处方点评实施细则

《处方管理方法》（卫生部第53号令）规定医疗机构应当建立处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。现根据《处方管理方法》、《抗菌药品临床应用指导原则》、《河南省处方管理方法实施细则》等有关规定的规定制订《许昌市人民医院处方点评实施细则》。一、处方点评办法1、药剂科每月抽查两天门诊处方，根据本方法的评价原则对存在问题的处方进行处方分析和评价，评价成果在《药品通讯》和医院办公系统网上公示，并督导至每一位处方存在问题的医生。2、如果临床对评价成果存在异议，由药剂科处方点评小组针对存在异议的处方重新点评讨论，并在医院办公系统网上公示复议成果。二、评价原则1.

处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者笔迹难以识别的；【点评要点】l

前记：涉及医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年纪、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊疗、开具日期等。可添加特殊规定的项目：

n

麻醉药品和第一类精神药品处方还应当涉及患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

l

正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、使用方法用量。划一斜线以示处方完毕；

l

后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章；

l

书写不规范或者笔迹难以识别：书写位置与格式不对应，笔迹经两位经办人不能精确识别。2.

医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；【点评要点】l

医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方，签名或签章式样变化应重新备案。3.

药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；【点评要点】l

含有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评定、核对、发药以及安全用药指导。在执业的医疗机构获得处方调剂资格的药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查；

l

适宜性审核内容涉及：

n

规定必须做皮试的药品，处方医师与否注明过敏实验及成果的鉴定；

n

处方用药与临床诊疗的相符性；

n

剂量、使用方法的对的性；

n

选用剂型与给药途径的合理性；

n

与否有重复给药现象；

n

与否有潜在临床意义的药品互相作用和配伍禁忌；

n

其它用药不适宜状况。

l

处方后记审核等对应项药师签名或签章有缺项。4.

新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；【点评要点】l

新生儿、婴幼儿年纪表达：

n

从出生到1个月用日龄表达，如：16天；

n

不不大于1个月、不大于12个月用月龄表达，如：6个月；

n

不不大于1岁、不大于3岁用年纪加月龄表达，如：29个月表达为2岁5个月。

l

体质弱、体重轻的规定写明体重。

*

根据《儿科学》第七版教材，新生儿期是指出生到生后28天；婴儿期是指生后至1周岁，涉及新生儿期；幼儿期是指1岁至3岁。5.

西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；【点评要点】l

西药和中成药能够分别开具处方，也能够开具一张处方；

l

中药饮片应单独开具处方。6.

未使用药品规范名称开具处方的；【点评要点】l

药品名称应当使用规范的中文名称书写，即药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称；能够使用由卫生部公布的药品习惯名称。

n

没有中文名称的能够使用规范的英文名称书写；

n

拉丁文不再使用，不准使用自行编制的药品中、英文缩写或者代号；

n

医疗机构制剂的名称必须与同意的名称一致。

*参考现行法定药品原则或文献执行，《处方惯用药品通用名录录》（）收载1012种药品。7.

药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清晰的；【点评要点】l

药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，剂量应当使使用方法定剂量单位：

n

重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；

n

容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；

n

中药饮片以克（g）为单位。

l

各制剂书写单位：

n

片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；

n

溶液剂以支、瓶为单位；

n

软膏及乳膏剂以支、盒为单位；

n

注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；

n

中药饮片以剂为单位。

l

剂量规格：重量单位以克（g）为单位时，克（g）能够省略，直接写成、即可，其它单位必须写明；“”避免写成“.5mg”，小数点后不应出现拖尾的0（如mg）；

l

包装规格：依药品包装，但不适宜写“一瓶、一盒”。8.

使用方法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；【点评要点】l

药品使用方法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；

l

使用方法、用量必须明确、具体，否则药师发药时无法作精确的用药交待，也无法纠正处方可能出现的使用方法、用量失误，不符正当规规定。9.

处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明因素和再次签名的；【点评要点】l

处方如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期；

l

药品使用方法用量应当按照药品阐明书规定的常规使用方法用量使用，特殊状况需要超剂量使用时，应当注明因素并再次签名，特别是用药剂量差别大时，如肿瘤化疗、激素冲击疗法等。10.

开具处方未写临床诊疗或临床诊疗书写不全的；【点评要点】l

除特殊状况外，应当注明临床诊疗；

l

临床诊疗是指医生给病人检查疾病，并对病人疾病的病因、发病机制做出分类鉴别，以此作为制订治疗方案的办法和途径；

l

“特殊状况”是指注明临床诊疗对个别患者治疗造成不利，或涉及患者隐私的，医疗机构应当遵照安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权和隐私权。11.

单张门、急诊处方超出五种药品的；【点评要点】l

开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超出5种药品；

l

输液溶媒及药品均分别计数，中药饮片不受此限制；

l

普通门诊处方用药应避免不合理使用大处方；

l

对少数患有多个疾病，或个别危重患者等特殊状况超出五种者，医师应注明因素，并再次签名。12.

无特殊状况下，门诊处方超出7日用量，急诊处方超出3日用量，慢性病、老年病或特殊状况下需要适宜延优点方用量未注明理由的；【点评要点】l

慢性病、老年病：普通指需要长久或较长时间服药，期间不需要检测检查，如糖尿病、高血压等；

l

特殊状况如：行动不便患者、肿瘤患者的辅助用药，外地患者本地无此药等，普通以不超出30日用药为限；

l

原则：必须充足评定病情稳定性及所用药品的适宜性，抗菌药品（抗结核药除外）及特殊管理药品不适宜延优点方量。13.

开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；【点评要点】l

医师培训合格后获得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格；

l

医师应当按照卫生部制订的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方；

l

门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长久使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立对应的病历，规定其订立《知情同意书》；

l

病历中应当留存下列材料复印件：

n

二级以上医院开具的诊疗证明；

n

患者户籍簿、身份证或者其它有关有效身份证明文献。

l

除需长久使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用；

l

为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超出7日惯用量；其它剂型，每张处方不得超出3日惯用量；

l

第一类精神药品注射剂，每张处方为一次惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超出7日惯用量；其它剂型，每张处方不得超出3日惯用量。哌醋甲酯用于治疗小朋友多动症时，每张处方不得超出15日惯用量；

l

第二类精神药品普通每张处方不得超出7日惯用量；对于慢性病或某些特殊状况的患者，处方用量能够适宜延长，医师应当注明理由；

l

为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超出3日惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超出15日惯用量；其它剂型，每张处方不得超出7日惯用量；

l

为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日惯用量；

l

对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次惯用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次惯用量，仅限于医疗机构内使用。医疗机构应当规定长久使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次；

l

癌痛患者确需使用吗啡制剂时，可由医师根据病情需要和耐受状况决定其吗啡制剂的使用剂量。14.

医师未按照抗菌药品临床应用管理规定开具抗菌药品处方的；【点评要点】l

按照抗菌药品分级管理方法及权限，未推行规定程序，存在越权使用抗菌药品状况。

*参见：《抗菌药品临床应用指导原则》、《有关抗菌药品临床应用管理有关问题的告知》（38号文献）15.

中药饮片处方药品未按照“君、臣、佐、使”的次序排列，或未按规定标注药品调剂、煎煮等特殊规定的。【点评要点】l

中药处方涉及中药饮片处方、中成药（含医疗机构中药制剂，下同）处方，饮片与中成药应当分别单独开具处方；

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中药饮片处方的书写，普通应当按照“君、臣、佐、使”的次序排列；调剂、煎煮的特殊规定注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊规定的，应当在药品名称之前写明；

l

体现辨证论治和配伍原则；

l

中医诊疗，涉及病名和证型（病名不明确的可不写病名）；

l

有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签名；

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处方使用方法用量紧随剂数之后，涉及每日剂量、采用剂型（水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等）、每剂分几次服用、用药办法（内服、外用等）、服用规定（温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等）等内容，例如：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服”。1、鉴定为不规范处方状况：

2、判断为不适宜处方状况1.

适应证不适宜的；【点评要点】l

适应证是指药品根据其用途，采用精确的表述方式，明确用于防止、治疗、诊疗、缓和或者辅助治疗某种疾病或者症状。在制订治疗方案和开具处方时，药品的适应证应与患者病理、病因、病情、临床诊疗相符合；

l

处方开具药品的【适应症】／【功效主治】/【作用与用途】与临床诊疗或病情不符。2．遴选的药品不适宜的；【点评要点】l

“选用的药品不适宜”是指患者有使用某类药品的指征，但选用的药品相对于老年、小朋友、孕妇等特殊人群，以及肝、肾功效不全的某些患者，存有潜在的不良反映或安全隐患等状况；

l

处方开具药品是特殊人群如妊娠期妇女、哺乳期妇女和小朋友需要禁忌使用的；

l

老年患者（代谢功效减退的）及肝肾功效不全者；

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药品选择与患者性别、年纪不符；

l

患者有药品过敏史；

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患者有药品禁忌的疾病史；

l

处方药品与患者疾病轻重程度不符；

l

药品浓度和溶媒选择不适宜。3．药品剂型或给药途径不适宜的；【点评要点】l

药品剂型不适宜：

n

鼻炎用喷鼻剂开成哮喘用粉吸入剂；

n

妇科用栓剂开成皮肤用软膏剂；

n

滴眼剂开成滴耳剂；

n

鼻饲患者开缓控释制剂。

l

给药途径不适宜：

n

只能静脉注射的药品开成肌内注射；

n

外用药品使用方法写为口服；

n

肌内注射药品开成静脉注射；

n

注射药品作为外用冲洗药，但给药途径写注射。4．无正当理由不首选国家基本药品的；【点评要点】l

“无正当理由”可理解为缺少最新的治疗指南推荐、缺少对应的药品治疗学基础及循证医学证据等状况；

l

基本药品是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品；

l

国家基本药品目录涉及两部分：基层医疗卫生机构配备使用部分和其它医疗机构配备使用部分。

*《药品目录·基层部分》化学药品和生物制品重要根据临床药理学分类，共205个品种；中成药重要根据功效分类，共102个品种；中药饮片不列具体品种，用文字表述。5．使用方法、用量不适宜的；【点评要点】l

处方开具药品的使用方法、用量与药品监督管理部门同意的该药品阐明书不符：

n

疗程过长或过短；

n

给药次数过多或过少；

n

用药剂量过大或局限性；

n

不同适应证使用方法用量不适宜；

n

手术防止用药时机不适宜；

n

特殊因素需要调节用量而未调节用量的。6．联合用药不适宜的；【点评要点】l

产生拮抗作用的药品联合使用，如散瞳药与治青光眼药；

l

联用后加重药品不良反映的；

l

联用后削弱药品治疗作用的；

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不需联合用药而采用联合用药的状况。

*普通而言，联合用药是指同时或一定时间内先后应用两种或两种以上药品7．重复给药的；【点评要点】l

重复用药的常见状况有：

n

同一种药品重复使用，如：成分相似但商品名或剂型不同的药品合用，单一成分及其含有该成分的复方制剂合用；

n

药理作用相似的药品重复使用，如非甾体抗炎药的联合使用；

n

同类药品，相似作用机制的药品合用。8．有配伍禁忌或者不良互相作用的；【点评要点】l

配伍禁忌是指两种或两种以上药品联合使用时发生的可见或不可见的物理或化学变化，如出现沉淀或变色，造成药品疗效减少；

l

不良互相作用是借助于机体的因素，涉及药品的吸取、分布、代谢和排泄有关的酶、转运蛋白，以及受体等因素，造成的药效削弱或毒副作用增强，常以药品不良反映的形式体现出来。常见状况有：

n

药品配伍使用时，能发生浑浊、沉淀、产愤怒体及变色等外观异常的现象等理化反映的；

n

药品配伍使副作用或毒性增强，引发严重不良反映；

n

药品配伍使治疗作用过分增强，超出了机体所能耐受的能力，也可引发不良反映，乃至危害病人等；

n

药品配伍使治疗作用削弱或药品的稳定性减少。9