压疮讲课课件

压疮2007NPUAP压疮的新定义

NationalPressureulcerAdvisoryPanel2007NPUAP压疮的新定义：

指皮肤或皮下组织由于压力，或混合有剪切力或和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。

由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破坏和坏死压疮的影响因素内在因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等诱发因素外在因素BradenScale评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法行动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题——BradenScale总分23分，15-18分为低危，13-14分为中危，10-12分为高危，≤9分为极高危。压疮的分期

主要根据局部解剖组织的缺失量进行分期真皮层表皮层皮下脂肪肌肉骨骼2007NPUAP压疮分期Ⅰ期〔StageⅠ〕Ⅱ期〔StageⅡ〕Ⅲ期〔StageⅢ〕Ⅳ期〔StageⅣ〕不可分期〔Unstageable〕可疑的深部组织损伤〔SubspectedDeepTissueInjury〕局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，常位于骨隆突处。与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，发硬，柔软，发凉或发热。压疮的分期

Ⅰ期：指压不变白的红斑局部皮层缺失，表现为浅表的开放性溃疡，外观透亮或枯燥，创面呈粉红色，无腐肉及瘀伤。也可表现为完整的或开放/破损的浆液性水疱。11压疮的分期Ⅱ期：局部皮层缺失全层皮肤缺失。可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。可有腐肉，但并未掩盖组织缺失的深度。可出现窦道和潜行。12压疮的分期

Ⅲ期：全皮层缺失全层组织缺失，并带有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。在创面基底某些区域可有腐肉和焦痂覆盖。通常会有窦道和潜行。13压疮的分期

Ⅳ期：全层组织缺失骨骼筋膜全层组织缺失，创面基底部覆盖有腐肉和或焦痂。足跟处的稳定型焦痂〔枯燥、紧密附着、完整而无红斑或波动感〕可起到“机体天然〔生物性〕屏障〞的作用，不应去除。14压疮的分期不可分期：深度未知皮肤完整且褪色的局部区域出现紫色或栗色，进一步开展可能会形成扁薄〔细小〕充血的水疱，继续演变，可覆有一薄层焦痂。压疮的分期

可疑深部组织损伤：深度未知Ⅰ期护理1、解除局部受压，增加翻身次数2、防止再次摩擦、潮湿及排泄物的刺激3、使用泡沫敷料或透明贴保护Ⅱ期护理水疱直径小于5mm：不需特殊处理，使用水胶体敷料或泡沫敷料至水疱自行吸收。直径大于5mm：用注射器抽出疱内液体后，粘贴水胶体敷料或泡沫敷料。浅表溃疡渗液少：水胶体敷料渗液多：泡沫敷料TIME原那么T：去除坏死组织I：控制感染和炎症M：保持疮面的湿润和平衡E：促进疮口边缘的上皮化进程护理——

Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料黑色期黄色期红色期粉色期渗出液伤口分期清创胶藻酸盐填充条泡沫敷料银离子抗菌敷料溃疡糊溃疡粉溃疡贴透明贴溃疡贴透明贴＋外层敷料内层敷料干性坏死期：焦痂：生理盐水清洗→用刀片在焦痂上画“#〞字形→涂上清创胶→外贴泡沫敷料或水胶体敷料→焦痂开始溶解后，再配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织去除。黑色坏死组织：生理盐水清洗→外科清创→涂上清创胶→外贴泡沫敷料

黑色期泡沫敷料清创胶炎症反响期〔黄色腐肉〕：清创胶+泡沫敷料或伤口粘贴敷料伴大量渗液时，使用藻酸盐敷料+泡沫敷料伤口合并感染时，使用银离子敷料黄色期肉芽生长期：藻酸盐敷料或生肌膏填充创面，外贴泡沫敷料或伤口粘贴敷料红色期上皮形成期：水胶体敷料粉色期

可疑深部组织损伤护理严禁强烈和快速的清创，减少局部压力、剪切力、摩擦力早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创密切观察伤口变化案例案例八周后预防压力的误区Maklebust(1991),AHCPR(1994)：气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时阻碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿、别离，应避免以按摩作为各级褥疮的处理措施。使用烤