中西医结合治疗葡萄膜炎的研究进展

中西医结合治疗葡萄膜炎的研究进展

葡萄膜炎是一种复杂、长期病史、易于复发的皮肤科疾病。目前，治疗主要以肾上腺皮质激素和免疫抑制剂为主，可获得一定的短期疗效。但长期应用易产生不良反应，导致诸多并发症，是临床治疗上最棘手的难题之一。中医眼科学虽无此病名记载，但根据葡萄膜炎的临床表现，中医称其为“瞳神紧小”或“瞳神干缺”。后葡萄膜炎常出现严重视力下降，甚则引起失明，因而又属“视瞻昏渺”“青盲”范畴。某些以玻璃体混浊为主的病例表现为眼前黑影，则属“云雾移睛”。近年来以中医为主结合西医治疗葡萄膜炎的研究进行得很多，中医强调辨证施治，辨证与辨病相结合治疗，也有根据辨证论治的规律并结合自己多年临床经验采用专方、单方、验方治疗，且日益重视基础理论、客观指标等的研究，本文仅就此做简要综述。1临床治疗血管炎现代各医家对本病病因病机的认识各有偏重，陆绵绵认为葡萄膜炎与中医所谓“湿”关系最为密切，湿性重浊黏滞，为病缠绵难愈，日久还可化热，是导致葡萄膜炎反复发作的主要原因。王卫红认为葡萄膜炎属中医眼科学中“抱轮红赤”“瞳神紧小”等范畴，病机多为肝胆湿热，血热有瘀。赵小东等认为葡萄膜炎在脏腑辨证以肝胆为主，临床分型以肝胆经进行辨证分型，将其分为肝胆湿热、肝肾阴虚和气虚湿停3型。邹菊生则根据中医眼科五轮学说的辨证方法对眼组织的生理病理进行微观辨证，认为虹膜、睫状体、脉络膜属血管膜的一部分，故将外科治疗血管炎专用方“四妙勇安汤”运用于本病，在临床疗效、缩短病程以及减少复发等方面，效果明显。综观各家观点并结合临床，可以认为导致葡萄膜炎的病因可以是外感六淫、外伤、内伤七情以及饮食、劳倦、房事等。七情最易伤肝，导致肝气郁结，易成阳热之变；饮食、劳倦、房事易伤脾肾，脾虚生湿，肾阴亏虚，反复难愈；其病理与热、湿、毒、瘀等因素有关，尤与湿邪关系密切。湿邪郁久化热，火乘肝与肾，热盛则毒生，酿毒成脓或气血瘀滞而加重热毒内生。该病急性期以实证、热证为主。病变多责之于肝，慢性期或反复发作者则以阴虚为主，多为肝脾肾同病。在急性期与慢性期均伴有不同程度之血脉瘀阻征象。2分类与分类研究2.1临床疗效判定标准王鸿雁辨证分为6型：肝经风热型、肝气郁结型、阴虚火旺型、肝胆火炽型、湿热内蕴型、热毒内蕴型。肝经风热方用新制柴连汤加生地黄、丹皮、丹参、茺蔚子；肝气郁结型方用丹栀逍遥散加减；阴虚火旺型方用知柏地黄汤加枸杞子、菊花；肝胆火炽型方用龙胆泻肝汤加丹皮、赤芍、蒲黄等；湿热内蕴型方用三仁汤加龙胆草、栀子、柴胡、黄芩；热毒内蕴型方用黄连解毒汤合五味消毒饮加减。西药局部使用散瞳剂和激素眼液滴眼，原全身激素用药逐渐递减。治疗215例，痊愈105例，好转80例，无效30例，总有效率86.05%。李红艳等辨证治疗分为3型：肝胆实火型、湿热蕴蒸型和阴虚火旺型。肝胆实火型治宜清肝泻火明目，方用龙胆泻肝汤加减：龙胆草、木通、炒栀子、黄芩、牡丹皮、夏枯草、赤芍、白芍各10g，车前子、生地黄各15g；湿热蕴蒸型治宜清利湿热，宣畅气机，方用三仁汤加减：薏苡仁20g、杏仁、白豆蔻、竹叶、厚朴、茵陈、木通各10g，滑石15g，法半夏12g，土茯苓20g；阴虚火旺型治宜滋阴降火，佐以活血化瘀，方用知柏地黄汤加减：知母、当归、黄柏、川芎、桃仁各10g，生地黄、山药、山茱萸、泽泻各15g，茯苓12g；必要时配合西药散瞳、激素等治疗。结果58例69只眼，显效42只眼，有效22只眼，无变化5只眼，总有效率为92.8%。张先楠辨证治疗分为3型：肝经风热型、肝胆湿热型、阴虚火旺型。肝经风热型宜祛风清热，方用新制柴连汤。基本方：柴胡15g，黄连、黄芩、山栀子各10g，赤芍、蔓荆子、木通、荆芥、防风各9g，龙胆草6g，甘草3g。充血明显者加丹皮9g、茺蔚子12g；房水混浊甚者加青葙子、草决明各15g；肢节肿痛者加桑枝、薏苡仁各15g。肝胆湿热型宜泻肝清热利湿，方用龙胆泻肝汤加减。基本方：龙胆草、柴胡各10g，泽泻、车前子、栀子、黄芩各12g，木通9g，生地黄15g，当归尾6g，甘草4g。大便秘结者加大黄(后下)6g、芒硝9g；前房积脓者加石膏(先煎)30g，知母、元参各15g。阴虚火旺型宜滋阴降火，方用：知柏地黄汤加减。基本方：知母9g，黄柏、淮山药、茯苓、泽泻各12g，生地黄15g，山萸肉9g、丹皮9g。口舌生疮者加灯芯草5g、黄连9g；并发白内障者加蕤仁肉12g、枸杞子15g；玻璃体混浊者加陈皮9g、昆布、海藻各15g、法半夏10g；继发青光眼者加石决明(先煎)30g、淮牛膝12g。本组29眼，显效25眼，有效3眼，无效1眼，总有效率为97%。刘红娣辨证结合辨病分为4型：肝胆火炽型、脾胃湿热型、风湿上扰型、痰湿瘀阻型。肝胆火炽型(8只眼)：治宜泻肝清热，方选龙胆泻肝汤加减；脾胃湿热型(146眼)：治宜清热解毒泻火，方选白虎汤加减；风湿上扰型(14只眼)：治宜驱风燥湿，方选羌活胜风汤加减；痰湿瘀阻型(28只眼)：治宜祛湿化痰，方选二陈汤加减。对早期急性病例宜清热解毒之剂，加黄芩、水牛角、柴胡、川黄连、红花、桃仁、金银花、金钱草、龙葵、白花蛇舌草等；因免疫功能低下，则予以补益气血之剂，加党参、黄芪、生地黄、熟地黄、麦门冬、女贞子、菟丝子、雷公藤片等；长期气血瘀滞，眼底结节及斑块样渗出日久不退，则佐以化痰软坚散结药如夏枯草、昆布、海藻、牡蛎等。急性期病情较重者加服地塞米松片，炎症控制症状好转后，剂量每5d逐渐递减，最后以小剂量维持1周。局部使用扩瞳剂、抗生素、激素滴眼液交替滴眼，直至炎症减退、消失。观察50例64只眼，治愈36只眼，有效26只眼，无效2只眼。庞凤等辨证分为5型：热毒炽盛型、肝胆湿热型、肝经风热型、肝肾阴虚型、阴虚火旺型。热毒炽盛方用犀角地黄汤或黄连解毒汤合五味消毒饮加减；肝胆湿热型方用龙胆泻肝汤合三仁汤或除湿汤加减；肝经风热型方用新制柴连汤加减；肝肾阴虚型方用六味地黄汤或杞菊地黄汤加减；阴虚火旺型方用知柏地黄汤加减。以上各证型均配合散瞳、激素局部及全身用药，治疗36例64眼，治愈25眼，好转36眼，无效3眼，总有效率为95.31%。而且大部分患者在治疗后复发减少，在激素减量或停药后，较少发生反跳现象，由激素所引起的不良反应也相应得到改善。詹宇坚等将此病分为热毒炽盛和肝肾阴虚2型。热毒炽盛型23例用消炎一号方(黄连、山栀子、龙胆草、柴胡、三七、土茯苓等)，肝肾阴虚型21例用消炎二号方(黄柏、知母、夏枯草、生地、三七、土茯苓等)。局部配合使用扩瞳剂、抗生素、激素滴眼液交替滴眼，以上每10d为1个疗程，根据病情治疗1～3个疗程。结果：一号方组痊愈4例，显效8例，好转7例，无效4例，总有效率为82.6%。二号方组痊愈2例，显效7例，好转8例，无效4例，总有效率为80.9%。对肝肾阴虚型患者治疗前后T细胞亚群、外周血IL-2分析、血清补体水平进行比较，结果显示治疗后2型患者细胞免疫及体液免疫皆有不同程度的改善，说明中药对机体免疫功能有双向调节作用。赵明等将25例葡萄膜炎患者随机分为2组。观察组：中医辨证治疗分为3型：肝胆湿热型、肝肾阴虚型、气虚湿停型。肝胆湿热型用龙胆泻肝汤加减治疗；肝肾阴虚型用杞菊地黄丸治疗；气虚湿停型治宜益气通阳，化湿明目，药用黄芪、党参、苍术、茯苓、车前子、泽泻、桂枝、淫羊藿、生甘草等。前葡萄膜炎给予局部点滴0.5%可的松、1%阿托品滴眼液，结膜下注射强的松龙2次，小剂量短期泼尼松口服治疗。全葡萄膜炎、后葡萄膜炎大剂量泼尼松顿服治疗，局部0.5%可的松，1%阿托品滴眼液点眼。对照组：除未用中药外，其余治疗同观察组。以眼部临床表现和循环免疫复合物(CIC)、补体C3和病变消退时间作为疗效判断指标。结果：治疗后观察组CIC下降、补体C3上升、病变消退时间都较治疗组明显。蔡华松对肝胆热盛型采用清热眼明汤(经验方)：黄芩、知母、紫草、夏枯草、生地黄、柴胡、龙胆草、牡丹皮、防己、白花蛇舌草、生甘草等治疗；虚火上炎型用抗炎明目汤(经验方)：生地黄、知母、黄柏、当归、女贞子、黄精、茯苓、黄芪、太子参、淫羊藿、甘草等治疗。2.2中医治疗葡萄膜炎范小荣等根据炎症的缓急及全身情况将葡萄膜炎分为3期：急性发作期用清热解毒汤加减；缓解期用养阴清热汤加减；恢复期用知柏地黄汤加减。西药局部散瞳、激素等滴眼，全身激素用药逐渐递减。治疗29例，有效5例，显效20例，无效4例，有效率86%。严汉银将前葡萄膜炎分为3期：治疗组中急性期宜凉血解毒(基本方：生地黄、生石膏、金银花、黄芩、雷公藤、赤芍、知母、茺蔚子、柴胡、荆芥)。前房有纤维性渗出，苔腻加陈皮、半夏；前房积脓加大黄。中晚期滋阴降火(生地黄、知母、黄柏、赤芍、白芍、柴胡、地骨皮、丹皮、茺蔚子)；恢复期用杞菊地黄丸加减。其余治疗同对照组，结果治疗组有效率92.9%，对照组有效率76.3%，2组比较有非常显著性差异(P<0.01)。乌仁陶格斯将60例前葡萄膜炎患随机分为2组。治疗组：急性期热症重者服葡萄膜炎1方：板蓝根、生石膏、生薏苡仁、连翘、金银花、丹参、知母、车前子、甘草；好转期热症中度者服葡萄膜炎2方：板蓝根、生地黄、生薏苡仁、连翘、金银花、茯苓、丹皮、车前子；恢复者和慢性期服葡萄膜炎3方：生地黄、茯苓、泽泻、女贞子、淮山药、菊花、草决明。并局部散瞳、热敷，病情较重者可同时结膜下注射氟美松+庆大霉素+利多卡因，全身抗炎治疗，疗程14～21d。对照组除未使用中草药外其余同治疗组，达到疗效评定指标后停止治疗出院。随诊2年。结果：治疗组2年内复发5例(5眼)，有效25例(33眼)，总有效率86.8%。对照组2年内复发17例(17眼)，有效13例(14眼)，总有效率45.2%。付少山等报道以中药联合西药分期治疗葡萄膜炎26例28只眼，急性发作期以疏肝清热利湿为主，药用柴胡、龙胆草、赤芍、白芍、薏苡仁各15g，陈皮、半夏、泽泻、知母、青葙子、生地黄各12g，车前子、甘草、茯苓各10g；缓和期以健脾益气，化痰利湿去瘀为主，药用党参、黄芪、苍术、白术、茯苓、当归、赤芍、丹参各20g，柴胡、升麻、石菖蒲、陈皮、半夏、知母、生地黄各10g。结果：治愈18例，好转8例，全部病例均有效，服药最短者5d，最长达20d，治愈病例随访均在1a以上，均无复发。赖锦端将本病分2期：急性期祛风清热，凉血活血为主，方用新制柴连汤加减；局部配用阿托品、地塞米松、双黄连粉针；慢性期以化痰散结，活血明目为主，方用温胆汤加减，局部予散瞳、激素眼药水。结果36例40只眼，治愈30例32只眼，好转6例8只眼，有效率100%，36例中仅4例复发。厉天荣据中医辨证疗法，急性期用柴胡、当归、菊花、黄芩各10g，赤芍15g，谷精草15g，丹皮12g，蒲公英30g等。恢复期渗出物吸收缓慢，用上方加益母草、蒲公英煎服，并配合扩瞳、激素等局部治疗，必要时加用抗生素和全身皮质激素治疗。45例病人，随访2～4a42例。其中15例视力恢复到1.2～1.5,24例视力恢复到0.9～1.0,1例恢复到0.8，纠正视力1.0,1例恢复到0.6～0.7(原田氏病)，1例恢复到0.7～0.8(交感性眼炎)。治愈率96%，总有效率100%。在上述的各种辨证分型中，多数作者倾向于急性期炎症以肝胆湿热为主，属实热证，慢性期炎症或炎症后期则以肝肾阴虚为主，兼见气滞血瘀，属虚热证或虚中挟实。笔者经过临床病例分析，认为肝胆热盛者皆为急性炎症发作。虽然目前有关证型的命名尚无统一标准，但是由于炎症毒性反应剧烈出现的症状，符合中西医学的相同认识。3联合用药治疗慢性葡萄膜炎不少学者根据中医辨证论治规律及多年的临床治疗经验，总结治疗葡萄膜炎的专用方，大多能获得较好的疗效，如柴芩四物汤：柴胡、黄芩、赤芍、川芎、甘草各10g，生地黄15g，当归12g。热重加黄连、生石膏；湿重加薏苡仁、车前子。20d为1个疗程。局部散瞳，点非甾体类及糖皮质激素类眼药水，配合鱼腥草注射液超声雾化熏眼及结膜下给药。结果总有效率84.0%。清肝利湿汤：龙胆草、栀子、黄芩、黄连、柴胡各10g，土茯苓、车前子、赤芍各30g，茺蔚子、青葙子、夏枯草各15g。若目珠痛甚加羚羊角、三七粉；黄液上冲加大黄、丹皮、水牛角。外用中药煎汁熏眼，或配合阿托品眼膏涂眼，1次/d。结果总有效率达97.06%。部分专方已经制成不同剂型在临床广泛应用，给患者带来方便，同时对于推广中医药在葡萄膜炎治疗中的临床应用也大有裨益。如葡明汤(枸杞子、枳实子、玄参、蛇床子、石斛、生地黄、当归、黄芪、金银花、桔梗等)(由辽宁中医学院附属医院制剂室生产)。用法：每次5OmL,3次/d，口服。配合局部散瞳，地塞米松眼药水点眼；或地塞米松注射液结膜下注射。治疗223例(292只眼)：治愈163只眼，好转113只眼，无效16只眼，总有效率94.53%。葡萄膜炎散(龙胆草、石决明、菊花、泽泻、茺蔚子、枸杞子等)治疗急性虹膜睫状体炎，对照组口服龙胆泻肝丸，2组患者局部散瞳，14d为1个疗程，2个疗程判断疗效。结果治疗组60例总有效率95%；对照组60例总有效率85%。抗炎明目袋泡剂(黄芪、生地黄、太子参、女贞子、黄精、知母、黄柏、当归、茯苓、淫羊藿、甘草)治疗慢性葡萄膜炎，对照组口服强的松。2组患者均局部散瞳、激素滴眼，炎症重者球后注射强的松，3个月判断疗效。结果治疗组31例，总有效率96.85%，对照组30例，总有效率86.7%。部分制剂和专方针对反复发作的慢性、严重葡萄膜炎，可明显缩短病程，减少复发，如中药明目汤(金银花、连翘、黄芩各20g、丹参15g、红花15g)联合环孢霉素A和小剂量皮质类固醇治疗复发性白塞氏病，与单纯CSA结合皮质类固醇比较，治疗1个月后无显著性差异。但随诊1年中强的松的平均用量和复发频率，联合中药组较单纯西药组显著减少。目炎康煎剂(生地黄、生石膏、金银花、知母、黄芩、龙胆草、荆芥、防风、芦根、天花粉、枳壳、甘草)，联合激素治疗伏格特-小柳-原田病同样有较理想的疗效，复发率较单纯激素治疗明显减少。雷公藤多甙是从中药雷公藤中提取的活性成分，具有免疫抑制作用，配合激素治疗葡萄膜炎获得较好疗效，已获得广泛的应用。汉防已甲素亦有类似的免疫抑制作用，马翠萍等在实验性葡萄膜炎大鼠中，12只大鼠于内毒素注射前半小时开始给于汉防已碱40mg灌服，共4次，每隔4h1次。剩余8只未灌服作为对照，观察