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医院放疗科病人健康教育第一节大肠癌【疾病相关知识】大肠癌大肠癌是发生于结肠和直肠的恶性肿瘤,是四大常见恶性肿瘤之一,其发病率为恶性肿瘤的第3位,在西方发达国家为第2位。注意避免高危因素饮食习惯。低纤维、高脂肪、高蛋白膳食(如奶类、蛋类、肉类、鱼类),可能与大肠癌发病有关。便秘增加致癌作用。结肠慢性炎性疾病。溃疡性结肠炎及结肠克罗恩病已被列为癌前病变。息肉。有肠息肉的人发生癌的机会是正常人的5倍。家族史。大肠癌的病因除与环境因素和生活方式有关外,遗传因素也是大肠癌的重要病因之一。大肠癌患者子女患大肠癌的危险性比一般人群高2-4倍,进一步研究发现,在大肠癌患者一级亲属(包括父母、兄弟姐妹、子女)中,遗传因素对大肠癌的影响达到16.8%。结直肠腺瘤。家族性腺瘤和绒毛状腺瘤癌变率非常高。发病年龄。大多数病人在50岁以上。晚期血吸虫病。大肠癌的死亡率受血吸虫病流行的严重程度的影响。死亡率随血吸虫病流行的严重程度的增高而上升。学会自我监测病情变化大肠癌早期无特殊症状,如发现以下征兆应提高警惕:首先是大便习惯的改变。原来有规律的大便突然出现便次增多、腹泻、里急后重、便不净感等,腹泻、便秘交替出现。其次是大便性状的改变。主要是大便形状改变,变扁、变细或不规则,另外粪便中带有脓血、豁液或暗红色大便。另外根据大肠癌发生部位的不同可以有不同的表现。右半结肠主要以全身症状为主:包括消瘦、贫血、右侧腹部不适等。而左半结肠主要以梗阻症状多见:包括腹痛、腹胀,偶可触及肿物。连续出现黑色或柏油样粪便,隐血试验阳性,均应做进一步检查。掌握预防大肠癌的相关措施饮食干预。合理膳食营养,减少饱和脂肪(如蛋类、肥肉、奶脂、猪油)的摄人,增加食物纤维量(如芦笋、芹菜、韭菜),特别是增加新鲜水果和蔬菜的食用,钙剂补充有益。生活方式。保持良好心态,坚持体育锻炼,避免肥胖,不吸烟。早期筛查。50岁时就应开始结直肠癌筛查,包括粪便隐血试验、肛门指诊、乙状结肠镜或结肠镜检查等。早期治疗。早期筛查发现的癌前病变应及时切除,阻止肿瘤的发展。高危人群。结直肠癌高危人群应进行重点筛查,以期发现无症状的临床肿瘤患者,实现早诊断、早治疗,提高患者生存率。高危人群包括溃疡性结肠炎、家族性腺瘤性息肉病(FAP)、遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC)、家族性结直肠癌、有肿瘤史的患者等。【检查指导】直肠指诊由医生将戴着指套的手指润滑后插人患者的肛门以发现手指可及范围内的异常新生物。意义。这是发现直肠癌的一项重要而简便的临床检查手段。注意事项。检查时患者取膝胸卧位,指套上涂液状石蜡以减轻病人痛苦,在进人肛门的同时让患者深吸气,检查时让患者像排便一样用力,以配合医生检查。粪便隐血检查意义。该项检查可以发现粪便中肉眼不能发现的血,但粪便隐血阳性的情况可以出现在许多疾病中,因而需要结合其他检查加以鉴别。注意事项。留取大便中带脓血,豁液部分。肿瘤标志物的检测结直肠癌的肿瘤标志物包括癌胚抗原、糖类抗原CA19-9、糖类抗原CA242、糖类抗原CA72-4等,其中最常用的为癌胚抗原。钡剂灌肠检查由检查医生将液态钡造影剂经肛门灌肠并注人气体,而后通过X线透视观察整个结直肠系统有无异常病灶。意义。该检查是诊断结肠、直肠癌的一项重要检查手段。注意事项。该项检查前需要肠道清洁准备,检查日晨禁食禁水。纤维结肠镜检查意义。是结直肠癌获得确诊的最重要的检查手段,几乎所有的结直肠癌均可通过内镜发现肠道内的新生物并结合咬取活体组织进行病理检查而得到确诊。注意事项。该项检查同样需要提前进行肠道准备,否则检查时大便充满肠腔,不能清楚的发现病变部位,且污染肠镜。①检查前3天进低脂、细软、少渣的半流质饮食如米粥,检查前24小时进食清流质如米汤。②检查前晚上口服20%甘露醇500ml稀释至1500ml或在检查日晨进行清洁灌肠。③检查前15分钟肌注地西泮(安定)及阿托品。④检查后可能出现少量便血、发热等,如症状进一步发展,出现腹痛、便血增加或发热等,应及时通知医生。⑤检查后需要禁食禁水,镇静药作用消失后,无腹痛、发热、便血可逐渐进食。【药疗指导】抗生素类,目的防止术后切口感染。青霉素类。作用、副作用、常用制剂、注意事项见第6章第三节。(2)头抱青霉素。作用、副作用、常用制剂。注意事项见第6章第三节。止血药,目的防止术后伤口出血。酚磺乙胺(止血敏)。①作用:能够增加血液中血小板数量,增强其聚集性和勃附性,促使血小板释放凝血活性物质,缩短凝血时间,加速血块收缩。还可以增强毛细血管抵抗力,降低毛细血管通透性,减少血液渗出,止血作用迅速。②副作用:可有恶心、头痛、皮疹、暂时性低血压等。③注意事项:本品不可与氨基乙酸注射液混合使用。华克盾(二乙酞氨乙酸乙二胺)见第7章第一节。营养支持药物,目的增强机体抵抗力。清蛋白(白蛋白)。①作用:增加血容量和维持血浆胶体渗透压,调节组织与血管之间的动态平衡,营养供给,使组织蛋白和血浆蛋白相互转化,可作为氮源为组织提供营养。②副作用:偶尔可出现发热、寒战、颜面潮红、皮疹、恶心、呕吐。脂肪乳。①作用:为机体提供能量和必需脂肪酸。②副作用:可引起体温升高、恶心呕吐、头痛、腹痛、血管痛、静脉炎。复方氨基酸。①作用:参与蛋白质的合成代谢,获得正氮平衡,促进组织愈合,恢复生理功能。②副作用:滴注过快可引起恶心呕吐、胸闷、心悸、发冷、发热、头痛等,可出现疹痒过敏反应,一旦出现应停药。化疗药物氟尿嘧啶(5-Fu)。①作用:可抑制脱氧胸昔酸合成酶,从而抑制了脱氧胸昔酸的合成,干扰了DNA的合成产生抗癌作用。②副作用:恶心呕吐、腹泻、骨髓抑制、脱发、共济失调、肝肾损害。顺铂。①作用:主要作用靶点为DNA,作用于DNA链间及链内交链,形成DDP-DNA复合物,干扰DNA复制,或与核蛋白及胞浆蛋白结合。②副作用:恶心呕吐、肾毒性(BUN,Cr增高)、神经毒性(耳鸣、听力下降、肢端麻痹),骨髓抑制、气喘、心动过速、低血压。亚叶酸钙。①作用:本品可直接提供叶酸在体内的活化形式,具有“解救”过量的叶酸拮抗物在体内的毒性反应,有利于胸腺嘧啶核苷酸、DNA,RNA以致蛋白质合成,应用亚叶酸钙作为结肠直肠癌的辅助治疗,与5-Fu联合应用可延长存活期。②副作用:少见,偶见皮疹、尊麻疹。③化疗药物应用注意事项:a.化疗期间要大量饮水,每日2OOOml左右,以利于化疗药物的排泄,并可防止高浓度尿酸析出诱发的肾结石。b.有选择性的使用和保护静脉,接受静脉输液侧的肢体不宜过多活动,以防穿刺针头移位造成药物外渗,引起局部组织坏死。化疗药物应用前后用生理盐水冲洗静脉通道,减少静脉炎发生。由于化疗期间静脉穿刺较多,穿刺血管应有计划的从肢体远端开始,动作熟练,一旦液体外渗即用0.5%-1%普鲁卡因溶液局部封闭后冷敷,严禁热敷,以防局部组织坏死。【饮食指导】术前3天进少渣半流饮食,术前2天进流质饮食,术前禁食、水。术后禁食、水,静脉补充营养,肠功能恢复,肛门自行排气后,可停止胃肠减压,进半量流质,每次50-80m1,每2小时1次,6-8次/日,进食后无不适,3天后改半流质,10天后进软食。结肠造口病人饮食注意饮食卫生,防止发生腹泻避免进食刺激性气味或胀气性食物、如豆类、洋葱、大蒜、韭菜、萝卜、山芋、地瓜、口香糖、汽水。避免易引起便秘的食物,如坚果、巧克力、粽子、年糕、油炸食物、柿子、葡萄干。避免易引起稀便的食物如咖哩、咖啡、蒜头、辣椒、香精、含酒精类饮料最好别喝,忌生冷未熟食物。【术前指导】肠道准备包括调节饮食,服用泻药、灌肠,口服抗生素等,充分的肠道准备可以减轻术中污染,防止术后腹胀和切口感染,有利于切口愈合。无肠道梗阻者:①术前3天进少渣半流质饮食,术前2天进流质饮食。②术前2天口服硫酸镁15-v20m1,手术前2天晚用0.1%—0.2%肥皂水灌肠一次,手术前1天晚清洁灌肠。③口服肠道不吸收抗生素:甲硝唑0.4g,每日4次。④肌内注射维生素K,补充维生素K。近年来多采用甘露醇行肠道准备代替泻药或灌肠,效果较好,术前1天午餐后0.5-2小时内将20写甘露醇500m1稀释至1500ml后口服,甘露醇为高渗性药物,促进肠蠕动,,起到腹泻、清洁肠道的目的,此法不改变病人饮食或术前2天进少渣半流质饮食,但年老体弱,心肾功能不全者禁用。有肠道梗阻者,术前肠道准备时间需延长,肠腔有狭窄的应选择粗细合适的肛管,在直肠指诊引导下,轻轻通过狭窄部位,禁用高压灌肠。女病人如肿瘤已侵犯阴道后壁,术前3天每晚需冲洗阴道。术日晨放置胃管,尿管:有梗阻症状者应及早放置胃管,减轻腹胀,留置尿管可预防术中损伤,防止术后尿储留,一般放置2周左右。术前训练深呼吸,有效咳嗽,翻身.运动肢体的方法。【术后指导】体位术后血压平稳后取半卧位,使腹肌放松,改善呼吸,减轻腹胀,同时使腹腔内炎性渗出物积聚在盆腔,便于局限和引流。术后活动早期活动,如病情平稳,术后24小时即可床上活动,勤翻身,勤做双腿伸屈活动,防止下肢静脉栓塞和压疮。术后2天可试行下床活动,以促进机体和胃肠道功能的恢复,防止肠粘连。保持各引流管通畅妥善固定引流管,定时挤压、冲洗,避免扭曲、受压、脱出、防止反流。胃肠减压。一般放置2-v3天,至肛门排气或结肠造口开放可拔除。尿管。一般放置2周左右,拔管前夹管,可每4八-6小时或病人有尿意时开放,训练膀脱功能。腹腔引流管。一般引流5-7天,根据情况,引流量少,色清方可拔除。结肠造口病人应注意保持造口周围皮肤清洁干燥,让患者学会清洁造口。①造口开放前,外层敷料渗湿后应及时通知医生及时更换,结肠造口多于术后2-3天开放。②造口开放后选择大小合适的造口袋,袋口对准造口盖紧,袋囊朝下,用弹性腰带固定好造口袋,每次更换造口袋时,需用中性皂液或0.5%氯己定清洁造口周围皮肤。当造口袋内充满1/3排泄物时,须及时更换。观察造口。正常造口薪膜色泽红润,温暖,有光泽,手术初期造口可能会出现水肿,色泽深,随时间推移造口会逐渐缩小,色变浅。术后活动一般术后1周可离床活动,根据病人耐受力,一般先床上坐起,轻微活动,无不适,协助床边站立,协助室内活动,最后自行活动。【出院指导】保持心情舒畅,注意劳逸结合,增强体质,适当锻炼。保持生活规律,养成定时排便的习惯。学会自我护理结肠造口:首先会观察造口,会更换造口袋及选择合适的造口袋,在家中会清洁造口,排便后和睡前用37-39°C的清水洗造口,最好有专用的盆和毛巾,出院后每1-2周扩张造口一次,持续2-3个月,如出现造口狭窄,排便困难应及时到医院处理。出院后饮食调节术后以稀软饮食开始,逐渐适应后再增加其他食物。要合理搭配,每天要有谷类、瘦肉、鱼、蛋、,乳,各类蔬菜及豆制品,每一种量不要过多。不要吃过多油脂,应多吃各种含维生素的新鲜蔬菜和水果,富含纤维素的食物,可刺激肠蠕动,即可以防止便秘又可以防止一定程度上的腹泻,并可带走肠中毒素。宜吃含钾丰富的食物,如苹果、橘子、玉米、鱼、精肉,禁忌辛辣食物如辣椒、胡椒等。饮食规律,不吃生冷坚硬煎炸,腌制食物,禁忌烟酒。定期到医院化疗和放疗,与医务人员积极配合。定期复查,1个月、3个月、半年、1年各复查一次。如有身体不适或发现肿块应及时就诊。第二节乳腺癌【疾病相关知识】.乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,在我国占全身各种恶性肿瘤7%〜10%,近年来逐年上升,占女性恶性肿瘤之首。常见的致病因素乳腺癌的病因尚不清楚。但20岁前本病少见,20岁以后发病率迅速上升,45-50岁较高,绝经后发病率继续上升。月,经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产的年龄与乳腺癌发病均有关。一级亲属中有乳腺癌病史者,发病危险性是普通人群的2-3倍。营养过剩、肥胖、脂肪饮食,可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激,从而增加发病机会。学会自我监测病情变化乳腺癌早期表现是患侧乳房出现无痛、单发的小肿块、质硬、不光滑、与周围组织分界不清、不易推动,常无自觉症状。周围组织或皮肤被肿块累及时,可使乳房外形改变,局部皮肤呈橘皮样改变。晚期癌细胞浸润皮肤,皮肤表面出现多个坚硬小结,形成卫星结节;乳癌晚期,癌细胞侵人背部、对侧胸壁,可限制呼吸;有时皮肤破溃形成溃疡呈菜花状,常有恶臭,容易出血。乳腺癌与增生性乳腺病辫别增生性乳腺病患者有以下特点。突然的表现是乳房肿痛和肿块,特点是部分病人具有周期性。疼痛与月经周期有关,往往在月经前疼痛加重,月经来潮后减轻或消失,有时整个月经周期都有疼痛。一侧或双侧乳腺有弥漫性增厚,可局限于乳腺的一部分,也可分散于整个乳腺,肿块呈颗粒状、结节状或片状,大小不一,质韧而不硬,增厚区与周围乳腺组织分界不明显。少数病人可有乳头溢液。【检查指导】乳腺彩超意义:可见实性肿块,边界不清,并有异常血流信号。红外线透照意义:红外线透视,属无损伤性,可反复使用,病人容易接受。红外线透视乳房时,各种密度组织可显示不同的灰度影,从而显示乳房肿块。另外红外线对血红蛋白的敏感度强,可显示块影周围的血管情况。3.针吸活检(1)意义。用注射器抽取活组织切片检查,对诊断具有重要意义。多数病例可获得较肯定的细胞学诊断。注意事项。,嘱病人针吸后针眼处加压按压,时间可稍长。安慰病人无明显的疼痛,消除其紧张情绪。【药疗指导】给予消炎药物治疗,其目的防止伤口术后感染。(1)青霉素类。作用、副作用、常用制剂、注意事项见第6章第三节。(2)头抱菌素类。作用、副作用、常用制剂、注意事项见第6章第三节。给予止血药物治疗,防止术后切口出血。作用。能够增加血液中血小板数量,增强其聚集性和勃附性,促使血小板释放凝血活性物质,缩短凝血时间,加速血块收缩。还可以增强毛细血管抵抗力,降低毛细血管通透性,减少血液渗出,止血作用迅速。(2)副作用。可有恶心、头痛、皮疹、暂时性低血压等。‘常用制剂。止血敏。注意事项。本品不可与氨基乙酸注射液混合使用。营养支持药物抬疗,术后病人体质虚弱,可增强病人抵抗力,促进伤口愈合。清蛋白(白蛋白)。①作用:增加血容量和维持血浆胶体渗透压,调节组织与血管之间的动态平衡,营养供给,使组织蛋白和血浆蛋白相互转化,可作为氮源为组织提供营养。②副作用:偶尔可出现发热、寒战、颜面潮红、皮疹、恶心、呕吐等。脂肪乳。①作用:为机体提供能量和必需脂肪酸。②副作用:可引起体温升高、恶心呕吐、头痛、腹痛、血管痛、静脉炎等。化疗药物治疗,常用CMF方案(环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶)。环磷酰胺。①作用:抑制肿瘤细胞的生长繁殖。②副作用:呕吐、恶心、脱发、抑制骨健,对粒细胞影响明显。甲氨蝶吟。①作用:对二氮叶酸还原酶有强大而持久的抑制作用,影响DNA合成。②副作用:口腔及胃肠道薪膜损害,骨髓抑制可致白细胞、血小板减少以至全血象下降。氟尿嘧啶。①作用:阻止喻吮类核昔酸形成的抗代谢药物。②副作用:胃肠道反应如恶心呕吐,重者血性下泻而死。骨做抑制、脱发、共济失调,西刺激性可致静脉炎或动脉内膜炎。③化疗药物应用注意事项:a.化疗期间要大量饮水,每日2OOOml左右,以利于化疗药物的排泄,并可防止高浓度尿酸析出诱发的肾结石。b.有选择性的使用和保护静脉,接受静脉输液侧的肢体不宜过多活动,以防穿刺针头移位造成药物外渗,引起局部组织坏死。化疗药物应用前后用生理盐水冲洗静脉通道,减少静脉炎发生。由于化疗期间静脉穿刺较多,穿刺血管应有计划的从肢体远端开始,动作熟练,液体一旦外渗即用0.500^1%普鲁卡因溶液局部封闭后冷敷,严禁热敷,以防局部组织坏死。【饮食指导】术后摄取高营养、高维生素、高蛋白食物滚目鸡蛋、鱼汤、排骨、新鲜蔬菜、水果及补血产品以促进伤口愈合石2•化疗期间,嘱病人多饮水,保证2000-4000ml。为病人提供清淡可口、营养丰富的饮食,多食新鲜的蔬菜和水果,并为病人创造清洁、安静的就餐环境。术后摄取高蛋白、高维生素等富含营养的食物,以促进切口愈合。【术前指导】讲解并说明手术的安全性及必要性,帮助病人树立战胜疾病的信心。介绍有关术后形体修饰的方法,如戴假乳房,恢复其形体美观,增强其自信心。讲解术后深呼吸、咳嗽、咳痰的重要性,指导病人进行术后深呼吸、咳嗽、咳痰的训练,防止术后肺部感染。手术后由于切口疼痛,胸带加压包扎等原因,可使脚式呼吸受限,须指导病人进行腹式呼吸训练。方法是吸气时腹部隆起,呼气时腹部凹陷。讲解为防止术后切口感染,术前需进行皮肤准备,为防止麻醉插管进引起呕吐造成窒息,术前12小时禁食,4小时禁水,为防止手术时间过长尿漪留,全麻手术前需留置导尿管等。留置尿管时需妥善固定,保持通畅,防止尿液逆流,定期更换尿袋,并观察尿液的颜色、性状及量。【术后指导】为增强呼吸功能,利用切口引流,术后6小时生命体征平稳后取半卧位。为减少术后创面出血和渗出,有利于切口愈合,术后切口应以角胸带加压包扎,伤口凹陷部位及腋窝区填充纱布。为防止手术区胸腔积血、积液,避免皮瓣坏死,术后需进行切口引流,妥善固定引流管,保持负压状态,翻身活动时要注意防止引流管受压、扭曲、滑脱,避免引流液逆流,每日更换负压吸引器,引流液的色、量及性质。患侧上肢制动3天,下床活动时应以吊带托扶患侧上肢。患侧上肢功能锻炼,可防止瘫痕挛缩,使关节、肌肉保持正常功能。指导并协助病人实施术后锻炼计划:第1-2天做伸指、握拳、屈腕动作。(2)第3-4天做屈肘运动。第5-6天练习患侧手掌挠双侧肩及同侧耳郭。第7-8天做肩部活动。第9-12天可拾高患侧上肢,做手指爬墙运动一。第13-14天练习将患侧手掌置于颈后,开始时低头位,逐渐达到抬头挺胸,然后继续练习上肢旋转、后伸、轻度扩胸运动。第15天以后每天2次做功能锻炼。【出院指导】保持心情舒畅,嘱病人家属要在心理上给予支持,鼓励积极的人生态度,促进病人身心全面康复。指导病人注意保护患侧上肢皮肤,避免破损,减少感染的发生,防止患侧上.肢肿胀。避免用患肢搬动、提拉过重物体,以防肌肉拉伤。进行患肢功能锻炼或用患肢进行一般性的工作,以防肌肉关节废用性萎缩遵医嘱坚持化疗和放疗,按时服药,定期复查。术后5年内避免妊娠,以防乳癌复发。讲解乳癌根治术后使用义乳或行乳房再造术的有关事项,满足病人的心理需求。指导病人进行乳房自查,以便及早发现乳癌复发征兆。具体步骤:第一步:解开内衣,面对穿衣镜,两手下垂放松,仔细观察健侧乳房,注意大小、体形、轮廓及有无隆起的肿块、凹陷或“橘皮症”,乳头有无溢液和回缩,乳晕有无湿疹,患侧胸部有无包块。第二步:两臂举过头,看乳房外形,有无不规则凹陷和隆起。第三步:仰卧、肩脚下垫薄枕,手臂高举过头,尽量放松肌肉,使乳腺完全平铺于胸壁,用对侧手沿顺时针方向仔细检查乳房各部有无肿块。第四步:肩放下,用对侧手再摸腋窝有无肿物。可每月检查一次,最好选择在月经后1周进行。随诊:第1年,每3个月复查1次,以后每半年复查1次,5年后可1年复查1次,要长期定期复查。2.第三节胃癌【疾病相关知识】胃癌最常见的恶性肿瘤,其组织学类型有腺癌、腺鳞癌、鳞癌、肝样腺癌、壁细胞样腺癌、未分化癌、类癌等。最常见于人体幽门区,其次为胃小弯,再其次是责门部,胃大弯及胃底较少见。本病男性多于女性,且胃癌的部位越高,男女之比例越大。胃癌的死亡率在35岁以下较低,40岁以后胃癌在我国迅速上升,55岁以上占70%。常见诱发因素胃癌虽病因不明,但与胃的良性慢性疾病和胃猫膜上皮异型增生等因素有关。胃幽门螺杆菌是发生胃癌的重要因素之一。烟燕、盐腌食品在胃内转化为硝酸盐与胃癌发生有关。真菌污染食品的危害也不容忽视。患胃癌者亲属中患本病的发病率高出正常人4倍,提示遗传因素与本病发病有关。学会自我监测病情变化胃癌早期无明显症状,或反复出现类似胃十二指肠溃疡或慢性胃窦炎的症状,如腹部不适、疼痛、暖气、反酸、食欲减退、轻度贫血等。随着病情的进展,吸收功能和全身症状有了改变,才出现明显症状,如上腹疼痛、食欲缺乏、消瘦、体重减轻。胃窦部癌增生到一定程度,可出现幽门部分不全性梗阻而发生呕吐,呕吐物中可出现宿食和咖啡样残渣。癌肿侵及喷们及其附近时可出现进食硬噎感。癌肿浸润导致血管破裂可致不同程度的上消化道出血,也可发生急性穿孔。当腹部发生肿块、肝肿大、腹水、黄疽、左锁骨上淋巴结肿大、消瘦、恶病质等都为晚期症状。体格检查在早期多无特殊情况,晚期上腹部可触及结节状、质硬肿块者,肿块固定表示已浸润邻近器官或已有附近大淋巴结转移。直肠指诊,盆腔内触到硬块表示已有盆腔种植。胃癌与胃的恶性淋巴瘤辫别恶性淋巴瘤早期症状类似一般胃病,常有上腹痛、厌食。较晚期患者而出现消化道出血,少数人有不规则发热,上腹部可触到包块,肝脾肿大、贫血、体重减轻、恶病质。半数以上病人胃液内游离酸缺乏。因无特异症状,故术前常难诊断,多诊断为胃癌。X线钡餐可见:①胃窦后壁或小弯侧有大而浅表溃疡;②胃薪膜上多数不规则圆形充盈缺损,呈“鹅卵石样改变”,充盈缺损周围有肥大勃膜皱囊;③肿块较大且胃壁浸润范围较大,仍可见蠕动通过。【检查指导】X线钡餐检查(1)意义。该项检查无痛苦易被患者接受。X线钡餐双重对比造影检查不仅对胃癌能做出定性诊断(是否为胃癌),还能做出定量诊断(胃癌病灶的大小、柔软程度及戮膜皱袭改变),是胃癌早期诊断的主要手段之一,其确诊率达86.2%。注意事项。检查前1日吃少渣易消化的食物,晚餐后禁食水,钡餐造影对身体没有害处,随大便排出体外,所以钡餐检查后1-2天会排白色粪便,不必紧张,3个月以内的孕妇禁做此项检查。胃镜检查(1)意义。现今应用的电子内镜,其特点是直径较细、广角前视、高分辨、高清晰度。由于电子内镜较细,不用置胃管,相对来说痛苦小,诊断意义大。(2)注意事项。检查前8小时禁食禁水,检查前取下义齿,2%利多卡因麻醉咽部,检查后2小时无不适时方能进食进水,当天饮食以清淡流质或半流质为宜。【药疗指导】给予消炎药物治疗,其目的防止伤口术后感染。青霉素类:(1)作用。这类药物对革兰阳性菌,如溶血性链球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌、白喉杆菌与破伤风杆菌、炭疽杆菌等,对革兰阴性球菌,如脑膜炎球菌、淋球菌和放线菌等均有强效杀菌作用,从而可以控制呼吸道感染。副作用。①过敏反应:各类皮疹。②偶有恶心呕吐血清转氨酶升高。③严重可有过敏性休克。常用制剂。青霉素、美洛西林、氧呢嗓青霉素等。注意事项。①使用前详细询问过敏史、用药史和家族史,有过敏史者禁用,有变态反应病史者懊用。②配置溶液需现配现用,注意药物间的配伍禁忌。③首次注射需观察30分钟,注意局部和全身反应,倾听病人主诉,做好急救的准备工作。头抱菌素类:作用。这类药物具有广谱抗菌活性,对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、克雷伯杆菌属、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌及大肠杆菌所引起的呼吸道感染具有良好药效,控制感染。遵副作用。①胃肠道反应。腹泻(稀便)腹痛最为常见,其次是恶心及呕吐。②皮肤反应。本品可引起过敏反应,表现为斑丘疹、荨麻疹。常用制剂。头抱米诺、头抱吠辛钠等。注意事项。在使用头抱呢酮期间及停药后5天内饮酒曾有引起颜面潮红、出汗、头痛、心动过速等反应因而患者在使用本品时对含酒精饮料及饮酒应格外小心注意以免发生醉酒样反应。给予止血药物治疗,防止术后切口出血。作用。能够增加血液中血小板数量,增强其聚集性和戮附性,促使血小板释放凝血活性物质,缩短凝血时间,加速血块收缩翰还可以增强毛细血管抵抗力,降低毛细血管通透性,减少血液渗出,止血作用迅速。副作用。可有恶心、头痛、皮疹、暂时性低血压等。常用制剂。止血敏。注意事项。本品不可与氨基乙酸注射液混合使用。营养支持药物治疗,术后病人体质虚弱,可增强病人抵抗力,促进伤口愈合。清蛋白(白蛋白)。①作用:增加血容量和维持血浆胶体渗透压,调节组织与血管之间的动态平衡,营养供给,使组织蛋白和血浆蛋白相互转化,可作为氮源为组织提供营养。②副作用:偶尔可出现发热、寒战、颜面潮红、皮疹、恶心、呕吐等。脂肪乳。①作用:为机体提供能量和必需脂肪酸。②副作用:可引起体温升高、恶心呕吐、头痛、腹痛、而管痛—静肤半等4•化疗药物的应用主要是杀伤癌细胞,阻止井分裂繁殖。常用FAM方案(氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素),MF方案(丝裂霉素、氟尿嘧啶)。抗嘧啶药。①作用:阻止喻陡类核昔酸形成的抗代谢药物。②副作用:胃肠道反应如恶心呕吐,重者血性下泻而死。骨髓抑制、脱发、共济失调,因刺激性可致静脉炎或动脉内膜炎。③常用制剂:氟尿嘧啶。抗生素类。①作用:阻止DNA复制,干扰细胞分裂繁殖,属周期非特异性药物。②副作用:骨髓抑制以白细胞和血小板下降最明显,也常有恶心、呕吐、腹泻等症状。③常用制剂:丝裂霉素C,阿霉素。④化疗药物应用注意事项:a.化疗期间要大量饮水,每日2OOOml左右,以利于化疗药物的排泄,并可防止高浓度尿酸析出诱发的肾结石。b.有选择性的使用和保护静脉,接受静脉输液侧的肢体不宜过多活动,以防穿刺针头移位造成药物外渗,引起局部组织坏死。化疗药物应用前后用生理盐水冲洗静脉通道,减少静脉炎发生。由于化疗期间静脉穿刺较多,穿刺血管应有计划的从肢体远端开始,动作熟练,液体一旦外渗即用。,500-1%普鲁卡因溶液局部封闭后冷敷,严禁热敷,以防局部组织坏死。【饮食指导】术后24-48小时肠蠕动恢复,肛门排气后可拔出胃管,拔管日可少量饮水,每次约1oml,第2日可进流质,如果汁、米汤、鸡汤等,如无不适,第4日可进少量半流质,如面条、稀饭等。术后10-14天可进软食,如米饭、馒头等,避免干硬及坚果类食品。胃癌术后化疗期间,会出现化疗后不良反应,应向病人做好解释,注意加强营养,进食清淡、易消化、富含蛋白质、维生素的饮食。【术前指导】术前应保持情绪稳定,注意休息。疼痛剧烈时,可遵医嘱应用止痛药,以保证病人休息。3.合并幽门梗阻者,术前每晚用3%温盐水300=500m1洗胃,以消除腹胀,减轻胃翁膜水肿。调整饮食,注意少量多餐,进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化、无刺激性少渣饮食,半流质或流质饮食,术前12小时禁食,4小时禁水。,知术前3日练习床上大小便,以防止术后发生便秘和尿潴留。讲解为防止术后切口感染,术前需进行备皮。安慰病人术前准备无痛苦,消除恐惧心理,取得合作。【术后指导】术后平卧6小时,生命体征平稳后取半卧位,其目的是减轻腹部切口张力,缓解腹胀,减轻吻合口张力,促进吻合口愈合,拉大胸腔容积,有利于引流,防止肠下脓肿。妥善固定各引流管,保持引流通畅,避免引流液逆行及引流管扭曲、受压、滑脱。每日更换引流袋,密切观察引流液的性状宝量及颜色。保持有效的胃肠减压,妥善固定胃管,防止脱出,密切观套引流液的颜色、性状及量,如引流液为大量新鲜血液、黄绿色或脓性及食糜样应及时通知医生。鼓励病人深呼吸,有效排痰,预防肺部并发症的发生。禁食期间加强口腔护理,保持口腔清洁,防止发生口腔炎。勤翻身,防止压疮。鼓励病人早期活动,以促进胃肠功能的恢复,如病人呕吐频繁,可能发生幽门梗阻。【出院指导】保持心情舒畅,避免精神刺激。劳逸结合,适当进行体育锻炼,逐渐增加活动量,以利机体康复。3.3个月内避免过劳。生活有规律,按时进食,勿暴饮暴食,1年内需少量多餐,每日5-7餐,每餐达到5分饱。选择易消化、无刺激、少渣饮食,以后渐过渡为普食。定期门诊复查,若出现腹部不适,应及时就诊,定期化疗。随诊:胃癌术后1年内,每隔3个月复查1次,第2年每半年复查1次,以后每年1次。第四节原发性肝癌【疾病相关知识】、原发性肝癌是肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿,是我国常见的恶性肿瘤之一,高发于东南沿海地区。我国肝癌病人的发生年龄为40-50岁,男性比女性多见。常见致病因素原发性肝癌的病因和发病机制尚不确定。目前认为与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素等某些化学致癌物质和水土因素有关。学会自我监测病情变化原发性肝癌有半数以上病人都以肝区疼痛为首发症状,多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。早期表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹涨等。部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。晚期则出现贫血、黄疽、腹水、下肢水肿、皮下出血及恶病质等。中晚期肝癌病人最常见的主要体征为肝大。肝大显著者可充满整个右上腹及上腹,右季肋部明显隆起,病人自己能捫及。原发性肝癌与肝良性肿瘤辫别肝良性肿瘤中比较常见的是海绵状血管瘤。它常见于中年患者,多为单发,也可多发,肿瘤生长缓慢,病程常达数年以上。主要表现为肝大或压迫胃、十二指肠等邻近器官,引起上腹部不适、腹胀、暖气、腹痛等症状。体格检查:腹部肿块与肝相连,表现光滑,质地柔软,有囊性感及不同程度的压缩感,有时可呈分叶状。【检查指导】1•血清甲胎蛋白(APP)测定意义。属肝癌血清标志物,可用于普查,有助于发现无症状的早期病人,但可有假阳性,故应做动态观察。注意事项。应清晨空腹。超声检查意义。采用分辨率高的B型超声显像仪检查,可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等,其诊断符合率可达84%,能发现直径2cm或更小的病变。注意事项。检查前日晚需禁食、水。CT检查意义°CT具有较高的分辨率,对肝癌的诊断符合率可达90%以上,可检出直径约1.Ocm左右的早期肝癌。【药疗指导】给予杭炎药物治疗,防止术后切口感染青霉素类。作用、副作用、常用制剂、注意事项见第6章第三节。头抱菌素类。作用、副作用、常用制剂、注意事项见第6章第三节。给予止血药物治疗,防止术后切出血。作用。能够增加血液中血小板数量,增强其聚集性和翻附性,促使血小板释放凝血活性物质,缩短凝血时间,加速血块收缩。还可以增强毛细血管抵抗力,降低毛细血管通透性,减少血液渗出,止血作用迅速。副作用。可有恶心、头痛、皮疹、暂时性低血压等。常用制剂。止血敏。注意事项。本品不可与氨基乙酸注射液混合使用。营养支持:增强病人抵杭力,促进伤口愈合件清蛋白(白蛋白)。①作用:增加血容量和维持血浆胶体许透压,调节组织与血管之间的动态平衡,营养供给,使组织蛋白和血浆蛋白相互转化,可作为氮源为组织提供营养。②副作用:偶尔可出现发热、寒战、颜面潮红、皮疹、恶心、呕吐等。脂肪乳。①作用:为机体提供能量和必需脂肪酸。②副作用:可引起体温升高、恶心呕吐、头痛、腹痛、血管痛、静脉炎等。化疗药物的应用主要是杀伤癌细胞,阻止其分裂繁殖。抗嘧啶药。①作用:阻止心吮类核昔酸形成的抗代谢药物。②副作用:胃肠道反应如恶心呕吐,重者血性下泻而死。骨髓抑制、脱发、共济失调,因刺激性可致静脉炎或动脉内膜炎。③常用制剂:5-氟尿嘧啶。抗生素类。①作用:阻止DNA复制,干扰细胞分裂繁殖,属周期非特异性药物。②副作用:骨髓抑制以白细胞和血小板下降最明显,也常有恶心、呕吐、腹泻等症状。③常用制剂:丝裂霉素,阿霉素。④化疗药物应用注意事项:a.化疗期间要大量饮水,每日2OOOml左右,以利于化疗药物的排泄,并可防止高浓度尿酸析出诱发的肾结石。b.有选择性的使用和保护静脉,接受静脉输液侧的肢体不宜过多活动,以防穿刺针头移位造成药物外渗,引起局部组织坏死‘化疗药物应用前后用生理盐水冲洗静脉通道,减少静脉炎发生。由于化疗期间静脉穿刺较多,穿刺血管应有计划的从肢体远端开始,动作熟练,液体一旦外渗即用0.5%-1%普鲁卡因溶液局部封闭后冷敷,严禁热敷,以防局部组织坏死。【饮食指导】术前给予高蛋白、高维生素、高热量,易消化的清淡饮食以增强机体抵抗力,提高组织恢复能力。术后第1天禁食、水,第2天可少量饮水,第3天如排气可开始进流食。少食多餐,吃易消化、咸味小点心等食物,不要吃过甜、辛辣油腻和气味不正的食物。口服维生素残、灭吐灵等药物,可减轻恶心。化疗期间:如因化疗引起的食欲缺乏,可服用助消化药和开胃药,多食大枣、拘祀等补血产品,多饮水及食用新鲜蔬菜及水果。【术前指导】协助病人转移注意力、安排舒适的环境,疼痛时给予适当的止痛药,保证睡眠。注意加强营养,输液、输血,纠正低蛋白血症,并给予保肝药物。术前给予维生素K八改善凝血功能。教会病人做深呼吸,有效咳嗽及翻身的方法,在床上练习卧位排尿排便。讲解为防止术后切口感染,术前需进行备皮。肠道准备,术前3天口服抗生素。术前1天清洁灌肠,减少血氨来源,禁用肥皂水,用酸性溶液灌肠。了解病人术前心理状态,给予心理支持。【术后指导】术后需平卧6小时,第2天病情平稳后宜取半卧位。肝癌术后一般不宜过早起床活动,尤其是肝叶切除术后过早活动易致肝断面出血。但可卧床活动,鼓励深呼吸及咳嗽,防止肺炎、肺不张等并发症发生。术后禁食、水,持续胃肠减压,同时输液支持,保持水、电解质及酸碱平衡。胃肠功能恢复后给流食,以后酌情改半流质食、普通饮食。对广泛肝叶切除术后,也可使用要素饮食或静脉高营养支持。广泛性肝叶切除或肝血管血流阻断术后应间歇性吸氧2-4天,并介绍氧疗注意事项;术后2周内静脉输入适量血浆、人体白蛋白、支链氮基酸等;也可少量多次输人鲜血,这对促进肝功能恢复有重要作用。肝手术后可能使用多种引流,应保持各种引流管通畅,妥善固定,详细观察并记录引流量和内容物的性状以及变化情况。注意无菌操作,每日更换引流接管及引流瓶。肝切除部位或肠下引流常用双套管闭式负压吸引装置。肝叶切除术后肝周的引流管一般放置3-5天,渗液明显减少时应及时去除引流管。肝脓肿的引流,应待一般情况改善,体温及血常规正常,引流脓液稀薄且每日少于loml,或经引流管造影见脓腔容积小于loml时,拔除引流管。继续使用抗生素:防治肝创面、腹腔及胸部等各种术后感染。【出院指导】遵医嘱适当休息,保持心情舒畅,劳逸结合,适当体育锻炼以增强体质。调节饮食,加强营养。遵医嘱继续用药;鼓励病人来医院坚持化疗和放疗。定期随诊复查,了解肝功能变化及病情复发情况。术后还应注意甲胎蛋白追踪检查结果,或注意观察有无肝癌的转移。随诊:非手术切除疗法后,每1个月复查1次。手术切除治疗后,每2个月复查1次,5年后每半年复查1次。第五节子宫内膜癌【疾病相关知识】子宫内膜疮又称子宫体癌,是指子宫内膜发生的癌,绝大多数为腺癌。为女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一,高发年龄为58-61岁,约占女性癌症总数的70%,占女性生殖恶性肿瘤的20%-30%,近年发病率有上升趋势,与宫颈癌总数比较,已趋于接近甚至超过。常见致病因素子宫内膜癌易发生在肥胖、高血压、糖尿病、未婚、少产的妇女。摄人肉、蛋、奶、脂肪、蛋白等能量高的食物都会增加子宫内膜癌发病的危险性。绝经延后妇女发生内膜癌的危险性增加4倍。内膜癌患者的绝经年龄比一般妇女晚6年。还有约20%内膜癌患者有家族史。内膜癌患者近亲有家族肿瘤史者比宫颈癌患者高2倍。学会自我监测病情变化子宫内膜癌最常见的症状是阴道出血。早期病变也可能出现绝经后阴道出血的症状。白带增多是子宫内膜癌的常见症状。晚期患者可能出现下腹疼痛、腰骸部疼痛、贫血、体重减轻、恶病质等。辨别子宫内膜癌与绝经过渡期功血和老年性阴道炎绝经过渡期功血主要表现为月经紊乱,如经量增多、经期延长、经间期出血或不规则流血等。妇科检查无异常发现,与内膜癌的症状和体征相似。临床上难以鉴别。应先行分段刮宫,确诊后再对症处理。老年性阴道炎主要表现为血性白带,需与内膜癌相鉴别。前者见阴道壁充血或勃膜下散在出血点,后者见阴道壁正常,排液来自宫颈管内。老年妇女还须注意两种情况并存的可能。【检查指导】超声检查意义。超声检查常用于子宫内膜癌的筛查,检查可发现子宫内膜占位性病变,子宫腔增大,晚期患者可发现子宫体及宫旁受累病灶。注意事项。检查前适度充盈膀胧,暴露下腹部。宫腔内镜检查意义。宫腔内镜检查能早期发现子宫内膜癌。在宫腔内镜检查可定位活检,还可了解宫腔内病变范围,有助于分期。脱落细胞学检查意义:脱落细胞检查是筛查子宫内膜癌的有效方法。子宫内膜脱落细胞学取材方式可能影响检查结果。自阴道后弯隆部取材的阳性率及准确性低于宫腔内吸取法、宫腔加压液洗法等取材检查。组织病理学检查意义:诊断性刮宫或自宫内镜下取材送组织病理学检查,是确诊自宫内膜癌最可靠的诊断方法。分段诊断性刮宫是诊断自宫内膜癌的常规诊断方法。丫}【药疗指导】给予抗炎药物治疗,防止术后切口感染给予止血药物治疗,防止术后切口出血作用。用于防治各种手术前后的出血,也可用于血小板功;能不良、血管脆性增加引起的出血。副作用。可有恶心、头痛、皮疹、暂时性低血压等。常用制剂。止血敏。注意事项。本品可与维生素K注射液混合使用,但不可与氨基已酸注射液混合使用。营养支持增强病人抵抗力,促进伤口愈合。⑴清蛋白(白蛋白)。①作用:增加血容量和维持血浆胶体渗透压,调节组织与血管之间的动态平衡,营养供给,使组织蛋白和血浆蛋白相互转化,可作为氮源为组织提供营养。②副作用:偶尔可出现发热、寒战、颜面潮红、皮疹、恶心、呕吐等。脂肪乳。①作用:为机体提供能量和必需脂肪酸。②副作用:可引起体温升高、恶心、呕吐、头痛、腹痛、血管痛、静脉炎等。4•化疗药物常用化疗方案AP方案邙阿霉素、顺铂)。多柔比星邙阿霉素)。①作用:嵌人DNA碱基对之间,阻止转录过程,抑制RNA合成,也阻DNA复制。②副作用:骨髓抑制及口腔炎,早期可出现各种心律失常,后期可致心肌损害或心力衰竭。顺铂。①作用:破坏DNA的结构和功能。②副作用:有肾毒性,呕吐、恶心的发生率较高。还能致听力减退及神经症状。③化疗药物应用注意事项:a.化疗期间要大量饮水,每日2OOOml左右,以利于化疗药物的排泄,并可防止高浓度尿酸析出诱发的肾结石。b.有选择性的使用和保护静脉,接受静脉输液侧的肢体不宜过多活动,以防穿刺针头移位造成药物外渗,引起局部组织坏死。化疗药物应用前后用生理盐水冲洗静脉通道,减少静脉炎发生。由于化疗期间静脉穿刺较多,穿刺.血管应有计划的从肢体远端开始,动作熟练,液体一旦外渗即用0.5%-1%普鲁卡因溶液局部封闭后冷敷,严禁热敷,以防局部组织坏死。【饮食指导】术前给予高蛋白、高维生素、高热量,易消化的清淡饮食以增强机体抵抗力,提高组织恢复能力。术后第1天禁食水,第2天可少量饮水,第3天如排气可开始进流食。少食多餐,吃易消化、咸味小点心等食物,不要吃过甜、辛辣油腻和气味不正的食物。口服维生素Bs,灭吐灵等药物,可减轻恶心。如因化疗引起的食欲缺乏,可服用助消化药和开胃药。【术前指导】为防止术后切口感染,术前需进行皮肤准备。胃肠道准备:术前一日灌肠1-2次;术前8小时禁止由口进食,术前4小时禁水,以减少手术中因牵拉内脏引起恶心、呕吐反应,也利于术后肠功能恢复。为缓解病人的焦虑程度,保证其获得充足的睡眠,可给适量镇静药,如地西伴(安定)、苯巴比妥等。【术后指导】术后12小时内每0.5-1小时1次观察并记录生命体征及出人量,生命体征平稳后改为每4小时1次。保持导尿管、腹腔各种引流管及阴道引流通畅,并观察引流物的量及其性状。术后48-72小时拔除引流管,术后7-14天拔除导尿管。拔除尿管前3天开始夹管,每2小时开放1次,以训练膀胧功能,促进恢复正常排尿功能。指导卧床病人进行床上肢体活动,以预防长期卧床而导致并发症的发生。渐进性增加病人的活动量,包括参与生活自理能力。【出院指导】保持心情舒畅,让家属在心理上给予支持并鼓励定期到医院放化疗。病人出院2个月后,需返院鉴定恢复性生活及体力活动的程度;术后半年再度随访。随诊:治疗后2年内,每3个月复查1次,继后每年复查1次。第六节宫颈癌【疾病的相关知识】宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。患者年龄分布呈双峰状,35-39岁和60-64岁,平均年龄为52.2岁。常见致病因素发病与早婚、性生活紊乱、过早性生活、早年分娩、密产、多产、经济状况、种族和地理环境等因素有关。高危男子是宫颈癌发病的因素,凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患宫颈癌均为高危男子,与高危男子有性接触的妇女,易患宫颈癌。学会自我监测病情变化早期宫颈癌常无症状,也无明显体征。随着病情变化,年轻患者常表现为接触性出血,发生在性生活后或妇科检查后出血。有时也可表现为经期延长、周期缩短、经量增多等。老年患者常主诉绝经后不规则阴道流血。晚期因癌组织破溃,组织坏死,继发感染有大量脓性或米汤样恶臭白带。疼痛为晚期症状,表示宫颈旁已有明显浸润。宫颈癌和宫颐糜烂辫别宫颈糜烂是慢性宫颈病理改变。宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区,糜烂面边界与正常宫颈上皮界限清楚。糜烂面为完整的单层宫颈管柱上皮所覆盖,由于宫颈管柱状上皮抵抗力低,病原体易侵人发生炎症。宫颈糜烂可引起接触性出血,外观很难与宫颈癌相区别,应做宫颈刮片、阴道镜、荧光检查等,最后做活检以除外癌变。【检查指导】子宫颈刮片细胞学检查意义。是目前筛查和早期发现宫颈癌的主要方法。注意事项。检查必须在宫颈移行带区刮片检查。阴道镜检查意义:凡宫颈刮片细胞学检查m级或以上者,通过阴道镜检查,选择病变部位进行宫颈多点活检,诊断率可达98%左右。宫颐和宫颐管活体组织检查意义:是确诊宫颈癌前病变和宫颈癌最可靠和不可缺少的方法。【药疗指导】给予消炎药物治疗,其目的防止伤口术后感染青霉素类:见第6章第三节。头抱菌素类:见第6章第三节。给予止血药物治疗,防止术后切口出血作用。能够增加血液中血小板数量,增强其聚集性和黏附性,促使血小板释放凝血活性物质,缩短凝血时间,加速血块收缩。还可以增强毛细血管抵抗力,降低毛细血管通透性,减少血液渗出,止血作用迅速。副作用。可有恶心、头痛、皮疹、暂时性低血压等。常用制剂。止血敏。注意事项。本品不可与氨基已酸注射液混合使用。营养支持增强病人抵抗力,促进伤口愈合。清蛋白(白蛋白)。①作用:增加血容量和维持血浆胶体渗透压,调节组织与血管之间的动态平衡,营养供给,使组织蛋白和血浆蛋白相互转化,可作为氮源为组织提供营养。②副作用:偶尔可出现发热、寒战、颜面潮红、皮疹、恶心、呕吐等。脂肪乳。①作用:为机体提供能量和必需脂肪酸。②副作用:可引起体温升高、恶心呕吐、头痛、腹痛、血管痛、静脉炎等。4•抗肿瘤药物治疗主要是杀伤癌细胞,阻止其分裂繁殖。抗啥陡药。①作用:阻止喻吮类核昔酸形成的抗代谢药物。②副作用:胃肠道反应如恶心呕吐,重者血性下泻而死。骨髓抑制、脱发、共济失调,因刺激性可致静脉炎或动脉内膜炎。③常用制剂:5氟尿嘧啶。抗生素类。①作用:阻止DNA复制,干扰细胞分裂繁殖,属周期非特异性药物。②副作用:骨髓抑制以白细胞和血小板下降最明显,也常有恶心、呕吐、腹泻等症状。③常用制剂:博来霉素。顺铂。①作用:破坏DNA的结构和功能。②副作用:有肾毒性,呕吐、恶心的发生率较高。还能致听力减退及神经症状。③化疗药物应用注意事项:a.化疗期间要大量饮水,每日2OOOml左右,以利于化疗药物的排泄,并可防止高浓度尿酸析出诱发的肾结石。b.有选择性的使用和保护静脉,接受静脉输液侧的肢体不宜过多活动,以防穿刺针头移位造成药物外渗,引起局部组织坏死。化疗药物应用前后用生理盐水冲洗静脉通道,减少静脉炎发生。由于化疗期间静脉穿刺较多,穿刺血管应有计划的从肢体远端开始,动作熟练,液体一旦外渗即用0.5%-1%普鲁卡因溶液局部封闭后冷敷,严禁热敷,以防局部组织坏死。【饮食指导】因肿瘤的生长会影响食欲,故肿瘤的病人常有严重的营养不良、体重减轻及恶病质状态。所以要促使病人主动摄人足够的营养。纠正病人的不良习惯。术后病情允许后宜进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食,以补充机体消耗,增加营养,提高机体抵抗力。化疗期间由于胃肠道反应出现,嘱病人进食清淡、易消化的饮食,少量多餐,以保证能量的摄人。【术前指导】术前3日选用0.5%碘伏消毒宫颈及阴道。菜花型癌有活动性出血可能,需用消毒纱条填塞止血。肠道准备,术前晚要行清洁灌肠,以保证肠道清洁、空虚状态。为防止术后切口感染,术前需进行皮肤准备,为防止麻醉插管而引起呕吐造成窒息,术前12小时禁食,4小时禁水。【术后指导】术后12小时内每0.5-l小时1次观察并记录生命体征及出人量,生命体征平稳后改为每4小时1次。保持导尿管、腹腔各种引流管及阴道弓I流通畅,并观察引流物的量及其性状。3•术后48^72小时拔除引流管,术后7-14天拔除导尿管。拔除尿管前3天开始夹管,每2小时开放1次,以训练膀胧功能,促进恢复正常排尿功能。指导卧床病人进行床上肢体活动,以预防长期卧床而导致并发症的发生。渐进性增加病人的活动量,包括参与生活自理能力。【出院指导】保持心情舒畅,让家属在心理上给予支持并鼓励定期到医院放化疗。告知病人宫颈癌治疗达根治效果后,完全可以恢复正常性生活,勿需长期禁房事。定期到医院随诊,随诊时间每月1次,每两月1次,每3个月1次,各连续3次;继后每半年1次,连续7次;再继后每年1次,应长期随诊。第七节肺癌【疾病相关知识】肺癌是肺部最常见的原发性恶性肿瘤,发病年龄大多在40岁以上,男性多于女性。98%以上原发性肺癌起源于支气管猫膜上皮,故亦称支气管肺癌。起源于主支管、肺叶支气管的肺癌,位置靠近肺门者称中心型肺癌,起源于肺段支气管以下的肺癌,位置在肺的周围部分者称周围型肺癌。注意避免诱发因素吸烟是已经被公认的肺癌发病重要因素。职业致癌。已确认的导致肺癌的职业因素包括无机砷化合物,二氯甲醛及某些化合物。空气污染。如被动吸烟、燃料燃烧、烹调过程中的油烟、汽车废气、工业废气等。个人内在因素。如免疫因素,遗传因素,肺部慢性感染•等,对肺癌的发病都有影响。学会自我监测病情变化典型肺癌的特点。肺癌的特点早期为刺激性咳嗽和少量黏液痰或血痰,即痰中带血点或血丝,偶有少量咯血;有一部分病人会因较大的肿瘤阻塞支气管引起呼吸困难、哮喘等症状,随着疾病的发展会出现胸痛、吞咽困难、声音嘶哑等症状。不典型肺癌特别是周围型肺癌往往没有任何症状,大多在胸部X线检查时发现。4.支气管肺炎与肺疮辫别支气管肺炎发病较急,感染症状比较明显,X线片上表现为边界模糊的片状或斑点状阴影,密度不均匀,且不局限于一个肺段或肺叶,经抗菌药物治疗后,症状迅速消失,肺部病变吸收也较快。【检查指导】纤维支气管镜检查意义。对中心型肺癌诊断的阳性率较高,可在支气管腔内直接看到肿瘤部位、大小其范围并可活检,但对声门以下的上段气管易忽略。注意事项。检查前做好病人的心理疏导;病人术前4-6小时禁食禁水,以预防检查中误吸;有义齿者,将义齿取下妥善保管。有高血压、心血管疾病、大咯血、出凝血时间延长的病人禁做此项检查。术中病人取仰卧位,肩部略垫高,头部摆正,略向后仰,鼻孔朝上,这种体位,病人肌肉放松,比较舒适,并可预防晕厥。术后2小时方可进食,开始以半流质为宜,注意口腔卫生,卧床休息一天。术后可有暂时性少量血痰、轻微咳嗽,无需特殊处理。若出现呼吸困难,咯血量多、发热及不适等症状,应及时报告医护人员。肺CT强化检查意义。了解患者病情。注意事项。首先询间有无碘过敏史,检查前需禁食水2一4小时,以预防碘过敏引起窒息。检查后嘱患者卧床休息,无过敏反应者嘱其大量饮水,以加速造影剂排泄。痰脱落细胞检查意义。肺癌表面脱落的癌细胞可随痰液咳出,痰细胞学检查可明确诊断,准确率在80%以上。注意事项。连续3天留取痰标本查找癌细胞,应注意每日清晨先用清水漱口,深吸气应用力咳出气管深处的痰液,吐人清洁容器中,放到指定处送检。磁共振成像(MRI)意义。对气管肿瘤大小、范围及外侵情况均可清楚显示。注意事项。检查时不要携带金属物件、手机等。、【药疗指导】青霉素类见第6章第三节。头抱菌素类见第6章第三节。支气管扩张药(1)作用。能使支气管平滑肌扩张,平喘作用,兴奋呼吸中枢,增强呼吸肌收缩力,从而减轻呼吸困难。(2)副作用。偶有口干、恶心、心悸、多尿等不良反应,大剂量可致中枢兴奋。常用制剂。二经丙茶碱(喘吮)、氨茶碱。注意事项。①喘吮不宜与氨茶碱同用。②氨茶碱注射过快或用量过大,可引起阿一斯综合征,导致死亡,故不宜直接静脉注人。化疗药物作用。抑制癌细胞。副作用。化疗药物可引起骨髓抑制和恶心呕吐、脱发等不良反应。常用方案。顺铂、阿霉素、注射用环磷酞胺等。注意事项。①化疗期间要大量饮水,每日2000ml左右,以利于化疗药物的排泄,并可防止高浓度尿酸析出诱发的肾结石,②有选择性的使用和保护静脉,接受静脉输液侧的肢体不宜过多活动,以防穿刺针头移位造成药物外渗,引起局部组织坏死。化疗药物应用前后用生理盐水冲洗静脉通道,减少静脉炎发生。由于化疗期间静脉穿刺较多,穿刺血管应有计划的从肢体远端开始,动作熟练,液体一旦外渗即用0.50o'-l%普鲁卡因溶液局部封闭后冷敷,严禁热敷,以防局部组织坏死。【饮食指导】肺癌病人宜选用高蛋白、高热量、多维生素饮食,如牛奶、鸡蛋、豆制品等。病人应忌腥、油腻食物、禁忌辛辣和烟酒等刺激性食物。可经常吃些大蒜,大蒜中含有抗癌物质,多吃新鲜蔬菜和水果,如绿黄红蔬菜、香菇、木耳、等,因果蔬中含有丰富的维生素C,是抑癌物质,能够阻碍癌细胞的生成。术后应注意多进粗纤维食物和香蕉、蜂蜜等,以保证大便通畅。【术前指导】劝病人戒烟、讲解吸烟可使支气管分泌物增多,降低血氧饱和度及增加血中碳氧血红蛋白含量,对手术及术后影响很大,对有长期吸烟习惯,久病和重病忧虑者应耐心说服,使病人了解吸烟危害,积极配合戒烟。讲解术前抗炎治疗的意义,对有肺功能损害,慢性呼吸道感染者,术前需给抗生素治疗,防止手术后感染。口腔护理:口腔是呼吸道的门户,细菌易通过口腔进人呼吸道,需及时治疗口腔慢性感染和溃疡,早晚刷牙、餐前餐后漱口,保持口腔清洁,防止术后呼吸道感染。指导病人有效咳嗽、咳痰,保持呼吸道通畅,减少肺部并发症。指导病人吹水瓶练习,讲解吹水瓶的目的是为了使肺充分膨胀,增加通气量。指导病人练习床上大小便,由于手术限制、安置各种引流管等原因,术后需短时间在床上大小便,术前训练可避免因习惯的改变而造成便秘及尿储留。向病人讲解为防止肺不张,术后24小时需要每2小时翻身、咳嗽、做胸式呼吸运动一次,夜间也如此,需有充分思想准备。向病人讲解术后虽经使用止痛药仍会有不同程度的不适及疼痛,在疼痛可以耐受时,需坚持各种康复活动。讲解胸腔闭式引流的目的是引出胸膜腔内的血液和气体,从而保证胸腔恢复负压状态,要保持引流的通畅防止引流管受压、扭曲、脱出。【术后指导】病人避免情绪波动。保持病室清洁、安静、舒适,尽量减少探视。体位:病人清醒前采取去枕平卧,头偏向一侧,以防患者呕吐时引起窒息。病人麻醉清醒且生命体征平稳后取半卧位,以使隔肌下降,增加胸腔容量,减少肺血流量,有利于通气,同时便于咳嗽、咳痰,有利于胸腔引流管有效引流。肺叶切除病人术后可取侧位,但病情较重、呼吸功能较差者,应避免健侧卧位,以免压迫健侧肺,限制通气。全肺切除术病人术后取平卧或1/4侧卧位,如完全侧于患侧或搬运病人时剧烈震动,均可使纵隔过度移位、大血管扭曲引起休克;完全侧于健侧,则可压迫惟一的肺,造成严重缺氧。每1-2小时更换体位一次,加强皮肤护理,防止压疮发生。术后6小时即可进食,注意加强营养,给予高热量、高蛋白、高维生素饮食,增加抵抗力,同时应注意多进粗纤维饮食,保持大便通畅。活动与锻炼:鼓励病人术后早期下床活动,可预防肺不张,改善呼吸循环功能;术后1-2天,鼓励和协助病人在床旁站立或下床坐在椅子上;术后3天可扶持病人绕病床在室内行走5-10分钟;以后逐渐增加活动量,如病人有心动加速、气急、出汗等症状,应停止活动。术后锻炼可预防肺不张,避免术侧胸壁肌肉粘连,肩关节强直及废用性萎缩;协助病人进行臀部、躯干和四肢的轻度活动及肩臂的主动运动。锻炼前,可适量给予镇痛药物,减少疼痛;运动量以不引起疲倦和疼痛为度。术后还应指导病人进行肩关节活动锻炼,如术侧手臂上举,爬墙及肩关节向前、向后旋特活动,拉绳运动,以使肩关节活动范围恢复至术前水平,并预防肩下垂。进行胸腔闭式引流时,不要自行挤压,扭曲引流管,同时在床上活动时,避免牵拉引流管,要防止扭曲移位或脱落,勿使胸瓶高于床铺。闭式引流过程中,如必须离开病床进行检查或允许范围内的室内活动时,请与护士联系,在护士的协助及处置后再行离床活动。卧床期间,做好基础护理,保持床单位清洁、干燥,防止压疮发生,禁食期间加强口腔护理。呼吸道护理,是术后护理的要点,应加强雾化吸人,坐起拍背,刺激隆突,鼓励咳痰。必要时行鼻导管吸痰或气管镜吸痰,及时排除呼吸道分泌物,促进肺扩张,根据病情给予鼻导管供氧或面罩供氧。【出院指导】使人们了解吸烟的危害,自觉戒烟。注意口腔卫生,防止口腔疾患,养成良好的刷牙及饭后漱口的习惯。告诉病人和家属,如出现肩背部疼痛、乏力、体重减轻、咳嗽加重或咯血等症状,及时来医院就医。注意伤侧肩部关节的锻炼,防止肩关节的僵硬。出院后继续呼吸训练,预防感冒,注意营养和适量的活动,多呼吸新鲜空气,提高自身抵抗力。出院半个月后进行放化疗。尽可能远离呼吸道刺激物,如烟雾、烟尘与空气污染等,保护余肺功能。第八节食管癌【疾病相关知识】食管疮是发生在食管猫膜上皮或基底细胞的一种恶性肿瘤。病灶由小逐渐变大,形成瘤状物堵塞食管腔,造成病人吞咽困难等症状,病程进展快。我国是世界上食管癌高发地区之一,每年平均病死约15万人。男多于女,发病年龄多在40岁以上。注意进免诱发因素(1)饮食因素。食管癌与食物粗糙、饮食过热过快,饮用浓茶,食用酸菜、酸奶,吸烟、饮酒有一定的关系。营养和微量元素因素。维生素A、维生素C和维生素B2缺乏;钥、钻、锰、铁、镍、锌等微量元素含量偏低,均可能与食管癌的发病有关。硝胺类化合物。亚硝胺类化合物已被公认为一种致癌物质。食管癌遗传易感因素。3.学会自我监浏病情变化典型食管癌的特点:食管癌早期症状在吞咽粗硬食物时,可能有不同程度的不适感。包括咽下食物硬噎感,胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛,食物通过缓慢,并有停滞感或异物感。中晚期症状为进行性吞咽困难、呕吐、声音嘶哑、咳嗽等症状,最后出现恶病质状态。若有肺、肝、脑等重要脏器远处转移,可能出现呼吸困难、黄疽、腹水、昏迷等症状。食管癌与责门失弛症辫别贵门失弛症是指吞咽时食管体部无蠕动,贵门括约肌松弛不良。它的主要症状为咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感。多数病程较长,症状时轻时重,发作常与精神因素有关。热食较冷食易于通过,有时咽固体食物因可形成一定压力,反而可以通过。做食管纤维镜检查可确诊,并排除癌肿。治疗指导一般对较早期食道癌病变宜采用手术治疗;对较晚期病变,且位于中、上段而年龄较高或有手术禁忌证者,则以放射治疗为佳。(1)手术治疗。外科手术是治疗食道癌的首选方法。下段癌肿手术切除率在90%,中段癌在50%,上段癌手术切除率平均在56.3%一92.9%。(2)放射治疗。食管癌放射治疗包括根治性和姑息性两大类。颈段和上胸段食道癌手术的创伤大,并发症发生率高,而放疗损伤小,疗效优于手术,应以放疗为首选。化学药物治疗。最常用的药物有博来霉素(BLM)、丝裂霉素C(MMC)、阿素(ADM)、5—氟尿嘧啶(5-Fu)、甲氨蝶吟(MTX)、环已亚硝脉(CCNU)、丙咪踪(MGAG)、长春花碱酞胺(VDS)、鬼臼乙叉昔(VP-16),以及顺抓氨铂(DDP),单一药物化疗的缓解率在15%-20%,缓解期为1-4个月。联合化疗多数采用以DDP和BLM为主的联合化疗方案,有效率多数超过30%,缓解期6个月左右。【检查指导】X线造影检查意义。对临床已有症状或怀疑而又未能明确诊断者,应早做纤维食管镜检查。可直视肿块部位、大小及钳取活组织做病理组织学检查。注意事项。检查前8小时禁食禁水。检查时病人分次小口吞咽钡剂,吞服的钡剂对身体没有害处,它不会被吸收,服后随大便排出体外。钡剂检查后1-2天会解白色粪便。纤维食管镜检查意义。早期可见:①食管戮膜皱装紊乱、粗糙或有中断现象。②小的充盈缺损。③局限性管壁僵硬,蠕动中断。④完影。⑤食管有明显的不规则狭窄,狭窄以上食管有不同程度的扩张。注意事项。检查前:①检查前8小时应禁食禁水。②解释术前30分钟注射阿托品的作用是为了减少消化道分泌物。③有义齿者检查前取下,妥善保管。④检查前排空小便。⑤嘱病人在操作中,不要做过多的吞咽动作,防止唾液吸人气管及引起喉头疼痛。⑥严重心血管疾病及衰竭的病人慎做此项检查。检查后:①检查完毕病人坐起,并吐出唾液,由于检查时注入一些空气,虽然在退镜时已吸出,但仍有腹胀感,暖气的人居多。检查后1.5-2小时可先喝一口水,如无呛咳可进软食,如进行活检,检查后进食温凉流质,如:冷牛奶,4小时后可进半流食。②术后如吞咽不适,要尽量避免剧烈咳嗽以防损伤喉勃膜,如出现出血、疼痛、呛咳难忍或其他不适,应及时报告医生以便及时处理。CT检查意义:能准确显示食管癌向腔外扩展的范围以及腹内器官和淋巴结转移。对估计癌肿能否切除、制定治疗方案和判断预后都有重要参考作用。B超检查意义。能发现腹膜后淋巴结和肝脏有无转移等。注意事项。检查时前一天要少吃油腻食物,检查前8小时(即检查前一天晚餐后)不应再进食。【药疗指导】青霉素类作用。这类药物对革兰阳性菌,如
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