泌尿课件：肾病综合征完整版

肾病综合征

NephroticSyndrome掌握NS的临床表现、诊断、治疗原则熟悉NS的病理生理、并发症了解原发性NS的病理类型及相应的治疗和预后要求病例一向某，男，21岁,“浮肿一周”来诊。2周前感冒,一周前起出现眼睑和双下肢浮肿并逐渐加重。一周体重增加7公斤。既往体健。体检：全身未见皮疹，双侧扁桃体I度肿大，眼睑浮肿，两下肺呼吸音减低，P88次/分，Bp120/70mmHg。腹软，移动性浊音（－）,双下肢中度凹陷性浮肿。尿常规尿蛋白3+,红细胞3-4/hp病例一尿蛋白定量：4.6g/24h白蛋白:17g/L↓肌酐:83μmolmol/l,尿素氮：5.9mmol/L总胆固醇6.19mmol/L

，甘油三酯2.58mmol/L

胸片：两肺纹理略粗,心影外形及大小如常。双侧少量胸腔积液。B超：双侧肾脏弥漫性病变，左肾109*50mm，右肾114*53mmANA(-)dSDNA(-)免疫球蛋白和补体:正常病例二朱某，男，58岁,“反复浮肿3月，左下肢疼痛一周”来诊。3月前起有肺炎史，后出现双下肢浮肿，反复发作，逐渐加重。既往高血压病史5年。体检：眼睑浮肿，两肺呼吸音粗，心率80次/分，Bp140/90mmHg。腹软，移动性浊音（－）,右下肢轻度凹陷性浮肿，左下肢中度凹陷性浮肿,皮肤略青紫。尿常规尿蛋白3+,白细胞0-1/Hp，红细胞0/Hp病例二尿蛋白定量：8.5g/24h白蛋白:21g/L↓肌酐:131μmol/l,尿素氮：8.5mmol/L总胆固醇8.21mmol/L

，甘油三酯2.21mmol/L

D二聚体:12.45mg/L↑;Hb:127g/dl;PLT:317*109/L胸片：两肺纹理略粗,心影外形及大小如常。双侧少量胸腔积液。B超：双侧肾脏弥漫性病变，左肾112*51mm，右肾109*53mmANA(-)dSDNA(-)免疫球蛋白和补体正常。明显的低蛋白血症：<30g/L水肿高脂血症

“三高一低”大量蛋白尿：成人>3.5g/d；儿童>0.05g/kg/d定义病史特点

“三高一低”肾病综合征病因诊断

原发性：排除继发因素继发性：继发于其他已知疾病、毒物、药物损伤

不同年龄段肾病综合征的常见类型

分类儿童青少年中老年原发性微小病变肾病系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球肾炎膜性肾病微小病变继发性过敏性紫癜肾炎乙肝相关性肾炎系统性红斑狼疮肾炎系统性红斑狼疮肾炎过敏性紫癜肾炎乙肝相关性肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体瘤性肾病临床表现及病理生理高脂血症大量蛋白尿低蛋白血症水肿三高一低肾小球滤过屏障(TEM4000)大量蛋白尿内皮细胞基底膜足细胞

原发继发电荷屏障损伤孔径屏障损伤

肾小球通透性↑白蛋白等滤过↑大量蛋白尿

明显的低蛋白血症

水肿

高脂血症各种病因蛋白尿形成机理蛋白尿形成机制足细胞的损伤及异常是导致蛋白尿的关键因素血管生成素样蛋白-4（Angptl4）足细胞分泌的低唾液酸化Angptl4是MCD蛋白尿发生的原因，也是糖尿病肾病蛋白尿形成的重要因素。肾外器官分泌的Angptl4唾液酸化程度高，主要和肾小球内皮细胞结合，不沉积在GBM上，主要发挥降蛋白尿的作用肾小球内高压、高滤过、高灌注血浆白蛋白浓度蛋白摄入量ACEI、ARB、NSAIDs影响尿蛋白排出量其他的因素：大量蛋白从尿中丢失肝脏蛋白合成增加，但增加的程度不足以代偿尿的丢失及被分解的蛋白低蛋白血症原尿中的白蛋白在近侧小管上皮中分解↑（10g/d）FFA与白蛋白非共价结合严重胃肠道水肿，影响蛋白质的摄入低蛋白血症高度水肿

组织间隙的容量增长>5kg时，临床上出现凹陷性水肿。水肿程度一般与低蛋白血症程度相一致，严重时出现浆膜腔积液、肺水肿等高度水肿水肿临床特点各不相同：在一些FSGS或MN中呈急性或亚急性出现MCD中可以表现为爆发性，一夜之间肿起来HIV相关的塌陷型肾小球病患者中可以全无水肿传统：低蛋白血症→胶渗压下降→低血容量→激活神经内

分泌的调节→交感神经兴奋，RAS↑→抗利尿激↑→

水钠潴留→浮肿近年：

水肿的发生主要是与原发性肾性钠潴留及

肾脏调节钠的平衡障碍有关。（肾小管Na-K-ATP酶和集合管上皮钠通道）外周毛细血管通透性增加有关。高度水肿水肿形成机制

外周毛细血管通透性增加高脂血症特点高胆固醇高甘油三脂低密度脂蛋白浓度增加极低密度脂蛋白浓度增加高脂血症机理：低蛋白血症导致肝脏合成脂蛋白升高周围组织对脂蛋白的分解减少：获得性LDL受体缺陷，Angptl4也会抑制脂蛋白脂肪酶（LPL）的活性高脂血症的程度与下列因素有关：年龄营养状态肥胖吸烟高脂血症过敏性紫癜性肾炎乙肝相关性肾炎系统性红斑狼疮肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病鉴别诊断肾活检适应症

原发、继发及遗传性肾实质疾病不明原因的血尿﹥1g/d的蛋白尿急性肾功能不全肾病综合征

CompileandRun肾活检肾活检禁忌症明显出血倾向重度高血压孤立肾以及小肾活动性肾盂肾炎肾结核、肾脓肿多囊肾…微小病变型(Minimalchangedisease,MCD)儿童及老年系膜增生型（Mesangialproliferative glomerulonephritis,MsPGN）青少年多见膜性肾病（Membranousnephropathy,MN）中老年多见系膜毛细血管性肾小球肾炎（Mesangiocapillary glomerlonephritis,MPGN）中青年多见局灶性节段性肾小球硬化（Focalsegmentalglomerular sclerosis,FSGS）青少年多见

原发性NS的常见病理类型病例一

取材较好，2条皮髓质，共31个小球，未见小球硬化。小球细胞数约100个/小球，系膜细胞2-3个/系膜区，系膜基质轻微增生。毛细血管袢开放可，基底膜不厚。无球囊粘连。Masson染色阴性。小管间质病变较轻，小管结构清晰，未见明显小管坏死或萎缩，未见蛋白管型及细胞管型；间质区未见明显纤维化和炎性浸润。小动脉壁不厚，动脉壁未见透明样变性，血管腔内未见血栓形成，管壁及管周未见明显炎细胞浸润。诊断：微小病变性肾病微小病变型肾病(MCD)

光镜：基本正常电镜：广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合，是本病的特征性改变和主要诊断依据免疫：阴性特点：MCD约占儿童原发性NS的80-90%，成人20-25%；男多于女，好发于儿童，老年人发病率呈增高趋势微小病变型肾病（MCD）微小病变型肾病病例二全片见1条肾皮质组织，1条肾皮髓质组织，共见26个肾小球，其中1个小球全球硬化，未见新月体形成。其余肾小球体积稍大，细胞数约80-100个/小球，系膜细胞2-3个/系膜区，系膜基质轻度增生。毛细血管袢开放可，基底膜可见明显弥漫性增厚，外观僵硬感。部分小球球囊扩张，少数小球可见球囊粘连及囊周纤维化。Masson染色：基底膜上皮侧可见嗜复红物质沉积。PASM染色:基底膜上皮侧可见"钉突"形成。小管间质病变较轻，小管结构清晰，部分小管轻度肿胀变性，未见明显小管坏死或萎缩，少数小管扩张，可见蛋白管型；间质区未见明显纤维化和炎性浸润。小动脉壁轻度增厚，内膜轻度增生，动脉壁可见透明样变性，血管腔内未见血栓形成，管壁及管周未见明显炎细胞浸润。膜性肾病(MN)光镜：肾小球弥漫病变，有钉突形成，基底膜逐渐增厚电镜：早期可见基底膜上皮细胞侧有整齐排列的电子致密物，常伴有广泛足突融合。免疫病理：IgG和C3呈细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积特点：本病男多于女，好发于中老年病例二膜性肾病(MN)MN系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)光镜：系膜细胞和系膜基质弥漫增生，分为轻、中、重度。电镜：系膜区可见到电子致密物免疫病理：可分为IgA肾病（IgA沉积为主）和非IgA系膜增生性肾小球肾炎（IgG或IgM沉积为主），均伴有C3于系膜区或系膜区及毛细血管壁呈颗粒状沉积。特点：在我国的发生率很高，好发于青少年系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)系膜毛细血管性肾小球肾炎(MPGN)光镜：系膜细胞和系膜基质重度增生，呈“双轨状”

电镜：系膜区和内皮下可见电子致密物。免疫病理：IgG和C3呈颗粒状于系膜区及毛细血管壁沉积。特点：约占我国原发性NS的10%。男多于女，好发于青壮年。系膜毛细血管性肾小球肾炎(MPGN)MPGN局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)光镜：病变呈局灶、节段分布，主要表现为受累节段的硬

化（系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊粘连等）,

相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化电镜：肾小球上皮细胞足突广泛融合。免疫病理：IgM和C3在肾小球受累节段成团块状沉积。特点：本病好发于青年男性，多为隐匿起病亚型诊断标准排除标准非特异型（NOS）至少一个肾小球呈节段性细胞外基质增多、毛细血管闭塞，可伴有节段性毛细血管塌陷而无相应的足细胞增生门部型、细胞型、塌陷型、顶端型门部型至少一个肾小球呈现门部周围玻璃样变，血管极处硬化的肾小球必须超过全部病变肾小球的50％。入球小动脉玻璃样变性很常见细胞型、塌陷型、顶端型细胞型至少一个肾小球呈节段性毛细血管内增生堵塞管腔，伴或不伴泡沫细胞及核碎裂塌陷型、顶端型顶端型至少一个肾小球呈现位于尿极的节段性病变（靠近尿极的25％外周毛细血管襻），可以是细胞性病变或硬化，但一定要有球囊粘连或是足细胞与壁层上皮细胞、肾小管上皮细胞的汇合塌陷型塌陷型至少一个肾小球呈节段性或球性塌陷并且伴有足细胞增生FSGS病理分型及诊断标准门部型FSGS入球小动脉玻璃样变肾小球门周玻璃样变顶端型FSGS：尿极处内皮细胞空泡变性、球囊粘连病例一完善了肾穿刺检查肾穿刺检查后的第三天，尿量较前减少，24小时500ml左右，双下肢浮肿再次出现实验室:肾功能：肌酐:419μmol/L,尿酸:565umol/L,尿素氮17.52mmol/L,白蛋白16mmol/l电解质：钠:127mmol/L,钾:5.5mmol/L,

氯:101mmol/L,二氧化碳:20mmol/L肾动脉超声：双侧肾脏弥漫性病变，双肾肾主动脉血流阻力指数增高，左肾叶间动脉血流阻力指数偏高（未见血栓）病例二下肢血管B超：左下肢腘静脉血栓形成肺动脉造影：未见异常感染栓塞脂代谢紊乱急性肾衰营养不良并发症急性肾损伤尿量减少血肌酐升高肾病综合征发生急性肾损伤的原因：血容量不足，肾血流灌注不足致肾前性氮质血症肾小球病变严重肾间质水肿明显，肾小管因蛋白阻塞而致小管、肾小囊内压增高药物诱发间质性肾炎肾静脉血栓形成Rapidtimecourse(lessthan48hours)ReductionofkidneyfunctionRiseinserumcreatinineAbsoluteincreaseinserumcreatinineof≥0.3

mg/dl(≥26.4μmol/l)Percentageincreaseinserumcreatinineof≥50%Reductioninurineoutput,definedas<0.5ml/kg/hrformorethan6hoursSpecificcriteriaforthediagnosisofAKI

AcuteKidneyInjuryNetwork(AKIN)

本征严重、致死性合并症之一，以肾静脉最多，其次为下肢静脉血栓形成，肺动脉,脑动脉栓塞会造成病人死亡。血栓与栓塞1、IC沉积造成肾小球损害→血管破裂胶原纤维暴露→激活内源性及外源性凝血通路→血小板附着于损害部位释放生物活性物质→肾小球血管内微血栓形成。2、大量蛋白尿→低蛋白血症→肝脏继发性合成蛋白，其中凝血因子V、VII、VIII、X均增加3、抗凝物质、纤溶酶原、抗凝血酶Ⅲ减少，加重高凝状态机理：凝血—纤溶系统失衡血栓与栓塞

机理：

1、营养不良导致机体抵抗力下降，非特异性免疫应答

能力下降

2、机体免疫功能紊乱，补体成分B因子从尿中丢失，影响补体的旁路激活3、激素、免疫抑制剂的作用4、感染还是病情复发、免疫抑制剂效果不佳的主要原因

感染

增加血液粘稠度近年来，对高脂加重肾小球硬化作用十分重视，因为系膜细胞上存在着LDL受体，LDL

刺激系膜细胞增生，导致肾小球硬化NS的高脂血症随着蛋白尿消失、血浆白蛋白的回升而恢复正常。脂代谢紊乱发育不良微量元素减少内分泌紊乱营养不良

治疗对症治疗一般治疗防治并发症免疫调节中医治疗抑制免疫和炎症卧床休息饮食高质量蛋白1.0g/kg/d热量30-35kcal/d低盐NaCl<3g/d（水肿时）

一般治疗

利尿消肿噻嗪类利尿剂潴钾利尿剂袢利尿剂渗透性利尿剂提高血浆胶体渗透压血液净化

对症治疗

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）开搏通、洛汀新、蒙诺血管紧张素受体1拮抗剂（ARB）科素亚、代文、安博维其他非特异性治疗

对症治疗

肾上腺皮质激素免疫抑制剂

抑制免疫与炎症

肾上腺皮质激素

治疗原理：抑制免疫、抑制炎症、抑制醛固酮和抗利尿激素治疗原则：用量足、减药慢、维持久

抑制免疫与炎症

强的松：起始量1mg/kg/d（即40-60mg/d）

8-12周减量，有效者每1-2周减原量10%维持量10-15mg/d维持6-12个月总疗程1-1.5年

抑制免疫与炎症

治疗结果：激素敏感、依赖、抵抗肾上腺皮质激素的副作用：柯兴氏表现三大代谢紊乱（糖、脂肪、盐）胃肠道反应、消化道出血感染（细菌、病毒、霉菌）生长延缓骨质疏松精神、神经系统症状白内障动脉硬化肾上腺分泌不足

抑制免疫与炎症

环磷酰胺（CTX）*环孢素A（CysA）*霉酚酸酯（MMF）＊

FK506瘤可宁（苯丁酸氮芥，CB1248）硫唑嘌呤（AZA）

抑制免疫与炎症

细胞毒药物：环磷酰胺（CTX）口服：2mg/kg/d

8-12周冲击疗法：iv，0.6-1.0g/次，每月1次总量：6-8g

抑制免疫与炎症

CTX的副作用：

骨髓抑制肝功能损害性腺抑制

脱发出血性膀胱炎致癌

抑制免疫与炎症

环孢素A（CysA）原理:选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞剂量:3-5mg/kg/d口服，2-3月后减量疗程:一般用6月，不宜超过1年监测血药浓度，谷浓度100-200ng/ml

抑制免疫与炎症

霉酚酸酯（MMF）原理:

选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成已广泛用于肾移植后排斥反应，对部分难治性NS有效剂量:

1.5-2.0g/d，3-6月后减量维持半年左右不良反应少，但费用昂贵

抑制免疫与炎症

一般主张与激素及细胞毒药物合用，减轻其不良反应雷公藤多甙片：20mgtidpo百令胶囊中药感染

用激素时不应并用抗生素来预防