慢性淋巴性甲状腺炎的诊疗研究进展

慢性淋巴性甲状腺炎的诊疗研究进展

这种疾病也被称为慢性淋巴性甲状腺炎和淋巴性甲状腺炎，最初由日本桥本（1912年）根据组织特征首次报道，因此也被称为桥本疾病和桥本甲状腺炎。在50年代,Fromm(1953)发现患者血清中丙种球蛋白值增高,Roitt等(1956)在患者血清中检出了甲状腺自身抗体,提出本病可能为一种自身免疫反应的结果,以后慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称为自身免疫性甲状腺炎。本病患者的甲状腺组织有淋巴细胞浸润、纤维化、间质萎缩及腺泡细胞的嗜酸性变,又称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎。桥本氏病是一种器官特异性自身免疫病,发病机制尚未完全阐明,可能是在遗传易感性的基础上,出现先天性免疫监视缺陷,造成免疫功能紊乱,产生针对甲状腺的体液免疫和细胞免疫反应,致使甲状腺滤泡上皮破坏而致病,自身免疫反应的强度与病情密切相关。现就本病的诊疗研究进展作一综述,以使大家能够了解该病的特点,为临床提供借鉴。1复杂的免疫组化病因:病程中从患者血清中可检出效价很高的抗甲状腺各种成分的自身抗体。如甲状腺微粒体抗体、甲状腺球蛋白抗体,以及一部分患者血清甲状腺刺激阻断抗体(TsBAb)值升高。细胞免疫的证据是甲状腺组织中有大量浆细胞和淋巴细胞浸润和淋巴滤泡形成。有母细胞(blastcell)形成,移动抑制因子和淋巴细毒素的产生,本病患者的T淋巴细胞是有致敏活性的,相应的抗原主要是甲状腺细胞膜。有的患者同时伴随其他自身免疫疾病如恶性贫血、播散性红斑痕疮、类风湿关节炎、干燥综合征、I型糖尿病、慢性活动性肝炎等。本病后期甲状腺功能明显低下时,临床上呈粘液性水肿。患者的抑制性T淋巴细胞遗传性缺陷导致甲状腺自身抗体产生。结合本病中尚有K细胞介导免疫,释放出包括淋巴毒素在内的可溶细胞,导致甲状腺细胞损害。另外遗传因素与自身免疫的发病机制密切相关。本病有家族簇集现象,且女性多发。国外在HLA遗传因子研究中发现,欧美白人DBW3,DR5增加,而日本人则是DBW53出现频率较高。病理改变:腺体大多呈弥漫性肿大,质地坚实,表面苍白,切面均匀呈分叶状,无坏死或钙化。初期甲状腺腺泡上皮呈炎症性破坏、基膜断裂,胞浆呈现不同程度的伊红着色,表示细胞功能正常,并有甲状腺腺泡增生等变化,为本病的特征性病理。后期甲状腺明显萎缩,腺泡变小和数目减少,空腔中含极少胶样物质。最具特征的改变为间质各处有大量浆细胞和淋巴细胞浸润及淋巴滤泡形成,其中偶可找到异物巨细胞。此外尚有中等度的结缔组织增生。中医的认识:本病属于中医“瘿病”范畴。早在公元前3世纪,我国已有关于瘿病的记载。《诸病源候论》记载颈前方出现状如樱桃之肿块是为“瘿”,故称之为“瘿瘤”,云:“瘿者,由忧恚气结而生”,“动气增患”。《济生方·瘿瘤论治》曰:“夫瘿瘤者,多由喜怒不节,忧思过度,而成斯疾焉,……,气凝血滞,为瘿为瘤。”《外科正宗·瘿瘤论》云:“夫人生瘿瘤之症,非阴阳正气结肿,乃五脏淤血、浊气、痰滞而成”。《肘后方》、《千金方》及《外台秘要》等记载数十个治疗瘿病的方剂,常用药有昆布、海藻、羊靥、鹿靥等。《外科正宗》论及治疗瘿病“初起自无表里之证相兼,但结成形者,宜行散气血。已成无痛无痒,或硬或软色白者,补肾气、活血消坚”。先贤无论是在病因病机还是在治则治法上已经有了较系统的认识,随着近代科学的发展,当今诸学者对本病又有了进一步的认识。2诊断2.1应急本反应的临床表现(1)可有以下几种特殊情况:a甲状腺功能亢进,又称桥本甲亢;b原发甲状腺功能减退;c亚急性甲状腺炎;d假性甲状腺功能亢进或假性甲状腺功能减退(有甲亢或甲减的临床表现,但实验检查不支持);e亚临床甲状腺功能减退(无甲减的临床表现,但TSH增高或TRH兴奋试验呈高反应)。(2)缓起的,一般无特殊不适,有的可有咽部不适感,少数有甲状腺部位疼痛。(3)体查:甲状腺不大或轻至中度肿大,质韧如橡皮,表面光滑,也可呈结节状,质较硬,可有压痛(甲状腺增大较快时)。2.2桥本氏甲状腺炎的诊断2.2.1甲状腺癌病例(1)临床表现不典型者,需抗体滴度连续2次>=60%,同时有甲亢表现者需抗体滴度>=60%持续半年以上。(2)本病需与甲状腺癌鉴别,后者抗体阴性。文献报道本病中甲状腺癌的发生率为5%~17%。(3)中年女性,甲状腺弥漫性肿大,质地坚韧,不论甲状腺功能如何均应考虑本病。(4)血清TGA、TMA滴度明显升高(>50%),可基本确诊。2.2.2小鼠血清t4、t3正常(1)其他检查:血沉增快,可达100mm/h,血清白蛋白降低,r球蛋白增高。(2)甲状腺功能检查:因病程不同而异。甲状腺吸碘率早期正常或增高,但可被T3抑制;后期吸碘率降低,注射TSH也不升高。血清T4、T3早期正常,但TSH升高;后期血清T4下降,T3正常或下降,TSH升高。(3)免疫学检查:血中抗甲状腺球蛋白抗体(TGA)、抗甲状腺微粒体(过氧化物酶)抗体(TMA)滴度明显升高,二者均大于50%(放免双抗法)时有诊断意义,可持续数年或十余年。2.2.3spica检查(1)病理学检查对于临床表现不典型,抗体滴度不高或阴性者,可作细针穿刺细胞学检查或组织活检以确诊。(2)SPECT甲状腺扫描分布均匀或不均匀,可表现为“冷结节”。诊断时要认真,如患者发现患此病早的话,就要及时的治疗,以免病情严重,引起其他的病症,患者的病情就算有所好转也要及时的检查,复诊,以避免病情恶化。3治疗3.1西医的治疗3.1.1一般ht的中医治疗3.1.1.碘主动视角的影像学检测碘摄入量是影响本病发生发展的重要环境因素,近年来随食盐碘化的普及,碘摄入量增加,本病的发病率显著增加。限制碘摄入量在安全范围内有助于阻止甲状腺自身免疫破坏进展。1996年,世界卫生组织(WHO)、联合国国际儿童基金会(UNICEF)和国际防治碘缺乏病委员会(ICCIDD)提出了人类碘摄入量的推荐剂量标准,指出成人推荐碘摄入量为150μg/d,2001年上述国际权威组织再次确认了这个标准。陈祖培等认为HT患者碘摄入量的上限值为500μg/d,超过500μg/d以上的碘摄入量可使促甲状腺激素(TSH)对促甲状腺激素释放激素(TRH)的反应性增强,导致甲状腺功能的改变。2001年,WHO/UNICEF/ICCIDD提出了依据学龄儿童尿碘水平评价碘营养状态的流行病学标准,指出尿碘100~200μg/L为理想的碘摄入量;尿碘200~300μg/L为碘超足量状态,易感个体有发生碘致甲状腺功能亢进症的危险;尿碘>300μg/L为碘过量状态,健康个体有发生碘致甲状腺功能亢进症和自身免疫性甲状腺病的危险。滕晓春等对我国北方3761名不同碘摄入量地区的居民进行甲状腺疾病的5年前瞻性流行病学调查发现,碘超足量和碘过量地区自身免疫性甲状腺炎的5年累积发病率分别为碘缺乏地区的4.4倍和5.5倍,认为碘超足量和碘过量可以导致自身免疫性甲状腺炎的发生和发展,尿碘中位数在100~200μg/L是我国人群最佳的碘摄入量范围。轻度甲减、游离血碘及尿碘浓度升高,甲状腺肿大等情况下饮食限碘治疗的成功率较高。文献报道不联合甲状腺激素替代治疗的单纯饮食限碘治疗甲减的成功率可达50%~80%。限碘治疗的时间应不少于3周,而且时间越长,效果越明显。3.1.1.ht患者血清tpoab的转阴率随着甲状腺细胞的破坏,部分HT患者最终出现甲状腺功能减退,需用甲状腺激素终生替代治疗。L-T4是一种合成的T4制剂,半衰期为7d,达到稳定血药浓度需4~6周,是目前治疗甲减的首选药物。近年来有研究表明,L-T4替代治疗可降低HT患者的血清甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)水平,Schmidt等对38例血清TPOAb阳性和甲状腺超声提示典型低回声的HT患者进行回顾性分析,发现L-T4替代治疗使TPOAb下降的总体有效率为92%,治疗1年后TPOAb水平平均降低45%,5年后TPOAb水平平均降低70%,而TPOAb转阴率仅为16%,表明HT患者应用L-T4替代治疗后多数患者血清TPOAb水平下降,少数患者TPOAb转为阴性,但目前尚无L-T4替代治疗使HT患者治愈的证据。目前多数学者认为,甲状腺激素替代治疗的适应证有如下几下方面:(1)临床甲减者。(2)亚临床甲减,TSH>10mU/L者;或亚临床甲减,TSH在4.5~10mU/L之间,同时存在甲状腺肿大、TPOAb阳性、血脂升高、孕妇、不孕的妇女、神经心理疾病及其他自身免疫性疾病者应予替代治疗。除上述情况外,可随诊观察,每6~12个月复查一次甲功。甲状腺激素替代治疗的总原则是个体化,从小剂量开始逐渐增加剂量,达到有效剂量后长期维持。药物加量至目标值所需时间要根据患者年龄、体重和心脏状态决定。具体方法如下:(1)对于年龄≤50岁,既往无心脏病史的患者可以尽快加量达到目标剂量,通常起始量予L-T450~75μg/d,每1~2周增加25μg,直至达到目标剂量:以临床症状基本缓解,T3、T4在正常范围,TSH降至接近正常低限0.2~2.0mU/L为宜。治疗开始后每4~6周监测TSH水平,达到目标剂量后逐步调整L-T4剂量至维持量,维持治疗期应6~12个月复查一次甲功。标准体重的女性L-T4的平均需要量为75~112μg/d,男性为125~200μg/d。(2)年龄>50岁的患者应用L-T4前应常规检查心脏状态,如无心脏病史起始量一般予L-T425~50μg/d,每1~2周增加25μg,直至达到目标剂量。(3)年龄>50岁合并缺血性心脏病的患者起始量更少,一般予L-T412.5~25μg/d,每2~4周增加12.5~25μg,有心绞痛或心动过速症状要及时减量,并经常监测心电图,以免发生心肌缺血及心律失常,因药物所致心肌缺血、心力衰竭或致死性心律失常的危险性远远高于甲减持续状态的危害性。3.1.1.甲基文化治疗糖皮质激素:糖皮质激素治疗是一种针对病因的全身免疫调节方法。Walfish等曾主张HT甲亢期应用泼尼松20~40mg/d治疗,1个月后逐渐减量停药,可减少甲状腺激素生成,减少T4转化为T3,从而减轻甲亢的临床症状,该方案可使甲亢期缩短,但不能防止甲减的发生。目前多数学者认为,全身应用糖皮质激素副反应较大,HT即使在甲亢期亦不建议应用泼尼松治疗,一般可予β-受体阻滞剂控制症状。如为亚急性起病,甲状腺肿大明显、有疼痛者,在除外甲状腺癌的基础上可先予阿司匹林等非甾体抗炎药对症止痛,如效果不佳可予泼尼松10mg每日3次口服,1~2周后逐渐减量,每周递减5mg/d直至停药。生物制剂:有学者应用安福隆(干扰素α-2b)治疗HT患者,疗效明显优于泼尼松对照组,其可能的机制为干扰素可以灭活一些T细胞辅助因子而阻止自身抗体形成,抑制迟发型变态反应的发生和发展,从而阻止多种抗甲状腺抗体对甲状腺细胞膜的破坏。3.1.1.糖皮质注射疗效甲状腺内局部注射糖皮质激素可抑制自身免疫致病过程,减少其破坏性抗体的产生及对甲状腺滤泡的破坏,预防HT患者由亚临床甲减进展为临床甲减,甚至恢复正常的甲状腺功能。刘晓云等对81例确诊为HT的患者进行甲状腺内局部注射,方法为双侧甲状腺叶各注入地塞米松5mg,每周局部注射1次,连续5~10次为1个疗程,结果显示,患者甲状腺左右叶分别从治疗前的(7.55±0.57)cm3和(6.57±0.49)cm3下降至治疗后的(6.84±0.45)cm3和(5.80±0.46)cm3(P<0.05),TPOAb从(338.2±43.2)mIU/L下降至(266.9±42.2)mIU/L(P<0.01),TSH从(19.56±2.90)μIU/L下降至(7.44±1.62)μIU/L(P<0.01),治疗前后水肿、皮肤干燥、乏力等症状不同程度好转。该方法在随访期内总体有效率为66%,在研究中未发现局部注射导致的严重不良反应或明显的糖皮质激素副反应,且有实验证明甲状腺内注射糖皮质激素对患者下丘脑-垂体前叶-肾上腺轴的功能无明显抑制作用。全身应用糖皮质激素局部不易达到有效药物浓度,因此该方法可能达到更好的治疗效果,但该方法的长期有效性仍需进一步研究观察。3.1.1.促进细胞凋亡和免疫调节作用近年来研究表明,他汀类药物在改善血脂代谢的同时,还具有抑制炎症反应和免疫调节作用,可通过调节细胞免疫状态而改善HT亚临床甲减患者的甲状腺功能。Kouki等认为他汀类药物能够诱导Th2细胞因子的极化,通过促进体内Th2细胞因子上调和诱导淋巴细胞凋亡而降低自身免疫反应起到减少甲状腺细胞破坏的作用。Gullu等对21例HT亚临床甲减患者进行对照试验表明,给予斯伐他汀20mg/d口服8周后,甲状腺功能可明显改善,与对照组相比,实验组血清游离T3、T4水平升高(P<0.05),TSH水平降低(P<0.05)。除斯伐他汀外,美伐他汀、普伐他汀、西伐他汀均有诱导淋巴细胞凋亡的作用。此外,HT甲减患者由于肝脏LDL受体表达降低导致LDL清除率下降,常出现高胆固醇血症,他汀类药物可有效地改善高胆固醇血症,因此他汀类药物在临床HT治疗中的应用值得进一步的探索。3.1.1.中药复方制剂有研究指出由甘草、黑豆、当归、川穹4种天然草药组成的中药复方制剂,可以抑制实验性自身免疫性甲状腺炎(EAT),为HT的治疗提供了更大的前景。近年来有人提出基因治疗,但该方法的实践性仍有待进一步的证明。3.1.2ht的特殊治疗3.1.2.桥本业a.5-受体阻滞剂治疗有些患者在发病过程中有甲亢表现,称为桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis),这是本病发展过程中的特殊表现。桥本甲状腺毒症通常发生于疾病初期,在HT中发生率不足5%。桥本甲状腺毒症的发生呈一过性和典型的自限性,由于腺体组织的不断破坏或TSH受体刺激阻断性抗体(TSBAb)的影响,此类患者最终将出现甲状腺功能减退。治疗一般不用抗甲状腺药物,为控制甲亢症状可予β-受体阻滞剂(心得安)10mg,每日3次口服,1个月后根据病情和心率情况,逐渐减量或停药。个别甲亢症状不能控制者可适当应用小剂量抗甲状腺药物,1个月左右根据甲功情况及时减量直至停药,以免导致严重甲减。T3、T4降至正常下限时适量加用L-T4,以改善甲状腺肿大及压迫症状。一般不予131I和手术治疗。3.1.2.l-t4替代治疗Eskes等认为因潜在的甲状腺疾病及其他一些未知原因,机体丧失了对高碘的适应能力,如长期应用胺碘酮可引起持续的碘阻断效应,导致甲减。与各种原因引起的甲减一样,L-T4替代治疗仍为治疗的主要方法。L-T4替代治疗应以小剂量开始,起始量为25~50μg/d,4~6周后监测血清TSH水平,然后逐渐增加L-T4的剂量至TSH恢复正常,胺碘酮诱发HT患者所需L-T4剂量比常规甲减患者的剂量大。有研究显示,胺碘酮诱发HT患者使TSH恢复正常的平均L-T4需要量是256μg/d,而常规甲减患者的需要量是136μg/d。3.1.3手术治疗原则长期以来对HT是否需外科治疗一直存在争议。目前多数学者认为HT是自身免疫性疾病,发展趋势是永久性甲减,任何不恰当的手术治疗都将加速甲减的进程,手术并不能从根本上治疗HT。Cooper等主张首选药物治疗,药物治疗无效时,以下情况可考虑手术治疗:(1)甲状腺肿大,伴有明显压迫症状,药物治疗无效者。(2)并发Graves病反复发作,药物治疗无效者。(3)不能排除并发甲状腺癌的情况:a有头颈部放射线暴露史、骨髓移植前的全身照射史、甲状腺癌家族史或14岁前有放射线接触史;b甲状腺结节生长迅速,有声音嘶哑、声带麻痹及同侧颈部淋巴结肿大、固定;c超声提示甲状腺结节有微小钙化灶、低回声、血管丰富等特点;d甲状腺细针穿刺细胞学检查(FNAC)提示或怀疑甲状腺癌。术前明确诊断,有针对性地选择手术方式是外科治疗的基本原则。大多数患者术后可能发生不可逆的甲减,应当持续应用L-T4使血TSH保持在正常范围。3.2中医治疗3.2.1中医辨证治疗3.2.1.从肝论治,治“阴”孟达理总结许芝银教授经验,认为本病可分早、中、晚3期。早期情志内伤,肝气郁结,郁热伤阴,此期多伴甲亢,病程较短,多为一过性。治拟清热养阴、疏肝理气,方选柴胡清肝汤合四君子汤加减。药用柴胡、黄芩、山栀、牡丹皮、赤芍、当归、麦冬、黄芪、党参、白术、茯苓、生甘草等。中期证属经络阻滞,痰瘀互结。治拟行气化痰、活血化瘀,方选桃红四物汤合二陈汤加减。药用桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、三棱、莪术、法半夏、陈皮、木香、山慈菇、茯苓、甘草、麻黄、夏枯草、汉防己等。本病后期由于病程日久,阳气耗损,终致出现脾肾阳虚的表现,治拟温阳散寒、软坚散结,方选阳和汤加减。药用炙麻黄、鹿角片、熟地黄、干姜、白芥子、肉桂、甘草、防己、丹参、仙茅、仙灵脾、海藻、夏枯草等。张春华总结张兰教授经验,认为本病早期宜从肝论治,治宜清热泻火、理气疏肝,方选柴胡疏肝散加减;中期当从肝脾论治,治宜疏肝健脾、理气化痰,方用逍遥散加减;后期多从脾肾论治,治宜温补脾肾为主,兼软坚散结,方选真武汤或实脾饮化裁。3.2.1.疏肝、病理、肾阳虚质陶冬青等记载陈如泉教授治疗经验,在针对气滞、痰凝、血瘀3种病理产物治疗的同时,辨证调理肝、脾、肾,辨本病为4型:气郁痰阻型以柴胡疏肝散合四海舒郁丸加减;痰结血瘀型以自拟活血消瘿汤(药味以柴胡、郁金、香附、青皮疏肝解郁),并配以瓜蒌皮、山慈菇、土贝母、三棱、莪术、蜣螂虫、自然铜等加减化裁;气阴两虚型以生脉散合二至丸配伍疏肝、化痰、活血之品;脾肾阳虚型以右归饮或右归丸加减,同样配伍疏肝、化痰、活血之品,临床获得了良好的疗效。张金梅等将本病归纳为实证与虚证,其中实证分为4型:肝郁气滞证治以疏肝理气、消瘿散结,代表方剂为四海疏郁丸合消瘿丸;肝火炽盛证治以清肝泻火,代表方剂为龙胆泻肝汤;血瘀痰凝证治以健脾利湿、活血化瘀,代表方剂为桃红四物汤合二陈汤加减;气滞痰瘀证治以疏肝理气、健脾利湿,方以柴胡疏肝散合四海疏郁丸加减。虚证分为3型:阴虚内热证治以滋阴清热、软坚散结,代表方剂为杞菊地黄丸;脾肾阳虚证治以温补脾肾,代表方剂为八味肾气丸;气阴两虚证治以温补脾肾,代表方剂为八味肾气丸。3.2.1.临床治疗ht的治疗周桂荣等用补中益气汤加减治疗60例HT患者,药用:人参25g,黄芪30g,焦白术15g,当归10g,升麻10g,柴胡10g,夏枯草10g,半夏6g,海藻5g,白芍10g,干姜10g,枸杞子20g,贝母6g,炙甘草5g。结果治愈19例,有效30例,好转7例,无效4例,总有效率为93%。吴峰以温补脾肾中药(仙灵脾、益智仁、熟地黄、山萸肉等)治疗31例HT患者。治疗2个月后有效率为87.1%;服药1a后治愈9例,有效19例,无效3例(其中2例中途放弃治疗),总有效率90.3%。高卫卫等采用温阳化痰法治疗60例HT患者,基础方(阳和汤加减):炙麻黄10g,鹿角片10g,熟地黄20g,干姜10g,白芥子10g,肉桂5g,甘草10g,仙茅10g,仙灵脾10g,海藻15g,夏枯草15g,食欲不振者加炒谷芽麦芽各10g,焦山楂10g,乏力者加生黄芪15g,党参10g,皮肤水肿伴腹胀满者加防己10g,丹参15g,甲状腺肿势弥漫、坚硬伴有结节者加三棱10g,莪术10g。4周为1个疗程。治愈2例,显效15例,有效38例,无效5例,总有效率为90.17%。彭勃采用扶正消瘿法治疗40例HT患者,药用黄芪、白芍、丹参各30g,茯苓20g,白术、黄精各15g,桂枝、川芎、郁金、海藻、昆布、浙贝母、三棱、莪术各10g。甲减者加熟地黄、仙灵脾、仙茅、鹿角胶,黏液性水肿者加茯苓、猪苓、车前子,甲亢者加玄参、牡丹皮、夏枯草,甲状腺肿硬明显者加穿山甲、皂角刺等。每日1剂,水煎服,早晚各1次,3个月为1个疗程。结果临床治愈6例,显效24例,好转6例,无效4例,总有效率90%。3.2.2.中药治疗对合并症的治疗,ht的疗效判定谢培凤等以小剂量优甲乐加用中药(黄芪、丹参、当归、白芍、姜半夏、玄参等)治疗HT,发现中西医结合治疗桥本甲状腺肿能明显改善临床症状,但对TGAb和TMAb的调节与单用西药组相比并无显著性差异。张敏等将60例HT患者随机分为2组,2组甲状腺功能均经西药控制在正常范围,治疗组加用益气化痰消瘿中药(生黄芪、太子参、茯苓、淫羊藿、浙贝母、当归、穿山甲、三棱、桃仁),兼有阴虚火旺者加生地黄、玉竹、北沙参、夏枯草,阳虚明显者加桂枝、附子、肉苁蓉、巴戟天,伴有结节、质地较硬者加山慈菇。结果显示,在降低TGAb、TPOAb值及改善甲状腺肿大方面,治疗组效果优于对照组,提示中药治疗能有效降低甲状腺自身免疫性抗体指标,并且对甲状腺肿大有效。谢志军将HT患者分成3组,A组使用常规甲状腺片加用中药(基本方:黄芪、海藻、夏枯草、三棱、莪术、当归、郁金、牛蒡子、防己、丹参,甲减加炙麻黄、淫羊藿、干姜)治疗,B组单用中药,C组单用甲状腺片,经半年观察发现,在缩小甲状腺、改善功能方面A组效果明显优于B组、C组,在抗体转阴中A组与B组比较无显著性差异,但2组效果均优于C组。潘春宇根据HT气滞、痰凝、血瘀的基本病机,自拟软坚消瘿汤(夏枯草、浙贝母、王不留行、半夏、当归、白芍等),收集50例患者资料,随机分为治疗组和对照组各25例,根据患者情况给予常规西药治疗,治疗组在此基础上加服软坚消瘿汤煎剂,每日1剂,早晚2次服。以1个月为1疗程,连续服用3个月。结果总有效率治疗组为76%,对照组为44%,2组比较有显著性差异。3.2.3对外周血淋巴细胞亚群的作用有医家认为中药能抑制基因表达水平从而治疗AT:顾志峰等研究温肾方(仙灵脾、补骨脂、麻黄、防己、红花等组成)对实验性甲状腺炎(EAT)大鼠抗体滴度及病理改变的影响,结果表明温肾方可能通过对TNF-α、IL-1、IL-6βmRNA的抑制并且影响AT甲状腺细胞的凋亡,而对EAT起到预防及治疗作用。张兰等研究软坚消瘿汤对EAT的影响,结果发现软坚消瘿汤能显著降低EAT大鼠血清自身抗体、IL-1及TNF-α水平,降低甲状腺细胞Fas、Fasl表达,并降低滤泡上皮细胞Bax表达,提高Bcl-2表达从而减轻甲状腺细胞凋亡,起到对EAT的防治作用。有医家则认为中药成分可干预外周血淋巴细胞亚群:孟达理等研究发现麻黄多糖可以升高免疫功能低下小鼠的胸腺指数,对免疫功能低下的小鼠具有保护作用。严士海等发现麻黄多糖能干预EAT所产生的甲状腺激素及相关抗体水平的变化,与正常组相比,模型组的CD4+/CD8+比值显著增加,但小剂量与大剂量组的CD4+/CD8+比值较模型组显著下降,故麻黄治疗EAT可能与麻黄多糖作用于外周血淋巴细胞亚群有一定的关系。有医家则认为抑制体液免疫和调节性激素水平是中药治疗AT的途径:吴拥军等发现麻黄桃仁颗粒具有抑制体液免疫系统产生自身抗体的作用,能降低EAT小鼠血清中TGA、TMA、TPOAb含量,故麻黄桃仁颗粒可剂量依赖性抑制体液免疫,从而对AT具有治疗效果。高国宇等观察麻黄桃仁颗粒对EAT小鼠雌二醇、睾酮水平的干扰,认为抑制雌激素或提高雄激素水平的药物可能会减轻甲状腺炎的程度。另有医家通过中药实验验证了一批新方。刘晓鸫等研究扶正清瘿方对EAT大鼠T细胞的影响,结果发现扶正清瘿方对EAT有较好的治疗效果,扶正方长于抑制细胞损伤,而清瘿方长于降低自身抗体。静国峰等发现中药甲宁(三棱、莪术、柴胡、五味子、穿山甲、何首乌、夏枯草、野菊花、女贞子)和雷公藤均能降低EAT大鼠的自身免疫反应,且甲宁大剂量组的效果较雷公藤组更明显。4普通二仙汤加减治tg惠某,女,52岁。以“颈部肿大不适二年余,加重伴畏寒、乏力半年余”为主诉2007年10月17日初诊。2年前该病人为境况困顿窘迫,竭虑烦心所累,而渐现颈部肿大,触之无痛,伴见胸闷,善叹息,急躁易怒等症,未予治疗。近半年来,颈部肿块逐渐增大,且出现畏寒肢冷,倦怠乏力等症,于当地医院查甲状腺功能三项:FT31.58pmoL/L(正常值3.6~6.0pmoL/L),FT44.59pmoL/L(正常值9.0~22.5pmol/l),TsH43.37uIU/mL(正常值0.35~4.94uIU/mL),未检查甲状腺抗体。甲状腺彩超示:甲状腺回声粗糙,彩色血流减少。当地医院诊断为“甲减”,予以甲状腺素片40mg,日一次,口服,缘未见明显效果,遂来诊。时症见:颈前肿大,畏寒肢冷,少气懒言,倦怠乏力,腹胀纳差,小便频,大便澹。查体:形体丰腆,面浮肢肿,双侧甲状腺II度肿大,质韧,未触及结节,心率68次/min,律齐,舌质紫暗,边有癖斑,舌下络脉迂曲扩张,青紫暴显,苔白腻,脉沉而涩。查甲状腺功能及抗体回报示:FT33.24pmol/L(正常值3.6~6.0pmol/L),FT410.39pmol/L(正常值9.0~22.5pmol/L),TSH20.44uIU/mL(正常值0.35~4.94uIU/mL),TG一Ab1300.00IU/mL(正常值0~40IU/mL)TPO一Ab598.00IU/mL(正常值0~40IU/mL)。中医诊断:瘦病(脾肾阳虚痰癖互结);西医诊断:桥本甲状腺炎(甲减期);治则:温补脾肾,活血消痰,软坚散结。予实脾饮合二仙汤加减,组方:茯苓30g,白术25g,木香10g,大腹皮25g,干姜10g,厚朴15g,菟丝子25g,巴戟天15g,仙灵脾15g,赤芍10g,王不留行15g,桔梗10g,浙贝母15g,制半夏10g,陈皮10g,桂枝15g。日1剂,早晚分服。同时配合优甲乐25ug,日一次,口服。2周后,再诊:颈前肿大有所缓解,腹胀除,食欲增,水肿减轻,仍畏寒,小便频,大便溏。查舌质紫暗,癖斑减少,舌下络脉仍扩张而青紫,苔白微腻,脉沉涩。上方去木香、大腹皮、厚朴、桂枝,加肉桂10g,党参20g,三棱15g,莪术15g,穿山甲15g。以加强温补脾肾,活血化癖之力,续服2周。三诊:颈部微有肿张感,余症均减轻。舌质仍偏暗,舌下络脉扩张,苔薄白,脉沉细。复查甲功及抗体:FT3:5.35pmol/L(正常值3.6~6.0pmol/L),FT4:13.24pmol/L(正常值9.0~22.5pmol/L),TSH:8.72uIU/mL(正常值0.35~4.94uIU/mL),TG一Ab600.00IU/mL(正常值0~40IU/mL)TPO一Ab325.00IU/mL(正常值0~40IU/mL)