特殊人群用药

老年人用药THEMEDICATIONONTHESENILITY重要内容一、老年人生理功效特点

二、老年人对药品敏感性的变化

三、老年状态下药效学的变化

四、老年人药代动力学特点

六、老年人用药的普通原则

七、老年人用药注意事项一、老年人生理功效特点神经系统脑、脊髓重量减轻脑、脊髓细胞数减少；突触数量减少神经传导速度减慢脑血流量减少、脑能量储藏减少心血管系统心输出量减少；心室收缩速度减慢室上性早搏增多；心脏顺应性减退血管弹性削弱；外周阻力增大血流速度减慢；脏器血流减少收缩压升高；反射性调节能力减少呼吸系统肺容量减少；肺血管硬化肺泡面积减少；肺血流量减少消化系统唾液分泌减少；胃粘膜萎缩胃酸、胃蛋白酶分泌减少胃排空速度减慢；胃肠血流量减少胆石症增多；胆汁排出不畅泌尿系统肾单位减少；滤过率减少肾血流减少；排泄功效减少内分泌系统多个内分泌激素减少免疫系统细胞免疫功效减少；B细胞功效异常天然抗体减少；本身抗体增加二、老年人对药品敏感性的变化1、脑内胆碱受体减少，对中枢克制药敏感巴比妥类、抗胆碱药、利血平、氯丙嗪等易引发精神症状耳蜗毛细胞数量减少，对具耳毒性的药品敏感氨基糖苷类、呋塞米等易造成听力损害心血管顺应性下降、b受体数量减少；对缺氧、儿茶酚胺的刺激反映性下降血管扩张药、抗高血压药、三环类抗抑郁药、利尿药等易引发体位性低血压对b受体激动药和b受体阻断药的反映性均减少其它方面对糖皮质激素的反映性减少对葡萄糖耐量均减少大脑对低血糖的耐受性减少三、老年状态下药效学的变化多个药品合并使用，不良反映发生率增多合并用药的耐受性减少具镇静作用的药品可引发中枢克制抗胆碱药品可引发记忆力损害抗精神病药可引发精神失常四、老年人药动力学特点1、药品吸取①胃酸减少②胃动力削弱③小肠吸取面积减少④肠道血流量减少⑤胃肠道内液体量减少2、药品分布①增龄后人体构成的变化影响药品在体内的分布(脂肪——水分)②增龄后，血红蛋白量减少3、药品代谢①药品代谢酶活性减少②肝血流量减小③肝脏功效及营养状况下降4、药品排泄肾小球去除率减少——血清肌酐无明显变化老年状态下药品吸取的变化胃酸分泌减少，胃pH值升高①弱酸性药品吸取减少；血药浓度减少②青霉素G的吸取增加，作用增强胃排空速度减慢，药品进入小肠时间推迟小肠吸取面积减少，胃肠内液体减少胃肠及肝血流量减少①药品吸取减少(地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺、氢氯噻嗪)②药品的首过消除减少(普萘洛尔)老年状态下药品分布的变化体内水分减少，细胞内液减少，脂肪比例增加，水溶性药品的分布容积减少(乙醇、吗啡、哌替啶等)脂溶性药品的分布容积增大，t1/2延长(地西泮、利多卡因、氯氮卓等)血浆白蛋白含量减少游离型药品增加，表观分布容积增加，药品作用增强华法林、呋塞米、地西泮、普萘洛尔、苯妥英钠等蛋白结合率高的药品容易被置换，药品作用和不良反映均增加，t1/2缩短老年状态下药品代谢的变化肝细胞数减少，血流量减少，微粒体酶活性减少、药品t1/2延长肝微粒体酶活性个体差别大微粒体酶的诱导增强能力削弱，较少发生耐受性因第一关卡代谢减少，出现血清药品浓度增高,生物运用度提高(普萘洛尔，维拉帕米)，该类药品初始剂量应当减少30%分步代谢的药品，肝脏去除率(地西泮，阿米替林)对于相对简朴的结合反映，药品去除率影响小，例如与葡萄糖醛酸的结合反映(劳拉西泮，地昔帕米，奥沙西泮)老年状态下药品排泄的变化肾小球数量减少，滤过率下降，肾小管分泌功效减少：氨基糖苷类、强心苷、巴比妥类、磺酰脲类等重要经肾排泄的药品t1/2延长，血药浓度增加血清肌酐水平不能精确反映肾功效状态五、老年人用药的普通原则用药种类不能过多，治疗方案尽量简化，个体化由低剂量开始治疗，避免长久用药不易服用缓释制剂定时检查肝肾功效六、老年人用药注意事项1、心血管系统药品（1）抗高血压药品易应用作用较为温和的b受体阻断剂、钙通道阻断剂、利尿剂温和降压药品联合用药b受体阻断剂可减少心输出血量中枢性降压药易引发中枢过分克制、或停药后的反跳现象（2）纠正充血性心力衰竭的药品老年人对强心苷敏感，易发生中毒且症状不典型：体现为精神系统症状或急腹症等药品排泄速度慢，血药浓度高，钾的丢失多，中毒后果较严重（3）治疗心绞痛的药品硝酸甘油(避免脑供血局限性)钙通道阻断剂与b受体阻断剂不可合用维拉帕米的t1/2延长阿司匹林、b受体阻断剂和硝酸酯类效果稳定2、治疗哮喘的药品病因以药品因素引发者多见治疗以拟交感药和茶碱类药品为主药品可增加心肌耗氧量，以吸入方式给药可减轻3、内分泌系统药品（1）治疗甲减的药品老年人血浆T3水平减少，但总甲状腺素水平基本正常，即T4转化为T3减少。提示，需要补充治疗时，应使用较低剂量、短期应用，避免心脏负荷加重（2）抗甲状腺药品治疗甲抗时，首选放射性碘，配合丙硫氧嘧啶和非选择性b受体阻断剂4、中枢神经系统药品（1）镇静催眠抗焦虑药品巴比妥类催眠药易引发精神症状苯二氮卓类有宿醉现象，但安全范畴大地西泮抗焦虑t1/2延长(128h)（2）抗精神失常药品氟哌啶醇较氯丙嗪较少产生体位性低血压（3）抗抑郁症药品四环类的马普替林为首选三环类的多塞平对血压和心脏影响小（4）抗帕金森病药品左旋多巴与卡比多巴合用抗胆碱药品(苯海索)易引发前列腺肥大、精神错乱5、利尿药品建议选用保钾利尿药(螺内酯、氨苯蝶啶)中效利尿药与保钾利尿药合用可增强利尿作用氨苯蝶啶和阿米洛利可引发引发肾功效不全袢利尿药易引发水电解质紊乱、耳毒性、低血压等，仅用于临时处置八、易致老年人产生严重不良反映的药品药品不良反映巴比妥类*神智含糊氯丙嗪*体位性低血压，低温苯海索视听幻觉倍他尼定严重的体位性低血压胍乙啶体位性低血压甲基多巴*倦怠，抑郁甘珀酸钠体液潴留，心衰强心苷*行为异常，腹痛氯磺丙脲血糖过低药品不良反映依他尼酸耳聋异烟肼*肝脏损害呋喃妥因周边神经炎四环素非蛋白氮增加吲哚美辛再障保泰松*再障雌激素体液潴留，心衰喷他佐辛*神智含糊九、老年人的疾病特性1.发生在各年纪组的疾病(胃炎、心律失常)2.中年起病的延续(慢支、慢性肾炎)3.老年期易患疾病(糖尿病、痛风)4.老年期起病(动粥、老年性痴呆)5.偶见小朋友期常见疾病(麻疹、水痘)十、老年人患病特点1.起病隐袭，症状多变(肺炎无高热)2.病情进展快，易风险(溃疡病的大出血)3.多个疾病集于一身(糖尿病、冠心病)4.意识障碍，诊疗困难5.此起彼伏，并发症多十、老年人用药安全性分析1.多个疾病，多处医治2.一药多名，重复用药(涉及复方制剂)3.特殊心态(认识偏颇、迷信)4.看广告吃药十一、老年人不合理用药举例1.口服酮康唑与西米替丁2.呋塞米与丁胺卡那霉素(不同医生开出)3.氨茶碱与西米替丁(医生开具为法莫替丁)4.卡马西平与红霉素5.将尼莫地平更换为尼群地平6.服用优降宁时食用含酪胺的食物含酪胺较多的食物：扁豆、蘑菇、腌肉、腌鱼、奶酪、酸牛奶、香蕉、葡萄干、啤酒、红葡萄酒酪胺可促使去甲肾上腺素大量释放，使血压急剧升十二、学习规定1、熟悉老年人生理功效特点2、老年状态下药动学和药效学特点3、掌握老年人用药的普通原则4、举例阐明老年人应用脂溶性高和脂溶性低的药品时，重要药动学参数的变化5、举例阐明老年人应用血浆蛋白结合率高的药品时，药品在体内分布的特点和重要药动学参数的变化新生儿临床用药评价THEEVALUATIONONTHEMEDICATIONINTHENEONATALINFANT重要内容与药品作用有关的基本特点药品吸取的特点药品分布的特点药品生物转化的特点药品排泄的特点新生儿用药的特有反映一、与药品作用有关的基本特点水电解质调节能力弱，肾排泄能力低血浆蛋白含量低，与药品结合能力弱血脑屏障不健全胃酸浓度低，胃肠蠕动弱肝功效不完善二、与药品作用有关的其它特点日龄变化对药品代谢的差别大个体差别明显病理状态下，生理功效变化明显三、药品吸取的特点1、经口给药的吸取胃粘膜发育不全胃酸分泌少胆汁分泌少胃肠蠕动缓慢主动转运机制弱❀口服青霉素G、氨苄西林时，生物运用度增加❀口服红霉素的血药浓度峰值出现晚❀脂溶性维生素吸取减少❀腹泻、缺氧时多数药品的吸取减少❀胃肠蠕动缓慢，延长药品吸取时间2、注射给药的吸取皮下注射容量小、吸取少肌肉注射不适宜较大剂量和多次注射3、静脉给药问题刺激性药品引发血栓性静脉炎药品渗出引发组织损伤药品高渗引发的颅内出血和坏死性肠炎四、药品分布的特点体液及细胞外液容量大（1）减少血药峰浓度，削弱药品最大效应（2）药品代谢缓慢，延长药品作用时间（3）水溶性药品达成靶器官速度加紧（4）细胞内液少，药品在细胞内浓度增高脂肪含量低（1）脂溶性药品游离浓度增高（2）血脑屏障不完善，脑组织脂质丰富，易出现神经系统反映血浆蛋白结合率低（1）血浆蛋白浓度低（2）蛋白与药品亲和力低（3）胆红素含量高，竞争置换（4）如水杨酸类、磺胺类、夫塞米和维生素K3血脑屏障发育不完全（1）游离型药品和游离的胆红素容易通过血脑屏障（2）容易引发核黄疸（3）有助于脑膜炎的药品治疗（4）皮质激素、四环素、维生素A可引发脑脊液压力增高及脑水肿水盐代谢调解功效弱（1）药品容易引发水盐代谢紊乱，特别导泻药和利尿药（2）苯妥英钠、皮质激素影响钙的吸取（3）雄性激素和同化激素加速骨骺融合（4）四环素与钙盐形成络合物，影响骨质生长五、药品生物转化的特点新生儿肝脏的酶活性低I相反映酶（氧化、还原或水解）：出生一周后达成人水平II相反映酶（甲基化、乙酰化）：乙酰化酶出生后4周达成人水平；葡萄糖醛酸结合酶在出生后8周达成人水平吲哚美辛、水杨酸、氯霉素的t1/2延长地西泮t1/2延长至38~120小时苯妥英钠t1/2延长至30~60小时氨茶碱t1/2延长至14~58小时六、药品排泄的特点肾小球数量少肾血流量少肾小球滤过率低尿液pH值低对水盐调解能力差以原形排泄的药品排出速度下降七、惯用药品及注意事项抗菌药品：过敏、第八对颅神经损伤抗癫痫药品：中毒时发作增加，除卡马西平外，对认知功效的损伤糖皮质激素：控制剂量，避免感染八、新生儿用药的特有反映（一）对药品反映超敏吗啡的呼吸克制强心苷、水杨酸易发生中毒氯丙嗪诱发的麻痹性肠梗阻糖皮质激素诱发的胰腺炎（二）药品造成溶血、黄疸药品与胆红素竞争血浆蛋白结合部位G-6-PD缺少或维生素E缺少的新生儿发生溶血几率增加利福克制肝细胞对胆红素的解决能力，使血清胆红素水平上升凡能克制肠蠕动、克制肠道菌群、损害肝功效的药品，使血清胆红素水平上升新生儿核黄疸胆红素脑病：新生儿血循环中胆红素过高，造成脑神经细胞中毒，出现核黄染血中胆红素过高，面黄、眼球黄染，手足心黄染，伴有精神差、嗜睡、高热、惊厥等体现核黄疸病死率高，后遗症—智力低下新生儿核黄疸的因素胆红素产生相对过多：溶血、败血症等，红细胞大量破坏所致胆红素的来源（1）80%来源于衰老红细胞的血红蛋白分解（2）小部分来自造血过程中红细胞的过早破坏（3）非血红蛋白血红素的分解肝脏发育不完全，摄取非结合胆红素能力差胆红素肠肝循环增加胆红素与白蛋白结合局限性游离脂肪酸，氢离子，磺胺类，头孢菌素类和阿司匹林等竞争白蛋白结合位点产程有窒息、产后受冻、饥饿饥饿、败血症、呼吸窘迫或代谢性酸中毒时，游离脂肪酸和氢离子升高新生儿黄疸的药品治疗酶诱导剂：苯巴比妥和尼克刹米减少胆红素的吸取：活性炭；琼脂克制溶血：泼尼松、氢化可的松减少胆红素形成：锡－原卟啉减少游离胆红素水平：输入白蛋白（三）高铁血红蛋白血症新生儿G6PD缺少、谷胱甘肽还原酶局限性亚铁血红蛋白易被氧化成高铁血红蛋白高铁血红蛋白还原酶活性低具氧化作用的药品增进高铁血红蛋白的生成(磺胺类、对乙酰氨基酚)治疗：低浓度亚甲蓝(1mg～2mg／kg)（四）新生儿出血1、肝功效发育不完全，凝血功效低下2、非甾体抗炎药、抗凝药等药品诱导3、高渗溶液等引发的颅内出血治疗：维生素K；输血（五）新生儿窒息病因胎盘血液灌注障碍、脐带功效异常、其它因素造成的缺氧时间过长分娩时的药品作用、羊水吸入、肺炎、肺发育不良、心脏发育畸形等新生儿窒息的药品治疗纠正酸中毒：5％碳酸氢钠3~5ml/kg加25％葡萄糖10ml，5min内脐静脉缓慢注入强心剂：1‰肾上腺素心内注射纠正心跳暂停吸氧、抗感染思考题简述新生儿与用药有关的基本特点影响新生儿经口给药吸取的因素影响新生儿药品分布的因素简述新生儿核黄疸产生的因素及药品治疗办法围产期用药评价THEEVALUATIONONTHEMEDICALTHERAPYDURINGGESTATION重要内容妊娠期与用药有关的生理变化妊娠期药动学特点药品在胎儿体内的药动学妊娠期各阶段用药特点妊娠期惯用药品及注意事项分娩期临床用药哺乳期临床合理用药一、妊娠期影响药动学的母体生理性变化生理性指标 变化程度心输出量 增加30~50％心率 增加20%子宫血流量 增加95%肾血流量 增加60~80％肝血流量 增加75%生理性指标变化程度血浆容量 增加50%血浆蛋白浓度 下降30%胃肠张力/运动 下降30%肾小球滤过率 增加50%二、妊娠期妇女用药的特殊性1、妊娠期药品应用的二重性随着药品的应用，孕妇死亡率明显下降用药不当，给母体和胎儿带来严重危害药品的种类增加，用药机会增多，对母体和胎儿的影响明显增加2、胎盘屏障的特殊性胎盘屏障：胎盘的绒毛上皮将母血与胎儿血分开，形成即有分隔、有互相联系的组织构造胎盘屏障含有与其它生物膜相似的对药品选择性通透功效，对绝大多数药品不具“屏障”作用3、孕妇用药的规律和趋势由于药品对胎儿的毒副作用，孕妇对用药极其谨慎，甚至恐惧孕妇用药率从1971年的86％下降为1987年的46％；英国仅为35％；我国孕妇用药率偏高，为85％4、制订特殊治疗方案的必要性孕妇作为特殊群体，在生理、生化功效等方面体现出药品作用的特殊性，影响药品的吸取、分布、代谢和排泄过程，造成药动学参数的差别按常规用药时，可能达不到最低有效浓度，或不不大于最低中毒浓度三、妊娠期药代动力学特点1、药品吸取经口给药的吸取由于孕激素的影响，胃酸分泌减少40％；胃肠蠕动和排空能力削弱吸入给药的吸取由于心输出量增加造成肺血流量增加；潮气量和每分通气量增加，使经肺泡摄取的药量增加2、药品分布血容量妊娠期增加约50％，体液总量增加约8,000ml，使药品的分布容积明显增加药品与血浆蛋白的结合妊娠期蛋白生成速度加紧，但仍体现为生理性血浆蛋白低下；部分蛋白结合位点被内分泌激素占据血浆蛋白结合率高的药品：地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥、利多卡因、哌替啶、普萘洛尔、地塞米松、水杨酸、磺胺类3、药品代谢由于雌激素水平增高，造成胆汁郁积，多数药品排出速度减慢；4、药品排泄心输出量和肾血流量增加，经肾排泻的药品排出加紧妊娠晚期，仰卧位时间增多，肾血流量减少，药品排出缓慢四、药品在胎儿体内的药动学1、药品进入胎儿体内的途径（1）药品通过胎盘的血管合体膜(VSM)，经脐带静脉进入胎儿体内；（2）胎儿吞饮羊水经胃肠道吸取经脐带静脉进入胎儿体内的血液约80％流入肝脏—首过效应经胎儿尿液排入羊水的药品，随胎儿吞饮羊水重吸取—羊水肠道循环2、影响药品进入胎儿体内的因素（1）胎盘血管合体膜(VSM)的厚度与面积妊娠晚期VSM的厚度仅为妊娠早期的10％（2）胎盘通透性感染、心脏病、糖尿病、妊娠高血压等可能破坏胎盘屏障，造成通透性增加（3）药品的脂溶性脂溶性高、极性小的药品容易扩散（4）药品的分子量分子量不大于500的药品容易通过胎盘；不不大于1000的很难通过胎盘（5）药品的解离程度药品的离子化程度与通过胎盘的药品量成反比（6）与蛋白的结合能力药品的血浆蛋白结合能力与通过胎盘的药品量成反比（7）胎盘血流量五、胎儿药代动力学特点1、吸取羊水的蛋白含量低,为母体血浆的1/20~1/10，药品以游离型为主羊水肠道循环与胎盘吸取2、分布血浆蛋白含量较母体低；肝、脑血流量大；血脑屏障不健全3、代谢胎儿肝脏的酶功效不完善，仅为成人的30％~60％；造成某些药品的浓度高于母体药品浓度4、排泄胎儿肾小球滤过率甚低胎儿的首关效应脐静脉血经肝脏、下腔静脉回到右心房是重要通道，故肝脏药品浓度高，形成胎儿的首关效应另一部分脐静脉血经静脉导管绕过肝脏直接进入体循环，经肝脏代谢量减少，活性药品直接达成心和中枢神经系统六、妊娠期各阶段用药特点妊娠母体对药品的敏感性是相对稳定；胎儿随胚胎周龄的增加，对药品的敏感性是不同的妊娠前期妊娠前母体接触致畸危险性药品，或父体应用致畸危险性药品可能引发胚胎发育异常2.妊娠早期着床前期—对药品高度敏感受孕后3~12周—胚胎发育和分化速度快，是药品致畸的敏感时期3.妊娠中期和晚期药品对胎儿致畸的可能性减少但神经系统在妊娠期间是持续发育的，药品致畸的影响始终存在药品致畸性的评价致畸因素众多，药品致畸为其中一种在临床惯用药品中，已明确近百种有致畸作用应用致畸药品造成畸形的可能性与用药时间长短、剂量大小、用药胎龄有关药品对胎儿的影响药品 对胎儿的危害乙醇 头骨畸形、智力障碍碘剂 甲低烷化剂 多发畸形抗代谢药 多发畸形四环素 骨骼发育障碍氯霉素 灰婴综合症卡那霉素 听力、肾损害一氧化碳 智力障碍氯喹 视网膜损害药品 对胎儿的危害可的松 腭裂甲睾酮 男性化抗雄性激素 女性化乙烯雌酚 宫颈癌丙硫氧嘧啶 甲肿地西泮、巴比妥 药品依赖性碳酸锂 心血管畸形苯妥英钠 唇裂、腭裂双香豆素类 多发畸形药品对胎儿危害的分类AAdequate,well-controlledstudiesinpregnantwomenhavenotshownanincreasedriskoffetalabnormalities.BAnimalstudieshaverevealednoevidenceofharmtothefetus,however,therearenoadequateandwell-controlledstudiesinpregnantwomen.OrAnimalstudieshaveanadverseeffect,butadequateandwell-controlledstudiesinpregnantwomenhavefailedtodemonstratearisktothefetus.CAnimalstudieshaveshownanadverseeffectandtherearenoadequateandwell-controlledstudiesinpregnantwomen.DStudies,adequatewell-controlledorobservational,inpregnantwomenhavedemonstratedarisktothefetus.However,thebenefitsoftherapymayoutweighthepotentialrisk.XStudies,adequatewell-controlledorobservational,inanimalorpregnantwomenhavedemonstratedpositiveevidenceoffetalabnormalities.Theuseoftheproduceiscontraindicatedinwomenwhoareormaybecomepregnant.A类：证明对胎儿无不良反映的药品B类：动物实验证明对胎畜无损害，但对人胎与否有害尚无研究报道C类：对动物胎畜有影响，但尚无对人类有影响的报道D类：对胎儿有危害性，但对治疗孕妇疾病又属必须，需要超出危害时可考虑应用X类：证明对胎儿有危害，孕妇应禁用七、妊娠期用药原则倡导单剂，减少联合用药倡导使用老药，避免使用新药倡导使用小剂量，避免使用大剂量倡导使用A、B类药品，避免使用C、D类药品应用明确对胎儿有害的药品时，应先终止妊娠八、妊娠期惯用药品及注意事项1、抗感染药青霉素、头孢菌素类在妊娠期间血药浓度低，应增加剂量；子宫内感染时，应高剂量静脉给药妊娠期可安全使用的药品：青霉素；头孢菌素类、红霉素(较难通过胎盘)妊娠期间应慎用的抗感染药品：制霉菌素；甲硝唑、氯喹妊娠期间禁用的抗感染药品：氨基糖苷类、四环素、氟喹诺酮类、磺胺及甲氧苄氨嘧啶、呋喃类、氯霉素；抗病毒和抗真菌药品2、神经系统用药阿片：克制呼吸阿司匹林：引发出血(胎儿CNS)3、抗癫痫药卡马西平(C)苯巴比妥、苯妥英钠、扑米酮、丙戊酮(D)都有致畸报道苯二氮卓类(神经发育)4、抗高血压药中枢性降压药(B)；a受体阻断药(C)；b受体阻断药(C)；血管扩张药(C)；钙拮抗剂(C)；利尿药(C,D)；ACEI(C,D)5、强心苷和抗心律失常药品地高辛利多卡因(B,中枢克制作用)、奎尼丁、维拉帕米、普鲁卡因胺(C)、胺碘酮(D)6、平喘药氨茶碱(C)、间羟舒喘宁(B)；急性发作时可选用肾上腺素7、降糖药胰岛素(B)、磺酰脲类、苯乙双胍(D)8、抗凝药香豆素类为X类；肝素为C类(不易通过胎盘屏障)9、性激素类药因孕激素局限性致流产者，可选择天然孕