高血糖危象合并高钾血症患者的急救及护理

高血糖危象合并高钾血症患者的急救及护理摘要：高血糖危象的治疗和护理较困难，尤其是合并高钾血症。基于此，本文详细探讨了高血糖危象合并高钾血症患者的急救及护理。关键词：高血糖危象；高钾血症；护理高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒(DKA)及高血糖高渗综合征(HHS)，对患者生命健康构成巨大威胁，是一种严重的急性代谢紊乱，可发生在1、2型糖尿病患者中。据国外报道，DKA发病率为13.6～14.9%，HHS发病率因病情复杂性及研究人数少而不甚清楚，但大约1%的糖尿病患者会发生HHS。当血清钾浓度超过5.5mmol/L时为高钾血症，>7.0mmol/L为严重高钾血症。当K>6.5mmol/L时，心肌跳动可随时停止。因此，研究高血糖危象合并高钾血症患者的急救及护理具有重要意义。一、临床资料选择机场院前急救自2013年至2020年约15例高血糖危象合并高钾血症患者，年龄41～58岁，平均(45.77±4.62)岁，病程2～30年。血糖36.49～66.1mmol/L，尿酮体(+/-)～(+++)，血钠126.34～148.56mmol/L，血钾4.15～7.11mmol/L，CO2CP6.5～22.4mmol/L，血浆渗透压304.49～351.08mmol/L。无严重肝肾功能不全患者。治疗36h后，血糖为8.38～13.69mmol/L，尿酮体(-)～(+/-)，血钠139.4～144.1mmol/L，血钾3.96～4.5mmol/L，CO2CP19.5～24mmol/L，血浆渗透压295.1～306.23mmol/L。有意识障碍者意识逐渐恢复到正常且病情稳定。二、急救1、合理补液。由于糖尿病在高血糖状态下常伴有脱水，这是胰岛素及组织灌注发展的主要障碍。因此，充分补液至关重要。建立两条静脉通路，根据电解质和CO2CP测定结果计算血浆渗透压进行补液。通常，注射0.9%氯化钠以快速补充血容量和纠正脱水，第1～2h，每小时输入1000ml(取决于心脏状况)；第3～5h，约每小时输入500ml；第6～12h，每小时输入250ml。及时观察血压、出入量等，以判断补液治疗是否有效。当DKA患者血糖≤11.1mmol/L，HHS患者血糖≤16.7mmol/L，将液体改为5%葡萄糖或5%葡萄糖盐水，调整胰岛素剂量以继续治疗。2、小剂量胰岛素治疗。静脉注射小剂量胰岛素是治疗高血糖危象最常用的方法。建立静脉通路后，继续静脉输注小剂量胰岛素，并根据患者情况决定是否将胰岛素入莫菲氏壶滴注。每1h监测一次血糖，并根据血糖值调整胰岛素剂量，血糖下降率基本维持在2.8～4.2mmol/(L·h)。当患者高血糖危象表现缓解并能正常进食时，应在继续补液时，在皮下注射胰岛素治疗。3、纠正酸碱和电解质失衡。每2h复查一次电解质和CO2CP。高血糖危象患者电解质紊乱和酸碱失衡与胰岛素缺乏、高渗脱水、酸中毒等有关，大部分可通过补充大量液体和小剂量胰岛素来纠正，因此无需特殊处理，少数患者(pH<6.9)可给予适量碳酸氢钠碱补充治疗，并及时监测pH值，直至pH值维持在7.0以上。合并严重高钾血症患者可静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，注射时间5～10min。补充液体和胰岛素后，酸中毒症状缓解，血钾浓度开始下降，为防止低钾血症的发生，当血钾低于5.2mmol/L且有足够尿量(>40ml/h)时，开始补钾治疗，每1L输入溶液中加入KC112.0g，以确保血钾保持在正常水平，24h内补钾总量不得超过6～8克。4、治疗诱因和并发症的预防。早期治疗诱因和并发症是抢救的关键之一。高血糖危象最常见的诱因是感染，因而合并感染者应在补液和胰岛素治疗的同时积极使用抗生素。胰岛素治疗后最常见的并发症包括低钾血症及低血糖，治疗时应注意及时监测电解质和血糖，并根据测定结果判断是否需补钾，当DKA患者血糖≤11.1mmol/l，HHS患者血糖≤16.7mmol/L时，给予5%葡萄糖或5%葡萄糖盐水，并调整胰岛素剂量以继续治疗。高血糖危象患者可能发生脑水肿，虽然罕见，但通常致命。脑水肿发病机制尚不完全清楚，治疗时血浆渗透压迅速下降可能是原因之一，需提高警惕。三、全程规范化干预护理1、补液护理。补液时建立2条静脉通路，留置针穿刺，用输液泵控制流速，采用先快后慢原则，根据病情随时调整补液速度。观察患者意识、尿量和生命体征等，避免短时间内大量液体输入造成心脏负荷过重。注意穿刺部位有无液体渗出、红肿，避免发生静脉炎。2、病情观察1)生命体征监测。24h监测心电、血压和血氧，每30min记录一次心率、血压、呼吸(频率、节律、深度等)和血氧，连续低流量吸氧(2L/min)，密切观察患者意识、瞳孔和生命体征变化，记录尿液颜色及量，准确记录24h出入量。2)定期监测血糖、电解质、CO2CP，每1h监测一次血糖，根据血糖值调整胰岛素剂量，避免发生低血糖，如有异常或不适应立即处理。每2h复查电解质和CO2CP，计算血浆渗透压，根据结果纠正酸碱失衡和电解质紊乱。3)胃肠道症状监测DKA患者常伴有恶心呕吐。暂禁食水、止吐抑酸治疗。观察并记录呕吐物性质、次数、量，并进行检查，根据检查结果进行相应处理。对于头脑清醒、无胃肠道不适症状者，鼓励口服补液，可避免大量静脉补液造成心脏负荷过大，达到安全有效纠正脱水的目的。4)做好抢救的充分准备。高钾血症时，应警惕致命性心律失常或心脏骤停的发生。高时钾抑制心肌并降低心肌张力，因此出现心动过缓、心脏增大、心音减弱、房室传导阻滞、各种恶性室性心律失常，如室速、室扑、室颤等，甚至心搏骤停。持续监测患者心电图，观察波形改变(如T波高尖、QRS波群增宽、P波消失等)，准备抢救药品和物品，发现异常时积极进行抢救。3、一般护理。高血糖危象合并高钾血症患者常伴有极度疲劳、肢体苍白湿冷和意识障碍等症状，确保患者绝对卧床休息，加床档，防止坠床，保持舒适的体位。对于意识模糊患者，将头转向一侧，保持呼吸道通畅，注意保暖，防止受凉感冒。病室有足够光线且安静，以减少不利因素的刺激，室温20～22℃，空气湿度50～60%。4、基础护理1)口腔护理。在口腔中易滋生细菌，对不能漱口患者，进行口腔护理，2d/次，保持口腔清洁，直到患者能漱口。2)皮肤护理。保持皮肤清洁，观察受压部位有无红肿、破损。床头设立翻身卡，每2h翻身一次，防止压疮和继发感染，保持床身清洁、干燥、平整、无褶皱。为预防糖尿病足，患者穿的袜子应宽松舒适，接缝应朝外或无接缝，保持足部干燥清洁，卧床患者应给予足跟保护以减轻压力。5、心理护理。患者清醒后，应及时开导其负面情绪，积极解答患者疑问，使患者意识到糖尿病是一种终身慢性疾病，但可通过药物、饮食、锻炼等方式加以控制，使患者树立信心，积极配合治疗。根据患者病情的不同，定制个性化教育，让患者学会如何治疗糖尿病和自我管理等，以预防及延缓并发症的发生。6、健康指导。糖尿病教育是糖尿病治疗的手段之一，也是提高人群自我管理能力的有效途径。患者高血糖危象解除后，护理人员需对其进行健康教育，告知相关病理知识及护理要点：1)告知患者应遵医嘱用药，不得自行减量或停药，如发生低血糖，应就医，并在医生指导下调整药物剂量或换药。2)给予糖尿病饮食。平时定时定量进食，控制每天摄入的总热量，戒烟限酒，每天食盐量<6克。3)让患者了解运动在治疗中的作用，结合自身情况为患者制定运动处方，帮助患者掌握体育锻炼的具体方法及注意事项。4)告知患者及其家属血糖监测的重要性，家中自备血糖仪，测量空腹和餐后2h血糖，若出现低血糖反应，立即测血糖，并定期到医院进行糖化血红蛋白、血生化等检测。5)告知患者糖尿病的急慢性并发症，并指导其防治，如DKA、低血糖、HHS、糖尿病足和糖尿病肾病等，让其了解控制糖尿病是根本。6)指导患者定期去医院复查，若不适应及时就诊。7)向患者及其家属提供糖尿病宣教资料