泌尿课件：泌尿系肿瘤完整版

1TumorsofUrinarySystemInstructor:Prof.YueminWangM.D.,

ChiefPhysicianDepartmenofUrologyShanghaiEastHospitalTONGJIUNIVERSITY23泌尿系统肿瘤授课纲要教学目的1.熟悉肾脏肿瘤的临床表现、诊断和治疗。3.掌握前列腺肿瘤、睾丸的诊断和处理原则。3.熟悉膀胱肿瘤的临床表现、诊断和治疗原则。教学内容及重点1.肾癌的临床分期。2.膀胱肿瘤的病理分级和分期3.膀胱肿瘤的临床表现和处理原则。4.前列腺癌的诊断及治疗方法。4第五十九章泌尿、男生殖系统肿瘤TumorsofUrinarySystem第一节肾肿瘤(TumorsoftheKidney)一、肾细胞癌(RenalCellCarcinoma,RCC)

起源于肾小管上皮originatedinRTE细胞。占原发性肾accountfor85%恶性肿瘤的85％。primarytumors（renaltubularepithelium）5病理

Pathophy-

siology

透明细胞

Clear-cell

pattern

80%为透明细胞型Etiology(病因）smoking;familiainheretanceSpindal-cellpattern梭形细胞Pathophysiology

—classification

Granular-cellpattern颗粒细胞7临床表现

早期:无症状；晚期:肾癌三联症。1．血尿<50%2．腰痛<50%3．肿块<30%1+2+3<10%

(其他：继发性精索静脉曲张；内分泌肾外表现；非内分泌肾外表现。8临床表现

ClinicalPresentationearly:asymptom,nonpalpabal；advace:LocalTumorGrowth1Hematuria（<50%）2Flank pain（<50%）

3Abdominal mass肾癌三联症（1+2+3<10%）

triplesymptomofRCC(其他：继发性精索静脉曲张；内分泌肾外表现；非内分泌肾外表现。9诊断临床表现：出现血尿、疼痛和肿块时已非早期。B超检查；静脉尿路造影（KUB+IVU）；CT；MRI；肾动脉造影。10

Diagnosis(诊断)Ultrasound:space-occupying(solidmass)CT:mostvaluableinvestigationMRU:patientallergictoioniccontrastmedia.Renalarteriography:showtumorvascularpatternKUB+IVU

:calycealorpelvisdisorders11B超12IVU13CT14MRI15肾动脉造影16Staging

(Robsonstagingsystem)

stageITumorwithincapsule

stageIITumorinvasionofperinephricfat(confinedtoGerotafascia)17Staging

(Robsonstagingsystem)

stageIIITumorinvolvementofregionallymphnodesand/orrenalveinandcava

stageIVAdjasentorgansordistantmetastases18T分期示意图ⅠⅡⅢⅣGerota筋膜腰大肌下腔静脉19

T1期，局限肾内，<7cm；

T2期，局限肾内，>7cm；

T3期，侵犯肾静脉或肾上腺，肾周组织，

未超出肾筋膜；

T4期，超出肾筋膜。

区域淋巴结：N1,单个区域，N2，多个区域；

远处转移：M0，无远处转移，M1，有远处转移

（转移途径：沿肾静脉,淋巴转移）。肿瘤分期

(2002年AJCCTNM分期)：20

治疗根治性肾切除术（Radicalnehrectomy）；T1T2；T3（扩大根治性肾切除术？）；保留肾组织的肾部分切除术(Nepron-sparingpartialnephrectomy)；RobsonⅠ，双侧肾肿瘤，孤立肾肾肿瘤，<3cm,有包膜（剜除）

21

治疗介入治疗(Interventionaltherapy)；T4期，肿瘤>7cmRobsonT1期T2T3期(新辅助治疗)

其他：免疫治疗(Immunotherapy)。化疗（Chemotherapy）

22病例.女性，26岁；一周前当地例行年度体检B超发现右肾有不明肿块，未说明肿块的大小，与周围组织脏器的关系。无症状（疼痛，血尿，排尿不适，外伤病史）。体检：血压120/80mmHg。未扪及明显包块，双肾区无隆起，无叩痛。首先应采取检查项目：CTMRIIVU24诊断与治疗步骤CT检查诊断：治疗：右侧肾脏实质中部可见一大小31mm×35mm,形态尚规则，边缘欠清楚，内部质地分布不均匀，与肾实质分界不清。右肾实性占位，血供丰富。

IVU检查右侧肾中极占位。

右肾癌（RobsonⅠ期）（腹腔镜下）右肾癌根治术25病例二男性，61岁；患者5日前无明显诱因下出现肉眼血尿一次，尿色浅红，为全程肉眼血尿；无尿频尿急尿痛，无排尿不畅及排尿中断，无腰酸腰痛，无发热；体检：血压140/80mmHg。左侧腰部，肋下可扪及包块，轻度叩痛。26诊断与治疗步骤B超检查CT检查诊断：左侧肾脏实性异常回声，约80×77mm，考虑肾MT可能。左肾癌，左肾血管周围淋巴结。左肾癌（RobsonIV期）MRI检查左肾癌可能性大，左肾静脉及下腔静脉癌栓形成，腹膜后淋巴结转移，腰椎转移、左侧腰大肌受侵犯骨显象全身骨骼显象见第二腰椎处异常放射性摄取增高影。

治疗选择：根治性肾切除部分肾切除介入化疗结果左肾动脉介入化疗治疗29MRIvsCT30肾动脉选择性介入化疗栓塞术31小结

∞80%为透明细胞癌

∞Robson将肾癌分为4期

∞越来越多的肾癌的病人在体检（B超）中偶然发现。肾癌三联症<10%

∞肾癌的临床分期主要依据影像学检查。∞治疗方法主要有根治性肾切除术，保留肾组织的肾部分切除术，介入治疗。32第二节膀胱肿瘤在我国，膀胱肿瘤居男性肿瘤的第8位，是泌尿系统最常见的肿瘤（上海：第七位）33第二节膀胱肿瘤

病因：吸烟接触质致癌物炎症、异物刺激其他：如药物、癌基因/抑癌基因341．组织类型

上皮性肿瘤：移行上皮癌（95％），浅表型80％，浸润型20％病理：35腺癌（2～3％）鳞状细胞癌（2～3％）

生物学行为同浸润型肿瘤

病理：36

2．分级：1级（G1）:肿瘤的细胞分化良好；2级（G2）:肿瘤的细胞中等度分化；3级（G3）:为不分化的肿瘤细胞。分级，一般与浸润性呈正比。病理：37原位癌

乳头状癌

浸润癌3．分期（TNM分期）：T2aT2bT338CIS(UrothealialCancerHistology)原位癌

CISischaracterizedasnonpapillary,flat,high-gradetumorsinwhichthesurfaceepitheliumcontainscancercells(Sauteretal,2004).Thereisseverenuclearatypia,lossofcellularpolarity,andanoncohesivecellularstructure.Thecellsarelarge,pleomorphic,chromatinclumping,andabnormalmitoticfiguresarecommon.Lossofumbrellacellsisacharacteristic,separatingCISfromdysplasia.39病理原位癌：细胞分化不良；常与恶性度高、浸润深的膀胱癌同时存在

404．膀胱肿瘤转移途径：

淋巴转移，闭孔淋巴结最常见；

血行转移见于晚期病例；

直接扩散与周围脏器或盆腔

粘连固定；

细胞种植肿瘤细胞直接脱落。

病理：41临床表现

Hematuria(gross,painless,13%to34.5%)

Mass下腹部肿块

Odynuria尿痛,Urineurgency/frequency(Thepresenceofirritativevoidingsymptomsmaydoubletherisk,especiallyforCIS)

42诊断症状和体格检查膀胱镜检查（组织活检）影像学诊断：B超，IVP尿液脱落细胞学检查膀胱双合诊肿瘤标志物的测定UrineMarkers

MEDIANRANGE(MINIMUMMEDIANRANGE(MINIMUMSENSITIVITY(%)%–MAXIMUM%)SPECIFICITY(%)%–MAXIMUM%)BTAstat7024-897552-93BTAtrak6957-796548-95NMP227347-1008056-95FDP6152-817975-96ImmunoCyt8350-1008069-90Cytometry6045-838036-87Quanticyt5945-697970-93Hb-dipstick5241-958268-93LewisX8380-898580-86FISH8473-929592-10044

治疗浅表性癌原位癌浸润性癌腔内手术开放手术随访腔内手术部分膀胱切除术膀胱灌注复发、进展膀胱全切除尿流改道无效、进展腔内手术膀胱灌注45IntravesicalImmunotherapy/ChemotherapyTa，Cis,T1:BCG

（BacillusCalmette-Guérin,卡介苗）:

120mg+生理盐水2.MMC(MitomycinC,丝裂霉素C)：细胞毒性药物20mg+生理盐水3.Doxorubicin/epirubicin/Valrubicin:阿霉素类：

50mg+生理盐水Onceaweek*8,Onceamonth

(

2years)治疗：TURBt

/全膀胱切除术46

治疗膀胱内灌注药物的选择：适用所有浅表肿瘤，包括Ta，Tis：1.卡介苗（BCG）:免疫制剂，120mg+生理盐水2.丝裂霉素C(MMC)：细胞毒性药物20mg+生理盐水3.表阿霉素：细胞毒性药物50mg+生理盐水每周一次*8次，改每月一次至2年。TURBt

/全膀胱切除术47小结

∞膀胱癌最常见的组织类型为移行上皮细胞癌；

∞膀胱癌最常见的症状为无痛性全程肉眼血尿；

∞确诊依赖于膀胱镜下肿瘤组织活检；

∞临床分期为4期，依生物学行为分为原位癌，乳头状癌和浸润癌，乳头状癌最常见；∞治疗方法主要有TURBt（术后需行膀胱灌注治疗）和全膀胱切除。48第三节前列腺癌前列腺癌（carcinomaofprostate）：老年男性，自然病史独特。我国发病率低（欧美国家的1/40），但呈显著增长趋势（5年发病率增加171%）。49前列腺癌的病因1.相关因素：（1）年龄（2）遗传学因素（3）饮食（4）性激素。2.病因学说：（1）激素学说：青春期前切除睾丸者，不发生前列腺癌；前列腺癌患者切除两侧睾丸或抗雄激素治疗后，可以抑制或延缓其发展。（2）癌基因学说：正常生物纫胞中存在着原癌基因及抑癌基因。原癌基因的活化和抑癌基因的失活在恶性肿瘤的发生和发展中起重要作用。50前列腺分区，外周区、中央区、移行区。

外周区（75％）前列腺癌的主要发生区。病理：1.发病部位：51A期（Ⅰ期）：前列腺偶发癌（手术标本中）或潜伏癌

（尸检中）；

B期（Ⅱ期）：肿瘤结节局限于前列腺内；

C期（Ⅲ期）：肿瘤突破前列腺被膜，侵犯邻近器宫，

如精囊或盆壁；

D期（Ⅳ期）：肿瘤侵犯盆腔淋巴结和（或）有远处转

移。病理：2．临床病理分期：52分化良好：2～4分

分化中等：5～7分

分化不良：8～10分病理：2．Gleason评分（组织分级）53

临床表现

Prostatecancerrarelycausessymptomsatanearlystage.Thesefollowingsymptomssuggestslocallyadvancedormetastaticdisease1．Urinarysymptoms；2．Hematouria；3．Ureteralobstruction;

4.

Bonepain,pathologicfractures,anemia(metastaticsymptoms).54

Diagnosis1．Prostate-specificantigen（PSA）:Organspecificprotein(Scanning)

>50岁男性，有排尿症状可以筛查;>45岁男性家族史

。PSA＜4ng/mlNegative（rarely＜0.7%

）PSA4～10ng/ml“Greyzone”(＜10%

)PSA＞10ng/mlPosetive（41%,needbiopsy）PSA(Free/Total,F/T)正常值>0.162．Digitalrectalexamination(DRE)；Earlydettection55诊断3．ultrasound；（1+2+3:90%病人）4．CT；5．MRI；6．IVU；7．Radionuclidebonescan；8.Cystocopy；9.Prostateneedlebiopsy。56诊断—前列腺活检的指征：PSA>10ng/ml肛指检查PSA4～10ng/ml，F/TPSA异常PSA4～10ng/ml，B超/MRI发现前列腺低回声肿块/异常信号57治疗1．严密观察（WW）；2．根治性性切除术：局灶癌（Ⅰ、Ⅱ期

）3．内分泌治疗；标准治疗方案：全雄阻断（MAB）去势治疗+抗雄激素治疗；4．放射治疗：外放射，近距离放射；5.化疗；磷酸雌二醇氮芥（Estracyt）

280mgBid58小结

∞前列腺癌已成为老年男性常见肿瘤之一；

∞前列腺癌分为4期，Ⅰ、Ⅱ期

为早期局灶癌；

∞联合DRE、PSA、B超可以发现90%的病人，确诊依赖于前列腺活检穿刺；

∞针对局灶癌主要为根治性肾切除术，其他治疗方法以全雄阻断和放射治疗为主。59第四节睾丸肿瘤睾丸肿瘤多发生于青壮年，占男性恶性肿瘤的1％。60

病因：隐睾，恶变可能性较正常人大20～40倍，手术复位后并不能完全预防其恶变的发生。睾丸损伤，感染，遗传，内分泌有关。611．原发性肿瘤：生殖细胞瘤①精原细胞瘤；②非精原细胞瘤，畸胎瘤畸胎癌，胚胎癌、绒毛膜上皮癌及卵黄囊肿瘤

2）非生殖细胞瘤；[病理］62

2．继发性肿瘤：网状内皮组织肿瘤，转移性肿瘤。63Usallydiagnosed20～40yd,Hydrocelemayaccompany1.Testicular(Inguinal)Mass：无痛，下坠或沉重感,坚硬，透光试验阴性（epid