呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施

呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施定义：VAP是医院获得行肺炎中最常见和最重要的类型，是机械通气治疗最常见的并发症之一。它是指气管插管48~72h后或气管拔管48小时以内发生的肺炎，主要是细菌性肺炎。其发生率是普通病人的6-21倍，每插管1天，发生机率增加1-3%。死亡率比普通病人高2-10倍。通气的指佂：1.心跳、呼吸骤停或意识障碍。2.呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35-40次/分<6-8次/分，呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失。3.血气分析提示严重通气和（或）氧合障碍：PaO2<50mmHg,尤其是充分氧疗后仍<50mmHg;PaCO2进行性升高，PH值动态下降。诊断标准：1.使用呼吸机48h后或撤离呼吸机拔管48h内出现发热、脓性痰或气管、支气管分泌物涂片染色可见细菌2.外周血白细胞总数升高或较原先增加25%3.肺泡动脉氧分压差升高4.X线胸片提示肺部出现新的或进展中的侵润病灶5.气管吸出物定量培养阳性,菌落计数大于10(6次方)/ml，若痰培养作为细菌学检验标本，则必须低倍镜视野下白细胞大于25个，鳞状上皮细胞小于10个临床肺部感染严重性评分：VAP发生的相关因素：1.口咽部及胃内容物的误吸。在气管导管的气囊上方分泌物的堆积是误吸物的来源并可引起VAP由于气道的持续开放，聚集在口咽部的分泌物顺着插管进入声门，在气管导管周围淤积、下漏，引起隐匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染机会。胃管的插入，消弱了食管对反流胃内容物的清除功能；镇静剂的使用也容易导致胃内容物反流和误吸。健康人胃液PH＜2，基本处于无菌状态。机械通气患者易发生消化道出血和应激性溃疡，当PH升高，＞4时，病原微生物则在胃内大量繁殖。2.免疫功能降低。气管切开及切管插管等人工建立，导致呼吸道防御机制受损、机体免疫力下降，细菌易进入呼吸道，其管道本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。3.体位的影响。仰卧位易造成胃内容物流仰卧位时，即使是健康人误吸都十分常见。有研究显示仰卧位是机械通气患者发VAP一个独立的危险因素。平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，发病率最高者为鼻饲且平卧位的患者。患者仰卧位增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。4.呼吸机管路的污染。呼吸机管路是细菌寄居的重要场所，呼吸机管路中常有冷凝液形成，冷凝液是很好的细菌库，细菌常在此生长繁殖。冷凝液反流到雾化罐，可使湿化的含菌气体吸至下呼吸道货患者移动体位时含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起VAP。如果呼吸管路的清洁消毒方法不当，易造成呼吸机管路污染与VAP发生之间的恶性循环。5.病房空气消毒不彻底。医务人员不能严格按无菌技术操作,人员流动没有限制,吸痰管、鼻胃管都可能成为感染源。6.手污染。由于医护人员的手传播细菌而造成VAP约占30%，特别是机械通气患者需不断吸痰,医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起VAP，尤其是多个患者吸痰如果不加以注意,易造成相互间的交叉感染。VAP的预防措施：1.ICU的管理。ICU的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、湿润,有条件的地方可实行层流净化,室温保持在22℃2.提高医护人员的防范意识,加强无菌操作。ICU应严格限制人员流动,实行无陪护制度。进入ICU人员应更衣换鞋,戴口罩和工作帽,严格遵守操作规程。洗手是预防VAP最简单、最有效的措施,必须强化医护人员在各项检查和操作,前后采用“六部洗手法”认真洗手,减少手的带菌率,防止患者间的交叉感染。医护人员的手部、患者的皮肤以及ICU环境可能成为某些抗生素耐药菌株的污染源,所以当直接接触患者时应佩戴一次性手套,在直接接触不同患者之间换手套并消毒手部。3.呼吸道管理(1)气管导管套囊的管理。导管气囊充气是为了使人工气道放置牢固,同时达到合理密闭。而合理的密闭可以防止呼吸道或胃内容物反流入气管,减少VAP的发生并保证机械通气时不漏气。套囊内气量一般注入5ml左右,以辅助或控制呼吸时不漏气,气囊内压力一般为2.7～4.0kPa。漏气或充气不够均可致通气不足,若套囊过度充气,时间过长,气管黏膜会出现缺血坏死,继发感染。气管插管患者口咽部的分泌物能沿着气管插管的外壁通过声门,到达气管插管的上方,并聚集成一糊状物,称为“黏液糊”,是病原菌较好的繁殖地。可先充分吸引口咽部分泌物,减少经气囊旁侧流入肺部,再用声门下吸引导管直接吸出气囊上的分泌物,阻止“黏液糊”的产生,减少误吸,从而减少VAP的发生。(2)呼吸机管路的管理。呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机管路内的冷凝水为污染物,使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置,应及时清除。在离断管道、变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套,之后更换手套并消毒手。有研究表明,呼吸机管路7d更换1次,能有效降低VAP的发生率,降低医疗费用。湿化罐、雾化器内装液体应每24h全部倾倒更换灭菌用水,用后终末消毒。(3)机械通气病人的细菌监控。院内感染科的专职人员,定期对使用中的呼吸机管路系

2.2.2气管套管的护理选择刺激性小、大小合适的导管，妥善固定，防止插管滑出或扭曲。及时检查气囊是否漏气，成人气囊的压力维持在25~30cmH2O，可阻断气囊上方的分泌物进入肺部，对插管的固定带及固定胶布每日更换并保持清洁。

2.2.3适时、正确、有效地吸痰每1h~2h听诊肺部呼吸音1次，按需适时吸痰，成人吸痰压力<400mmHg；吸痰管插入应迅速、轻柔、准确，确保正压进负压出，吸痰时应左右旋转，向上提出，每次吸痰时间<15s；吸痰过程应严格执行无菌操作，遵循先气道后口腔的原则。

2.2.4加强体疗及气道湿化定时协助患者翻身，对无叩背禁忌证的患者加强胸背部的叩拍或用振动排痰机协助排痰；机械通气的患者除常规开启呼吸机加温湿化器外，还可每天分次滴入湿化液或予以呼吸机雾化吸入。

2.2.5加强口腔护理每天口腔护理3~4次，及时彻底清除口腔内分泌物，根据口腔pH值选用口腔护理液，pH低者可用2%碳酸氢钠，pH高者用2%~3%硼酸溶液，pH中性者用1%~3%双氧水或生理盐水。长期行机械通气的患者，每周常规做口咽部及下呼吸道痰液细菌培养，根据药敏试验结果选用针对性强的抗生素。内源性因素1.免疫功能低下使用MV的患者大多基础病情危重、免疫功能低下，呼吸道和肺的正常防御机制受到损害。人工气道的建立使呼吸道的滤过、清洁功能丧失，导管对呼吸道粘膜的损伤、刺激，正压通气对肺泡的过度牵张使炎症介质强烈表达，导管的污染等因素都易使致病菌在呼吸道定居繁殖，从而引起VAP。2.口咽感染途径由于人工气道的建立而使吞咽反射、咳嗽反射及下呼吸道纤毛运动减弱或消失；气管插管时对口腔、咽、喉局部粘膜的损伤，常致口咽部分泌物及定植菌在声门和气管插管（囊）之间的区域积聚，进而形成“粘液湖”，成为细菌的储存库。气囊充气不足、漏气或翻身、吸痰、咳嗽，均可致分泌物进入呼吸道而引发VAP。经口插管者，由于口腔分泌物明显增多，分泌物可沿管壁下流，使大量口腔内细菌进入下呼吸道而引起感染。3.消化道细菌定植胃一肺感染途径是内源性感染的主要途径之一。其中，胃食管返流为胃一肺感染的主要途径，插管对吞咽动作产生抑制、气囊对食管的压迫、大量使用镇静剂及肌松药物均可导致胃内容物的返流而引发感染。放置胃管的患者，VAP的发生可能是由于大量的胃内定植菌沿胃管上移到口腔，再沿气管插管下移到下呼吸道而引起继发性肺炎。且抑酸剂的应用减弱了胃液的杀菌作用。此外，放置胃管会减弱食管括约肌功能，导致胃内细菌随返流食物或胃液进入呼吸道，增加吸人性肺炎发生率。4.细菌生物被膜形成随着MV时间的延长，细菌粘附在由聚氯乙烯（PVC）制成的气管导管表面形成一层生物被膜而进行自我防御。机械通气时气体和液体的流动，吸痰时的碰撞，均可使生物被膜碎片进入下呼吸道导致感染。这些细菌的间歇性释放成为一个向气管或支气管内接种高浓度细菌的来源，是引起VAP反复发生和难治的重要原因之一。外源性因素1.人工气道的建立气管插管或气管切开时外界的细菌可以绕过宿主上呼吸道防御系统，在削弱呼吸道纤毛清除系统功能以及咳嗽机制的同时，容易引发下呼吸道感染。此外患者咽部的分泌物往往聚积在声门与气囊之间，随着患者的呼吸，一过性气囊压力下降及体位变动、气道管径改变等，导致分泌物从气囊的边缘流入下呼吸道，促进了细菌在下呼吸道的定植。2.呼吸机管道的污染呼吸机回路雾化器的污染、冷凝水的返流均可形成气溶胶直接进入终末细支气管和肺泡。污染的来源包括氧气、病室的空气、操作者的手、储水灌添加水、呼吸机连接管冷凝水返流等。3.体位不当长时间水平仰卧位是胃食管返流吸入的高危因素。研究证实当放射活性物质经鼻胃管入胃后，仰卧位时咽、胃以及气管内分泌物的平均放射活性计数显著高于半卧位（抬高床头45。），而且这两种体位的吸入程度呈时间依赖性。临床试验也表明接受机械通气治疗患者的第1个24

h取平卧位为感染VAP的独立危险因素。4.药物的不合理应用抗生素抗生素的不合理使用可破坏口咽部正常菌群的定植，使革兰阴性杆菌得以寄生，真菌容易生长，甚至可导致耐药菌株包括耐甲氧西林葡萄球菌、耐多种抗生素的需氧肠杆菌、假单胞菌属、酵母菌的出现。H2受体阻滞剂及抑酸剂为预防应激性溃疡的发生，临床常使用H2受体阻滞剂和抑酸剂，使患者胃液pH值明显升高。当胃液pH<4时，肺炎发生率为14％；而当胃液pH>4时，有59％的患者胃内有革兰阴性杆菌生长，其中70％将发展为肺炎。糖皮质激素应用糖皮质激素可降低机体防御能力，使隐匿感染灶扩散，加重或出现新的感染，且有研究表明应用糖皮质激素是影响VAP发生的独立危险因素。镇静催眠药物对躁动患者应用镇静催眠药物，抑制机体各种反射活动，其中对咳嗽反射的抑制可导致呼吸道分泌物不能排出。吸入途径感染吸入带菌气溶胶是VAP的另一发病因素。ICU病房是一个特殊的环境，危重患者相对集中，基础疾病严重，病房密闭，其发生感染的机会比普