【全膝关节置换术后的针灸镇痛治疗研究7100字（论文）】

全膝关节置换术后的针灸镇痛治疗研究TOC\h\z\u\t"001,1,002,2,003,3"1全膝关节置换术后疼痛现代医学认识 31.1病因 41.1.1关节内因素 41.1.2关节外因素 41.2西医治疗概况 42全膝关节置换术后疼痛中医学认识 43针灸镇痛治疗 53.1毫针疗法 53.2温针灸疗法 53.3腹针疗法 63.4电针疗法 73.5耳针疗法 73.6其他疗法 74评述与展望 9参考文献 9[摘要]近年来，全膝关节置换术(totalkneearthroplasty,TKA)被广泛应用于膝关节骨性关节炎患者，以减轻疼痛，恢复膝关节功能，提高生活质量。然而，绝大多数患者术后均有不同程度的疼痛。目前TKA术后镇痛的方法和方法有口服镇痛、静脉镇痛、患者自控镇痛、神经阻滞、鸡尾酒疗法、多模式镇痛等，其中非甾体类抗炎药、阿片类药物的应用等会引起不良反应，针灸镇痛通过疏通经络，加速新陈代谢，加强关节炎症吸收，缓解局部肌肉的肿胀和痉挛，消肿止痛，可为全膝关节置换术后的疼痛管理提供新思路。本文综述了全膝关节置换术后针灸镇痛的现状，探讨了全膝关节置换术后针灸镇痛的效果，以期为全膝关节置换术后临床镇痛提供参考。关键词：全膝关节置换针灸治疗围术期随着社会老龄化，膝关节退行性骨性关节炎的发病率呈上升趋势。全膝关节置换术是治疗膝关节骨性关节炎的重要方法。普遍认为能减轻疼痛，提高膝关节活动度，有效恢复关节功能，提高生活质量。近十年来，TKA手术的数量有所增加，但术后疼痛相对严重。术后疼痛不仅在一定程度上降低了手术的有效性，而且对患者的生理和心理都有一系列的负面影响。如何减轻膝关节置换术后的疼痛已成为骨科医生关注的重要问题。目前西药围术期镇痛方案主要用于术后镇痛管理[1]，包括口服非甾体类药物预防性镇痛[2]、围术期阻滞治疗[3]、镇痛泵术后镇痛、多模态镇痛。所述非甾体抗炎药治疗系统存在一些缺点，如恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应[5-6]。近年来针灸镇痛方法得到临床极大关注，并且取得了可喜的研究进展。本文旨在对全膝关节置换术后针灸镇痛治疗进行简单总结，做有关文献综述如下：1全膝关节置换术后疼痛现代医学认识TKA手术期间，髌骨、股骨、胫骨及周围软组织受损，释放一系列疼痛炎性因子，激活外周疼痛受体，产生神经冲动，并继续向中心移动。神经冲动继续传递到脊髓，然后从脊髓到丘脑，最后到大脑皮层感知疼痛[7]。病因全膝关节置换术后疼痛的病因可以为为关节内因素和关节外因素两种。关节内因素主要的生物因素包括关节内感染、膝关节粘连或僵硬、髌骨软骨溶解、反复的关节内出血、金属过敏以及相关的机械因素，如不稳定关节炎、脱位、关节线异常、膝关节问题、假体松动、周围骨折、等假体选择不当是TKA术后疼痛的重要因素，因为假体肥大会刺激关节囊及周围韧带，导致膝关节疼痛和活动受限[8]。关节外因素冯磊[9]认为髋关节的病变（如退行性病变、滑膜病变等）有时可引起膝关节的牵涉痛，腰椎病变尤其是患有退变性腰椎管狭窄患者TKA术后下肢症状仍不能得到明显缓解，难以分辨疼痛影响是否来自术后，容易出现错误诊疗。交感神经反射性营养不良是导致疼痛的罕见神经源性病变。其他如神经瘤，血管疾病，异位骨化，胫骨髌骨骨折、假体周围骨折、鹅足腱滑囊炎，股四头肌肌和髌韧带肌腱炎等，还有术前应用镇痛药物时间过短、手术切口的不同也可以导致术后疼痛。西医治疗概况使用阿片类药物，如吗啡和芬太尼，可能会产生不良反应，如瘙痒、恶心、呕吐、肠梗阻和便秘。它的特点是使用非甾体抗炎药和选择性COX-2抑制剂，以减少与非甾体抗炎药多模式镇痛相关的血小板聚集和胃粘膜损伤的影响。硬膜外镇痛和蛛网膜下腔镇痛也用于脊髓镇痛，但与其他镇痛方法相比，硬膜外镇痛具有尿潴留、血压降低和瘙痒症状会更高。蛛网膜下腔给药时，阿片类药物和可乐定可明显改善术后疼痛控制，但也应注意其副作用。周围神经阻滞可通过腰丛阻滞、股神经阻滞、股神经阻滞、坐骨神经阻滞、内收管阻滞引起镇痛，且镇痛效果优于材料[10]。2全膝关节置换术后疼痛中医学认识《证治要诀》曾曰：“痛则不通，通则不痛”。当人体经脉气血流畅，则身体康健。若病邪入侵，可使气行不畅，血运不调，若气血阻滞不通，则会出现疼痛。全膝关节置换术后损伤筋骨，经络血脉损伤，则气血失道，营血离经，散于脉外，瘀血阻滞，水湿津液运化不畅而外渗并瘀阻于膝部，故发为肿胀；瘀血聚集，阻塞脉道，使得气血经脉循行不利，故发为疼痛。TKA手术治疗多为老年人，因肝肾不足，不能荣养筋骨，外邪入侵，邪气痹阻于血脉，血脉不通，后留滞于筋骨，导致经络痹阻，为“不荣则痛”，且TKA术后患者的气血、津液不足，无法荣养筋脉，故阴阳失调、气血缺损、津液亏损也可出现“不荣则痛”。3针灸镇痛治疗针灸对于TKA术后疼痛可以通过疏通患者经络气血、改善患者气血运行，从而达到其镇痛目的。在针灸方面主要有毫针疗法、温针灸疗法、腹针疗法、耳针疗法、电针疗法以及其他疗法等，其中相关文献研究大多集中于针灸配合电流以及耳针的相关治疗，而毫针、腹针、温针灸等的相关文献研究较少。3.1毫针疗法毫针疗法是指根据十四经选取穴位进行针刺治疗，一般选择四肢、躯干上的穴位，并且不使用辅助手法。对TKA患者治疗时多以选取局部穴位为主，因为针刺局部穴位可以对病变部位产生直接作用，消炎镇痛的效果能够得到更好的发挥。刘宗文等[11]选用针刺四关穴配郄穴来减轻TKA术后患者的早期疼痛，通过对照试验发现该针刺方法有效，为TKA术后取得更好的临床疗效创造了基础条件。陈达[12]等选用针刺梁丘、血海、阳陵泉、足三里、丰隆等穴治疗术后疼痛，发现其可以降低患者术后VAS评分，从而减少止痛药物用量，降低术后并发症的发生率。朱锦忠等[13]针刺内麻点联合塞来昔布超前镇痛，发现其镇痛效果优于单纯使用塞来昔布镇痛，患者术后外周血中炎性因子的水平明显降低。汪德瑾[14]采用针刺联合股神经阻滞治疗TKA术后疼痛，肯定针刺镇痛效果，认为其能使术后疼痛缓解，症状得到改善。王伟超[15]选取阳明经上足三里、手三里、合谷等穴位在术后进行针刺，得出结果，针刺对于术后疼痛治疗有积极影响，但镇痛效果稍低于预期，不排除样本量不够以及穴位选取等问题。3.2温针灸疗法温针灸是针灸和熨法的结合。针灸后，在持针过程中，用艾杖盖住针柄，通过针身将热传递到穴位，达到治病的目的。孙晓辉等[16]认为温针灸联合功能锻炼治疗全膝关节置换术后疼痛是一种有效的方法，温针灸能够在穴位针刺的基础上通过艾灸促进气血的运行。赵明明等[17]给予患者氟比洛芬酯注射液和注射用七叶皂苷钠后加用温针灸进行TKA术后疼痛治疗，发现温针灸结合西药治疗全膝关节置换术后下肢肿痛有确切疗效。李良文等[18]也表示温针灸治疗可以减轻TKA术后患膝的肿胀以及疼痛。刘青与许智越[19]采用温针灸配合CPM机进行术后疼痛的缓解以及功能锻炼的恢复，并发现温针灸对于TKA术后神经系统增敏，痛觉过敏的情况有效。牛建军等[20]采用温针灸联合早期功能康复锻炼，得出温针灸有着良好的镇痛效果，对于患者术后早期进行主动的功能锻炼有一定帮助。温针灸时艾灸时产生的温热效应可促使生物组织内温度场动态分布趋于平衡，激发热敏态腧穴，自产红外光谱，出现共振[21]。温针灸疗法能够有效改善体内微循环，使膝关节周围组织血供得到增加，加快致痛物质的代谢，改善其关节功能及炎症反应，值得临床借鉴。同时在穴位的选取上要各穴位配合使用。3.3腹针疗法腹针法是指对腹部特定穴位进行针刺，在治疗穴位选取时主要以脏腑辨证为主。目前腹针在TKA术后镇痛方面有一定的进展。邓忠明等[22]指出腹针联合患者自控硬膜外镇痛(PECA)治疗TKA术后早期疼痛，可减轻膝关节疼痛、肿胀，改善关节功能。徐育生[23]认为腹针简单、有效、安全、副作用小。同时，本发明专利技术能有效减少患者在关节功能锻炼过程中的疼痛，使其能更好地配合康复锻炼，从而提高膝关节的肌肉力量和关节活动度。对于腹针治疗术后早期疼痛，认为有两种机制:一是术后疼痛的本质是急性疼痛，二是主要病理改变是变性和渗出。肿胀的作用可能是通过减少局部和全身炎症介质和血管舒张剂的含量，减轻炎症区充血和水肿[24]。二是腹针刺激腹针区神经传导，抑制疼痛中枢，提高人体疼痛阈值，增强免疫功能，起到镇痛作用[25]。3.5耳针疗法传统中医认为，耳朵是祖传血管的集合体，与耳中的十二经脉相接。人体器官和组织可以在耳中找到相应的反应区，即耳穴[35]。现代医学已经发现，人的耳朵中含有大量的神经组织，可以通过针刺、压迫、按摩等方法刺激耳朵，从而起到适当的调节周围神经的作用。近年来，通过对现代医学耳针治疗机制的深入研究，其临床疗效得到了更准确的验证[36]。孔维维等[37]选用心门、皮层下、交感神经、内分泌及相应膝关节手术区、胃、脾、肾等穴位进行治疗。认为其具有费用低、操作简单、安全，同时有效的优点。王勇军等[38]使用耳穴贴压超前镇痛提高了全膝关节置换术后的镇痛效果。王颖等[39]通过对照实验发现耳穴疗法对于TKA术后镇痛有积极影响，也能够改善患者的睡眠状态等，更加有利于恢复。马士辉等[40]研究表明，耳穴贴压能减轻膝关节术后疼痛，膝关节功能恢复时间缩短。孙国立[41]等于术前两天对术侧神门、交感、皮质下、膝等穴位行耳穴压豆治疗，TKA术后疼痛可减轻，减少患者手术有关经济负担。万冬华等[42]用按压耳穴和豆子，用靶向药物渗透中药。观察组总有效率高于对照组。全膝关节置换术后疼痛症状。高兰等[43]人采用耳穴贴敷结合五音法干预。实验结果表明，5的镇痛效果听起来结合耳点坚持优于简单的耳点粘或5听起来综合治疗，可显著减少患者手术后的痛苦,它可以有效地恢复膝关节功能全膝关节置换术后的患者。选择穴位贴耳穴位可能会有所不同，贴耳的频率、时间和力度也会有所不同。一般来说，患者感到悲伤、麻木、肿胀、疼痛是合适的。耳穴贴压可调节周围神经功能，刺激痛觉感受器，提高患者痛阈，减轻疼痛程度[44]。因此，耳穴贴压作为一种安全有效的镇痛辅助措施，在临床上具有广阔的应用前景。3.4电针疗法电针是指通过低频脉冲电流刺激穴位，使肌肉持续收缩放松，从而改善血液循环的针灸疗法。局部刺激，加速炎症分泌物吸收，减轻疼痛[26]。孙一田等[27]将电针用于术后辅助治疗，有效地改善了患者的疼痛和功能锻炼的积极性。他们认为电针可以刺激脑啡肽来完成中枢镇痛。刘怀省[28]等研究发现，TKA术后第2天开始行电针治疗，对于镇痛泵首次需求时间会有一定延长。朱俊腾等[29]于TKA术后第1天开始行电针治疗，早期的疼痛进行了有效缓解，患者满意度增加，改善患者术后近期关节活动度。盛东[30]通过分析电针对血清前列腺素E2、β-内啡肽含量的影响，得出结论电针对于缓解术后疼痛有着重要意义。孙京涛等[31]研究发现，电针联合中药外敷能提高对于TKA患者术后快速康复的速度。手足同名经交叉取穴电针疗法是马成豪等[32]通过“治痿独取阳明”，来进行电针治疗，起到了良好的镇痛效果，不良作用少，患者接受程度和满意度较高，此疗法可有效改善全膝关节置换术后疼痛，安全有效。杨勇等[33]给予血海、地机、足三里、梁丘等穴位2-100Hz，范围在6～21mA之间的疏密波刺激，得出膝关节主动活动度的恢复较单纯口服塞来昔布组好的结论。‚电针使患者能感受到电流刺激引起的肌肉反应，能够提高治疗效果，扩大治疗范围。电针的镇痛作用主要体现在电针作用于输穴，由输穴通过经络之感传以及中枢神经和周围神经之作用，以及体液和神经体液的作用，使原发疼痛减轻至消失[34]。电针使用对于术后疼痛有很明确的效果，可以防止其他阿片类镇痛药物的使用，从而避免产生相关的副反应。3.6其他疗法除以上总结的相关针灸治疗方法外，还有腕踝针与平衡针等针灸治疗方法。腕踝针是针灸学的发展和创新，所选取的部位为腕部和踝部相应的点，手法是进行不深入肌层的皮下浅刺，络脉之气与针尖相应，从而与其相联属脏腑的功能得到调整，以达到扶正祛邪的作用。张付祥[45]提出了腕踝针联合中药贴敷进行TKA术后镇痛的方法，经对照组实验表明，在术后镇痛方面无明显不良反应且能够减轻膝盖疼痛和肿胀，效果较佳。林秀贞[46]观察腕踝针联合六味地黄丸治疗全膝关节置换术后慢性肿痛的临床效果，发现患者治疗后能够进行更好的功能锻炼，从而获得一个满意的关节，提高该手术的疗效。苏春霞等[47]在采用者采用腕踝针疗法联合自冷式冰袋外敷常规治疗方法分组进行实验，观察患者静息痛、被动锻炼痛，以及其术后镇痛药物的使用量和有无并发症出现，后得出结论腕踝针对于术后的被动疼痛，能够进行有效干预。邹慧华等[48]在CPM机被动锻炼前进行埋针，后得出腕踝针价格低廉、不良反应少且效果明确的结论。杨曼等[49]采用腕踝针结合自拟活血通络方外敷治疗膝关节置换术后疼痛，得出结论比起单纯药物治疗镇痛效果更为显著。平衡针是由中国人民解放军总院的王文远教授所提出的一门现代针灸学，现在于军中广泛应用。袁红等[50]做过平衡针镇痛效应机制的研究，并得出结论：平衡针灸快速镇痛作用机制可能与针刺信号阻滞了痛信号的传导并且同时抑制了皮层痛放电神经元的数量有关。王逸康[51]通过在留置静脉自控镇痛泵配合口服塞来昔布治疗的同时加用平衡针疗法，通过VAS评分及膝关节活动度得出结论，认为用平衡针疗法治疗膝骨关节炎术后疼痛，能够有效减轻疼痛，使患者可以更快、更好的获得一个安全、稳定、无痛和具有良好功能的膝关节。4评述与展望综上所述，针刺治疗全膝关节置换术后疼痛，可有效降低全膝关节置换术后疼痛感，有利于关节功能的恢复和保证锻炼效果，同时减少阿片类镇痛药物使用，防止引呼吸抑制、恶心呕吐、便秘等副作用出现，是治疗TKA术后疼痛的新思路[52]。但目前存在样本量不够、TKA术后针刺镇痛机制研究缺乏、针刺类型针刺时机研究缺乏等问题，需要增加样本量、增加机制性研究、增加对针刺类型针刺时机的研究等。作为有效便捷、经济实惠的治疗方法，随着临床的更多研究与应用，针刺在全膝关节置换术后镇痛的前景将更加广阔。参考文献[1]杨琳,杨志英.ERAS协会“髋/膝关节置换术围术期加速康复护理共识”解读[J].护理研究,2021,35(11):1881-1885.[2]郭子荷,刘晶涛,陆巍.多模式超前镇痛在膝关节置换术康复护理中应用效果的Meta分析[J].护理研究,2019,33(04):585-590.[3]吴厦,房立业,孙长鲛,等.全膝关节置换术中灌注“鸡尾酒”疗法的优势分析[J].实用骨科杂志,2020,26(10):877-879.[4]宋海龙,张雁.酮咯酸氨丁三醇超前镇痛联合术后静脉自控镇痛用于全膝关节置换术的临床研究[J].实用临床医药杂志,2020,24(20):18-21.[5]窦哲,杨云,黄健.全膝关节置换围手术期的镇痛:措施与对策[J].中国组织工程研究,2018,22(23):3716-3722.[6]IrelandKatharineC.,LalkhenAbdulG..Postoperativeanalgesia[J].Anaesthesia&IntensiveCareMedicine,2021(prepublish).[7]胡韬,周章武.中西医治疗全膝关节置换术后疼痛研究进展[J].亚太传统医药,2017,13(22):53-55.[8]牛舜,龙华,赵振,马保安.快速康复外科理念下全膝关节置换术围手术期疼痛管理[J].中国骨与关节损伤杂志,2019,34(10):1033-1036.[9]冯磊.试论全膝关节置换术后膝关节的疼痛原因及处理方法[J].临床医药文献电子杂志,2019,6(48):32.[10]王敬,张亚美,罗珊,吴艳萍,孙卧林,董雨,王娟.多模式镇痛方式对全膝关节置换术后患者镇痛效果分析[J].解放军医药杂志,2020,32(02):98-101.[11]刘宗文,胡力,童新延,苏尚贤.针刺四关穴配郄穴对全膝关节置换术后镇痛效果的临床研究[J].风湿病与关节炎,2021,10(11):13-16.[12]陈达,盛东,徐景利,张泱悦,林天烨,张庆文.电针在全膝关节置换术后镇痛的临床疗效分析[J].针刺研究,2018,43(10):616-621.[13]朱锦忠,徐洲发,肖智青,王凤龙,王爱明,刘勇,张俭.针刺内麻点联合塞来昔布超前镇痛对全膝关节置换术后患者VAS疼痛评分及IL-6含量的影响[J].实用中西医结合临床,2018,18(08):10-12.[14]汪德瑾.针刺联合股神经阻滞对膝关节置换术后患者膝关节功能的影响[J].浙江中西医结合杂志,2019,29(11):923-924.[15]王伟超.围手术期针刺对单侧人工全膝关节置换术后镇痛效果的临床观察[D].山东中医药大学,2020.[16]孙晓辉,刘洋,崔明星,赵斌.温针灸联合功能锻炼对膝骨关节炎全膝关节置换术后患者关节疼痛、活动度及炎症因子水平的影响[J].新中医,2021,53(04):152-155.[17]赵明明,孟书德,王飞峰,范军铭.温针灸联合西药治疗全膝关节置换术后下肢肿痛32例[J].中医研究,2018,31(02):65-67.[18]李良文,张勤忠,吴世良,章武华,盛斌,姚敏刚,朱慧锋,孙风凡.温针灸结合功能锻炼在全膝关节置换术后康复治疗中的应用[J].中医正骨,2019,31(02):77-79.[19]刘青,许智越.温针灸配合股四头肌锻炼对全膝关节置换术后功能康复的影响[J].中西医结合护理(中英文),2018,4(03):57-60.[20]牛建军,马立志,薛杰.早期康复锻炼联合温针灸对全膝关节置换患者术后康复和日常生活能力的影响[J].湖南师范大学学报(医学版),2021,18(02):259-262.[21]李莹,孙超,邝九杰,纪昌春,李娇,吴江涛.艾灸过程生物组织的传热特性实验研究[J].工程热物理学报,2018,39(01):150-154.[22]邓忠明,陈磊,许少健,奎瑜.腹针疗法结合PCEA治疗全膝关节置换术术后早期疼痛疗效观察[J].新中医,2010,42(11):84-86+7.[23]徐育生.腹针疗法对全膝关节置换术后早期康复效果的临床研究[D].广州中医药大学,2014.[24]赵书恒,郑珍,黄彬,朱俊志,陈红云.腹针在TKA术后精细化康复方案中的疗效研究[J].中国中医