状，部分可有败血症休克和脑实质损害。本病冬春季多发，儿童多见。病原学：脑膜炎球菌或称奈瑟氏菌，G阴性，肾形或豆形，多呈凹面相对成双排列；人体是唯一天然宿主；专性需氧，营养要求高，分A.B.C等13群及若干亚群，以A.B.C多见。外界不易生存，产生自溶酶。内毒素、菌毛及外膜蛋白是其致病的重要因素。二、流行病学：：1、传染源：病人，潜伏末期及病后10日。带菌者，是主要传染源，流行期间可达50%，以A群为主，非流行期间以B群多见。2、传播途径：呼吸道直接传播。3、易感人群：6月～5岁儿童易发病。6月以内有来自母体的抗体，故很少发病。成年人经反复隐性感染可产生保护性抗体，感染者较少。本病隐性感染率高。4、流行特征：季节性，冬春多发；周期性，3～5年小流行，7～10年大流行。三、病理：1、败血症：主要为血管内皮损伤：血管壁炎症、坏死，血管内血栓形成，血管周围出血导致皮肤及内脏出血。2、脑膜炎：主要病变部位在软脑膜和蛛网膜。表现为脑膜血管充血、出血、渗出，大量纤维蛋白及血浆外渗、中性粒细胞浸润，导致脑脊液化脓性改变。四、临床表现：潜伏期：1～10天，平均2～3天。根据发病机理及临床表现不同分为：普通型、暴发型、轻型、慢性型。★(一)普通型：1、前驱期：低热、咽痛、咳嗽等上感表现。2、败血症期：①发热及全身中毒症状。②皮肤粘膜瘀点瘀斑70%以上。3、脑膜炎期：此期多与败血症期同时存在，持续2～5天⑴发热、感染中毒症状加重⑵中枢神经系统症状：①颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐②脑膜刺激症：颈项强直、Brudzinski征和Kernig征阳性③脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍、恢复期4、恢复期①体温下降至正常；②瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合③颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转；④1～3周痊愈(二)暴发型：1、休克型：主要表现为感染性休克①严重毒血症②大片坏死性紫癜；③顽固性休克；④DIC；⑤脑膜刺激征多缺如,脑脊液多正常；⑥血培养阳性。2、脑膜脑炎型：主要表现为脑膜和脑实质损伤①脑实质损害严重：昏迷②脑疝形成：枕骨大孔疝,天幕裂孔疝③呼吸衰竭④局限性神经系统体征⑤CSF改变3、混合型：休克型和脑膜脑炎型症状①严重全身毒血症症状②顽固性休克、大片瘀斑③脑实质损害：抽搐、昏迷、呼衰，脑疝④预后极其严重(三)轻型：多见于流行后期，病变轻。表现为低热、头痛、呼吸道症状。出血点及脑膜刺激征轻。脑脊液多正常。(四)慢性败血症型：1、婴幼儿流脑①表现不典型；②呼吸道症状及消化道症状明显；③神经系统表现为烦躁、惊厥、尖叫；④囟门隆起，脑膜刺激征不明显。2、老年流脑①暴发型发生率高；②呼吸道症状、意识障碍重，皮肤瘀点多；③病程长，并发症多，病死率高；④白细胞可不高。五、实验室检查：1、血象：WBC升高，20X109/L以上，中性粒细胞明显升高。DIC者血小板减少。★2、脑脊液检查：压力升高；外观混浊；白细胞升高明显，以中性粒细胞为主；蛋白质含量升高，糖及氯化物明显减低。★3、细菌学检查：①涂片：瘀点组织液、脑脊液沉淀液涂片G染色。②细菌培养：血及脑脊液细菌培养。4、免疫学检查：多应用于已用抗菌素后，细菌学检查阴性者。特异性抗原检查；特异性抗体检查。5、其他：RIA法检测脑脊液β2微球蛋白；鲎试验；PCR方法检测核酸。六、诊断：1、流行季节，