人格障碍概述

人格障碍概述一、概述人格障碍是指人格特性明显偏离正常，并含有稳定和适应不良的性质，同时伴有自我和人际功效的损害，这种损害不符合个人发展阶段和社会文化环境。人格障碍没有明确的起病时间，不含有疾病发生发展的普通过程。普通开始于童年期或青少年期，并长久持续发展至成年甚至终身，由于其适应不良的行为模式难以矫正，仅有少数患者在一定程度上有所改善。严重躯体疾病、伤残、脑器质性疾病、精神障碍或灾难性经历之后发生的人格特性偏离，应列入对应疾病的人格变化。小朋友少年期的行为异常或成年后的人格特性偏离尚不影响其社会功效时，暂不诊疗为人格障碍。人格障碍患病率的调查成果因评定办法和调查地区的不同而有很大的差别，最低为0.1%，最高为13.0%。人格障碍的危险因素涉及：父母过分保护、否认回绝型养育方式、父母关系不良、单亲家庭、被虐待。本节根据ICD-10和DSM-5对人格障碍进行讨论，两个诊疗分类系统原则条目较长，基本条目和内容相近，但两者在措辞上略有差别。ICD-10缺少对边沿型人格障碍的具体描述，并且没有给出自恋型人格障碍的诊疗原则，因此对这两种人格障碍根据DSM-5进行描述和诊疗。对于下文提到的人格障碍的亚型，普通规定存在最少3条临床描述的特点或行为确实切证据，只有当人格的偏向或特性已达成严重界限时，才可做出诊疗。成人人格障碍基本分为下列类型：1.偏执型人格障碍2.分裂型人格障碍3.反社会型人格障碍4.边沿型人格障碍5.表演型人格障碍6.强迫型人格障碍7.回避型人格障碍8.依赖型人格障碍9.其它特异人格障碍10.自恋型人格障碍11.非特指的人格障碍12.混合型和其别人格障碍二、病理、病因及发病机制人格障碍的病因及发病机制迄今仍未完全阐明。生物-社会-心理学模型提出人格障碍是遗传和环境影响互相作用的成果。（一）遗传因素遗传因素在人格障碍发病中有重要作用。边沿型人格障碍的遗传度约为0.7。有学者对1000名边沿型人格障碍患者进行全基因组关联研究表明，其与双相情感障碍、精神分裂症和抑郁障碍存在遗传重叠。家族谱系研究发现，人格障碍遗传的发生率与血缘关系的远近成正比，人格障碍患者的家眷中，血缘关系越近，人格障碍的发生率越高。同卵双生子比异卵双生子发生人格障碍的一致率更高，人格障碍患者的儿女被寄养后人格障碍的发生率仍较高。（二）脑神经发育因素人格障碍可能存在脑功效损害，但普通没有明显的神经系统形态学病理变化。神经影像学研究显示，反社会型人格障碍患者的前额叶灰质减少、杏仁核体积减小，边沿型人格障碍患者的海马体和杏仁核体积减小。人格障碍患者还存在神经递质的代谢异常，如分裂型人格障碍患者的多巴胺功效与阳性症状呈正有关。边沿型人格障碍患者存在5-羟色胺和多巴胺功效异常。（三）心理社会因素人格障碍与文化适应不良有关。例如，小朋友期从农村搬到大都市的个体，可能会出现单独活动以及社交沟通上的缺点，可能会发展成分裂型人格障碍等。对金钱、地位、成就的过分追求也可能是诱发自恋型人格障碍发生的社会因素。家庭环境对人格发育至关重要。小朋友时期不合理的教养方式（如早年分离、虐待、粗暴、溺爱或苛求等）和早期教育的质量除了影响大脑构造和功效外，可能还会影响基因体现，从而造成终身稳定的行为特性。分裂型人格障碍患者经常存在一系列早期创伤，如父母的回绝和威胁，造成患者认为体现情感是没故意义的，其别人是无情的。分离焦虑障碍被认为是依赖型人格障碍的危险因素。某些“强迫性父母”用僵硬的、控制的教养方式，限制孩子的自主性，从而形成矛盾、固执、刻板等强迫性格特点。双亲的边沿型人格特质对儿女出现边沿型人格障碍有一定的影响。三、临床特性与评定（一）临床特性人格障碍是指明显偏离了个体文化背景预期的内心体验和行为的持久模式，是泛化和缺少弹性的，随着时间的推移逐步变得稳定，并造成个体的痛苦或损害。人格障碍普通特性以下：1.人格障碍的患者在认知内容、情绪体验、行为方式和人际关系等方面存在异常。这些异常明显偏离特定的文化背景和普通认知模式。2.人格的异常体现相对固定，不因周边环境的变化而变化。3.人格障碍起始于青春早期，往往在小朋友期就初露端倪。4.人格障碍患者常伴有社会功效的明显损害，部分患者为此感到痛苦，多数患者若无其事。（二）临床评定若考虑患者存在人格障碍，应根据尽量多的资料进行评定，普通需要与患者面谈一次以上，或通过知情者理解有关状况或信息，从而评定患者的人格特性。1.临床晤谈临床晤谈是传统的典型临床检查办法，通过直接向患者提问或知情者理解有关状况和信息，评定患者的人格特性。此法简朴实用，但个人经验和主观影响作用较大，可能的因素是患者缺少自知力，不能感知到人格障碍对自己和别人生活的影响，否认自己的负性特点。基于知情者提供的信息所做出的评定一致性较高，由于知情者能够对患者人格特性做出较为客观的描述。2.评定（1）生活安排：如何安排自己的日常生活？特别是闲暇时间是独居在家还是外出会友？有什么爱好和爱好？（2）社会关系：与上级、同级和异性的相处状况如何？与否容易获得友情？有无值得信赖并保持持久友情的朋友？（3）情绪状态：普通情绪是愉快的或是忧郁的?是稳定的或是易变的？如易变，持续多久？变化是自发的还是与环境有关？如有不满情绪，是流露出情感还是加以掩饰？（4）性格：性格是人格的重要构成部分，首先要患者概括说出自己是如何的人，许多人可能难以描述，则可用提问来协助。例如，你的为人是严格的还是宽厚的？随和的或爱操心的？刻板的或灵活的?你感到自己值得被人喜欢，有信心和有能力吗？你与否过分关注别人的意见或者因被人回绝而感到受了伤害？某些人格特质如多疑、嫉妒和缺少信任等往往不为患者本人察觉到，需借助于知情者，询问他们，被检查者与否易于激动而与人争执？行为与否含有冲动性？被检查者与否关心别人？倾向于谋求别人的注意吗？自己的感觉与否依赖别人？3.临床定式或半定式量表测查指与患者面对面会谈，通过临床晤谈的技巧，按照定式测查工具，检查和询问患者与否符合某型人格障碍的诊疗原则。应予以患者比较宽松的环境，同时还允许检查者在和知情者（配偶/父母等）交谈中收集有用信息，通过患者及知情者的描述，有助于澄清含糊不清的问题，并且能够避免直接提问所致的防御性回答，从而获得丰富的诊疗信息。人格障碍的检查工具涉及国际人格障碍检查（IPDE）、人格障碍临床定式检查（SCID-Ⅱ）、人格障碍晤谈工具（PDI-Ⅳ）等。4.自评量表临床上对于自陈式调查表的可靠性有争议，可作为人格障碍的筛查工具。惯用的自评调查表涉及：明尼苏达多项人格问卷（MMPI）、人格障碍诊疗问卷（PDQ-Ⅳ）等。5.体格检查和实验室检查进行必要的体格检查和实验室检查，例如血尿便三大常规、生化、甲状腺等内分泌功效、脑电图、头颅CT/MRI等，排除躯体疾病所致的人格变化可能。6.风险评定可用自杀态度问卷、Barratt冲动量表评定患者自杀或者冲动的风险。四、诊疗及鉴别诊疗（一）诊疗要点人格障碍临床诊疗依靠病史、神经系统和精神科检查及对照诊疗原则。应特别注意，18岁下列不诊疗人格障碍。人格障碍的诊疗与普通精神障碍诊疗的不同之处在于，要系统理解患者人格功效的全部侧面，即其一生的行为模式。（二）ICD-10对人格障碍的诊疗要点不是由于广泛性大脑损伤或病变以及其它精神障碍所直接引发的状况，符合下列原则，普通规定存在最少3条临床描述的特点或行为确实切证据，只有当人格的偏向或特性已达成严重界限时，才可做出诊疗：1.明显不协调的态度和行为，普通涉及多方面的功效，如情感、唤起、冲动控制、知觉与思维方式及与别人交往的方式。2.异常行为模式是持久的、固定的，并不局限于精神疾患的发作期。3.异常行为模式是泛化的，与个人及社会的多个场合不相适应。4.上述体现均于童年或青春期出现，延续至成年。5.给患者带来相称大的苦恼，但仅在病程后期才较为明显。6.这一障碍普通会伴有职业及社交的严重问题，但也并非绝对如此。（三）ICD-11对人格障碍的诊疗要点更新1.按严重程度分辨将人格障碍的严重程度评判作为分类的首要环节，在明确患者满足人格障碍的普通定义后，评定人格障碍的严重程度。（1）轻度人格障碍：人格问题仅影响人格功效的部分方面，如在自我调节能力中存在缺点，但在亲密关系和同情心方面不存在问题。能够保持某些人际关系、并能胜任工作，因而在某些场合中问题并不明显。普通不会对本身或其别人造成重大伤害。（2）中度人格障碍：人格问题影响到人格功效的多个方面，如自我认知、维持亲密关系的能力、同情心等，因而影响到社会角色、职场和私人关系中的体现，经常并持续性地与别人产生冲突。往往伴有对本身或别人的伤害，但未达成长久损害或是危及生命的程度。（3）重度人格障碍：广泛而严重的人格问题，影响到近乎全部人格功效。几乎没有朋友，工作能力丧失或是严重受损，无法推行社会功效。普通伴有对自我或别人的严重伤害。2.采用维度分类ICD-11纳入5种人格特质，可进行补充足类，但并非诊疗所必须。（1）强迫型（anankastia）：其特点是为了确保事情能按照本身独特的抱负发展，过分关注自己及别人的行为并对其进行控制和约束。（2）疏远型（detachment)：其特点是情感和人际的疏离，体现为明显的社会退缩和（或）待人冷漠，极少甚至没有依恋对象，与他们之间的关系也很疏离，不仅回避亲密关系，也排斥亲密的友情。（3）社交紊乱型（disociality）：其特点是不推行社会义务、不恪守商定、不顾及别人的权利和感受。（4）脱克制型（disinhibition）：其特点是在面对内部或环境应激时冲动应对，不考虑行为的长久后果。（5）负性情绪型（negativeeffectivity）：其特点是倾向于体现出泛化的悲哀情绪，涉及焦虑、愤怒、自我厌恶、烦躁、脆弱、抑郁，以及其它的负面情绪状态，往往在遭遇相对轻微的压力时就会有类似的情绪流露。（四）鉴别诊疗鉴别诊疗必须排除广泛性大脑损伤或病变，以及其它精神障碍所直接引发的状况。必须注意，人格障碍或人格变化应与其它类别的障碍分辨开，在诊疗时可采用精神障碍与人格障碍或人格变化的多轴诊疗，可根据人格障碍所体现出的最常见、最突出的特点群进一步分类，有关亚型是人们普遍承认的人格偏离的重要形式，这些亚型并不互相排斥，在某些特性上有所重叠。人格障碍与人格变化有所不同。人格障碍是在发育过程中人格发展产生了稳定、持久和明显的异常偏离，在小朋友期或青春期出现，延续到成年，并不是继发于其它精神障碍或脑部疾病。相反，人格变化是继发的获得性异常，普通出现在成年期，在严重或持久的应激、极度的环境隔离、严重的精神障碍、脑部疾病或损伤之后发生。采用精神障碍与心理社会因素相结合的多轴诊疗系统，有助于统计这类状况。诊疗时应注意，人格变化体现为行为模式和社会功效的持久和稳定(最少2年)的适应不良，以及主观感到痛苦，这种人格上的变化一定会破坏患者的自我形象。五、治疗原则与办法人格障碍患者多缺少自知力和自我完善能力，故普通不会主动就医，往往在环境或社会适应碰到困难，出现情绪、睡眠等方面的症状时才会谋求治疗或被别人规定治疗。人格障碍的治疗是一项长久而艰巨的工作，其重要治疗办法是心理治疗结合药品治疗，增进人格重建，使其逐步适应社会。不同类型的人格障碍需要不同治疗办法的结合，要在全方面理解病情、成长经历、家庭环境、教养方式、社会和心理环境的基础上，制订个体化的治疗方略。药品治疗、心理治疗及合理的教育和训练是人格障碍治疗的三种重要模式。普通认为，上述三种治疗模式的结合可能更有助于人格障碍患者的康复。重要治疗原则涉及：①尽早确诊，及时进行系统且长久的治疗；②心理治疗为主，药品治疗为辅；③对近亲属的健康宣传教育、心理支持、家庭治疗等。（一）药品治疗现在尚无能够治疗人格障碍的药品。但尽管药品不能改善人格构造，却能够改善因人格异常造成的适应不良引发的焦虑、抑郁、情绪不稳定或精神病性症状。抗精神病药、抗抑郁药、心境稳定剂、抗焦虑药等对人格障碍患者的精神病性症状、焦虑、抑郁、情绪不稳、人格解体及社会隔离等症状有改善作用。制订药品治疗计划时应检查患者有无共患其它疾病，与否需要采用门诊联合治疗或心理病房住院治疗。药品治疗的剂量和疗程应遵照个体化原则。1.抗精神病药品由于偏执型、分裂型人格障碍在症状特性上与精神分裂症相似，抗精神病药品能够缓和精神病性症状和抑郁症状，普通小剂量用药，例如阿立哌唑、利培酮、奥氮平等。但普通不主张常规使用和长久应用，只有在出现异常应激、短暂性精神病症状时才是必要的选择。2.心境稳定剂边沿型、自恋型和反社会型人格障碍情绪变化较大，常有冲动和自我伤害行为，故心境稳定剂、第二代抗精神病药品对控制冲动行为和愤怒情绪有明显的作用，与抗精神病药相比，心境稳定剂对这些人格障碍患者恢复整体功效的主动作用更明显。3.抗抑郁药品重要用于改善抑郁、焦虑情绪，减少患者对回绝的敏感性，例如抗抑郁药对边沿型人格障碍的抑郁、强迫、敏感、易激惹涉及攻击性和冲动性等有一定疗效。惯用药品如氟伏沙明、氟西汀、舍曲林等。4.抗焦虑药例如苯二氮䓬类药品有助于缓和激越、焦虑和睡眠障碍等症状，惯用药品如氯硝西泮、劳拉西泮等。（二）心理治疗考虑到药品治疗的局限性，心理治疗是现在人格障碍治疗的重要方略。心理治疗首先发明真诚、共情、主动关注的治疗关系，提供支持和理解，另首先协助其认识人格问题的本源和影响，激励其变化适应不良的认知和行为模式，增进其人格重建，提高社会适应能力。偏执型、分裂型和反社会型人格障碍患者极少主动谋求心理治疗。对边沿型、自恋型、依赖型和强迫型人格障碍进行心理治疗的意义更大。惯用的心理治疗办法涉及精神分析、认知行为治疗、辩证行为治疗、支持治疗等。从治疗形式上可分为个别治疗、夫妻治疗、家庭治疗和团体治疗。团体治疗能够协助患者提高社会化功效和发展适宜的人际关系。1.精神分析治疗是人格障碍的传统治疗办法，其中自体心理学集中于对自恋型人格障碍患者的理解，客体关系理论则更关注边沿型人格障碍患者。例如针对自恋型人格障碍，重点是系统地分析患者病态的无所不能，需要治疗师要有共情的能力，要意识到，在患者自恋的无所不能的盔甲下包裹的是个哭泣的、匮乏的生命，治疗师需要提供持久的、抱持的治疗关系让其成长。2.认知行为治疗（cognitivebehaviortherapy,CBT）最可能从认知行为疗法中获益的是依赖型和强迫型人格障碍患者。通过调节他们的不合理认知，进而变化非适应性的情绪和行为。3.辩证行为治疗（dialecticalbehaviortherapy,DBT）是近年来在认知行为治疗的基础上发展起来的一种重要针对边沿型人格障碍的治疗办法。通过训练患者的情绪管理能力，从而减少自伤行为、协助患者接纳现状、解决生活中的某些情绪问题，并提高自尊，能够大幅度提高患者冲动控制能力、专注力及情绪管理能力。4.支持治疗通过倾听和共情，让患者感到放松、安全、温暖和被接纳，运用语言、行为等多个方式支持患者，协助其发挥潜在的自我调节能力，协助变化患者的心理困境与症状。（三）教育和训练合理的健康宣传教育能够协助人格障碍患者认识本身的个性缺点，提高自知力。针对性的训练有助于协助他们变化病态的认知与行为模式，并强化其主动的变化，例如对分裂样人格障碍患者进行社交