眼外伤临床技术操作规范

眼外伤手术临床技术操作规范扬州新视野眼科医院

★眼睑裂伤修复手术★

【适应证】

1.非感染性眼睑皮肤、肌肉、睑板和睑缘组织失去解剖完整性的多个眼睑裂伤，涉及眼睑割裂伤、穿孔伤和撕裂伤等。

2.伤后近期（2周内）一期修复质量差的伤口。

【禁忌证】

1.眼睑局部有明显化脓性感染者。

2.深部损伤组织未经充足探查解决或存有异物未经术前评价的伤口。

3.身体其它部位有危及生命的病变或外伤。

【术前准备】

1.眼部滴抗菌药品滴眼液。

2.洗脸，清洁脸部。

3.伤口周边皮肤的清洁、消毒。

【麻醉】

1.局部浸润麻醉。

2.如眼睑裂伤累及结膜，加表面麻醉。

【操作办法及程序】

1.应尽早施行，争取伤口一期愈合。

2.清理创口、消毒、止血。

3.按眼睑裂伤部位和范畴选用下列4种缝合办法。

(1)部分厚度裂伤修复术:合用于与皮纹一致的眼睑部分厚度裂伤。

(2)垂直性眼睑全层裂伤缝合术:合用于与睑缘垂直的眼睑全层裂伤。

(3)伴有皮肤缺损的裂伤修复术:合用于眼睑全层组织缺损或仅皮肤缺损。

(4)睑缘撕脱伤缝合术:合用于睑缘撕脱伤。

4.部分厚度裂伤修复术。

(1)用5-0或64黑色丝线行间断缝合，从深层向浅层逐级缝合。深层组织也可用8-0可吸取线间断缝合或水平褥式缝合。尽量自然对合，整洁对位，深度适宜，以减少术后瘢痕。

(2)结膜囊内涂抗菌药品眼膏，皮肤缝线处涂酒精，以绷带轻加压包扎。

(3)倒睫、裂伤创缘不整洁或有破碎的组织条尽量不剪除，以防术后发生睑外翻。

5.垂直性眼睑全层裂伤缝合术。

(1)与睑缘垂直的眼睑全层裂伤应分层缝合。

(2)首先对合睑缘缝合。

(3)睑板间断或持续缝合，不要穿过睑结膜。

(4)8-0可吸取缝线间断缝合眼轮匝肌。

(5)5-0尼龙线间断缝合皮肤。

(6)术毕时，上睑裂伤缝合后轻加压包扎，下睑裂伤可行睑裂缝合，以免瘢痕收缩而形成睑外翻和睑裂闭合不全。

6.伴有皮肤缺损的裂伤修复术。

(1)眼睑裂伤伴有较大皮肤缺损可行皮瓣移行、转位或带蒂皮瓣等办法修复。

(2)也可采用游离植皮，取不不大于缺损部位1/3的耳后或大腿内侧部的全厚皮瓣进行修补，以防皮瓣收缩。

7.睑缘撕脱伤缝合术。

(1)分离撕脱的睑缘组织。

(2)水平张力缝合，张力适宜。

(3)缝合创缘。

(4)轻加压包扎。

【术后解决】

1.注射破伤风抗毒素。

2.全身应用抗菌药品。

3.术后7d拆皮肤缝线。

4.术后10d拆张力缝线。

5.行睑缘缝合者，术后6-8个月剪开睑缘间粘连。

【注意事项】

1.眼睑血供丰富，损伤的组织易存活，因此尽量保存眼睑组织。

2.须除外眼睑周边组织的损伤。

3.充足探査伤口的深部直到基底。

4.认真查找组织内异物并彻底去除，特别是泥土、炸药和木质异物。

5.注意深部重要支持组织，如韧带、睑板、滑车和眶骨的损伤修复。

★泪小管断裂修复术★

【适应证】

伤后7d以内的泪小管断裂。

【禁忌证】

1.1周以上的泪小管断裂。

2.眼睑局部有明显化脓性感染者。

【术前准备】

1.眼局部滴抗菌药品滴眼液。

2.冲洗泪道，理解泪小管断裂状况。

3.洗脸清洁脸部。

4.准备细硅胶管或硬膜外麻醉导管1根。

【麻醉】

1.局部浸润麻醉及眼球表面麻醉。

2.鼻腔内塞入丁卡因和1:100000肾上腺素浸湿的棉片，贴附鼻腔黏膜。

【操作办法及程序】

1.经泪点插入探针寻找泪小管断端。

2.用硅胶管或硬膜外麻醉导管经泪点进入，由断端穿出，再由泪囊侧断端进入，用鼻镜和枪状镊将导管从鼻腔拉出（在头镜的照明下操作）。

3.以导管为支架，用血管吻合用的圆针、10-0缝线沿泪小管断端周长等距缝合4针，再用7-0线对泪小管周边筋膜做加固缝合。

4.内眦韧带下臂(如为下泪小管断裂）与睑板内端的缝合。

5.结膜和皮肤缝合。涂抗菌药品眼膏后加压包扎。

【术后解决】

1.导管于术后3个月拔除。

2.在导管留置期间应用抗菌药品滴眼液滴眼，每日3次，睡前抗菌药品眼膏涂结膜囊1次。

3.导管拔除后来应定时（开始时可间隔1周，后来可延长间隔）冲洗泪道。

4.破伤风抗毒血清1500U皮下注射。

【注意事项】

1.泪小管吻合4针的最深1针缝合时，应先从筋膜侧进针，从黏膜侧出针，再从对侧断端黏膜进针，从筋膜侧穿出。将结打在筋膜面，保持黏膜面平滑。

2.由于组织的张力和10-0线强度的限制，泪小管吻合的4针缝合困难时，可在吻合前用较粗缝线在周边组织做2针预置缝线，缓和组织张力后再做吻合。

3.为避免导管脱落，应将导管的另端从鼻腔拉出（管两头都从鼻腔引出）固定在上唇皮肤上。

4.在泪小管断裂时，内眦韧带上、下臂普通都会伴有不同程度损伤，泪小管吻合后必须将此处做完好修复，否则，即使泪小管吻合成功，由于事后下睑的松弛依然会发生溢泪。

★角膜裂伤修复术★

【适应证】

1.多个形状，不伴有角膜组织大面积缺损的全层裂伤。

2.不能固定的游离性板层裂伤。

【禁忌证】

对合良好、前房完全形成、无虹膜嵌夹、角膜前面无明显屈光影响的短伤口可加压包扎，不必缝合。

【术前准备】

1.具体理解伤情，拟定有无威胁生命的全身体征。

2.如有可能，应做眼部超声等检査，以除外眼球内异物。

3.检査视力。

4.如有可能，测量眼压。

5.注意有无泪道炎症。如有则应做对应解决，感染轻者于术前应用抗菌药品溶液冲洗泪道，感染重者应临时封闭泪点。

6.服用抗菌药品防止感染。

7.破伤风抗毒素1500U皮下注射。

【麻醉】

1.眼球表面麻醉。

2.球结膜下、球周或球后麻醉。

3.小朋友及不能配合的成年人可行全身麻醉。

【操作办法及程序】

1.局部用稀释抗菌药品溶液充足冲洗后，进行显微手术角膜伤口修复。

2.角膜伤口应遵照角膜裂伤后屈光变化规律和缝线效应进行缝合。

3.脱出虹膜的解决应根据伤后时间、受伤环境和显微镜下脱出虹膜的性状来决定取舍。

4.角膜缝合应达成水密程度，缝合完毕应立刻用平衡盐液恢复前房深度。避免虹膜嵌夹伤口。

5.直视可见的虹膜、晶状体、前房角异物应一并摘除。

【术后解决】

1.保持瞳孔散大。

2.眼垫遮盖术眼。

3.术后局部和全身应用广谱抗菌药品。

4.如有球结膜缝线，术后5d拆除。术后3个月拆角膜伤口缝线。

【注意事项】

1.微小的晶状体囊损伤和局限的晶状体浑浊能够不同时进行晶状体摘除，临床随诊。

2.晶状体完全浑浊，特别合并继发性青光眼者应另选角膜缘切口行白内障摘出。在不排除感染可能和玻璃体视网膜评价的状况下，不应行一期人工晶状体植入。

3.在不能拟定体积的不可见深部异物，不应经伤口用磁铁盲目吸引。

★前房冲洗★

【适应证】

1.眼压>50mmHg，持续5d，>35mmHg，持续7d，伤前有青光眼或缺血视神经病变历史者更应提前。

2.有角膜血染的早期体征或出血在汉级，眼压>25mmHg达5d以上，或怀疑有内皮功效障碍者(如上皮水肿、实质增厚）。

3.前房内成形血块不吸取超出10d，前房角周边粘连或积血积满前房达5d以上。

4.血影细胞性青光眼。

【禁忌证】

有血液疾病患者或有凝血功效障碍者应谨慎掌握适应证。

【术前准备】

1.裂隙灯显微镜检査角膜状况。

2.超声检查理解眼球内组织有无损伤。

3.测量眼压。如果眼压增高，应采用降眼压治疗。

【麻醉】

球后及结膜下麻醉。

【操作办法及程序】

1.普通选择角膜缘内透明角膜切口。

2.采用兼有注和吸功效的系统来完毕手术。

3.在前房内凝固的固定血块(如“黑球”征）的去除，单纯采用注吸方式不易奏效，需要配合切除手术，普通要在角膜缘先预置一种灌注钝针建立灌注后另在角膜缘选一切口，玻璃体切除头进入前房进行边吸边切操作。

【术后解决】

1.术毕滴用1%阿托品、抗菌药品及糖皮质激素滴眼液，双眼包扎。

2.术后卧床休息1-2d，头部稍加高。

3.术后3d解除包扎。

【注意事项】

1.避免伤及晶状体。

2.根据使用的手术器械头的口径来设计角膜切口的长度，以保持在操作中不漏液或少漏液。

3.始终保持在操作中的注吸平衡，以防眼压忽高忽低，防止再发出血。

★眼内异物取出术★

【适应证】

1.化学性质活泼的磁性金属异物。

2.木质、蔬菜、动物组织等有机异物。

3.伴有严重玻璃体积血、伤及视网膜和脉络膜等重要组织、远期有发生增生性玻璃体视网膜病变潜在危险的眼内异物。

【禁忌证】

1.嵌入视神经眼内部分的生物适应性好的异物，如玻璃、石块、铝、金、性质稳定的合金等。伤眼的视力好。

2.进入黄斑下的性质稳定的异物。

3.功效性独眼内性质稳定、生物适应性好的任何部位的异物。

4.对玻璃体手术技术生疏的术者不要容易选择玻璃体手术途径。

【术前准备】

1.具体询问病史和通过裂隙灯显微镜、前房角镜、直接和间接检眼镜检查，来拟定异物性质。

2.X线、CT、超声、检眼镜査眼底拟定异物精确位置，确立是经巩膜外磁铁摘除异物或经玻璃体手术途径摘除异物。

3.常规检査视力。

4.滴用抗菌药品滴眼液，防止感染。

【麻醉】

结膜下及眼球后麻醉。

【操作办法及程序】

1.经巩膜外途径磁铁摘除异物的手术原则。

(1)前部玻璃体内异物采用距异物近来的扁平部巩膜切口。

(2)赤道和赤道后的球壁异物应在异物所在部位选择手术切口。

(3)间接检眼镜应用非常纯熟、异物定位非常精确者，能够在异物所在部位摘除非磁性球壁异物。

2.经玻璃体手术途径摘除异物的原则和程序。

(1)伴有严重玻璃体出血和屈光间质不透明的眼内异物均应采用玻璃体手术途径摘除。

(2)后极部视网膜前和球壁内的异物，眼内非磁性异物应通过玻璃体手术途径摘除。

(3)有严重并发症，如视网膜脱离、增生性玻璃体视网膜病变、视网膜脉络膜损伤，有明显的远期牵引视网膜脱离潜在危险的眼内异物均应通过玻璃体手术途径摘除。

(4)玻璃体手术采用原则的三通道闭合式玻璃体切除手术。必须建立灌注和眼内照明。

(5)如有晶状体浑浊应先将晶状体切除。

(6)切除玻璃体积血。在切除玻璃体的过程中有小异物可随时经常规的巩膜切口钳夹摘除。

(7)如果异物体积大到必须扩大切口才干摘除时，应先完毕眼内全部操作，最后扩大切口摘除异物，减少并发症发生。

(8)黄斑和视盘周边异物只伤及视网膜时，在异物周边行2-3排激光光凝，可暂不做视网膜切除摘除异物。

(9)凡异物伤及脉络膜都应行异物周边的视网膜切除，伤处周边留出1-2mm的隔离带，即使黄斑和视盘周边也不例外。

(10)视盘黄斑以外，凡有视网膜和脉络膜损伤均应行异物周边的视网膜切除。切除后的视网膜残缘实施激光光凝封闭。

(11)合并视网膜脱离者，按开放眼球伤视网膜脱离手术原则解决。

(12)眼内充填物可根据病情的需要和术者的经验来选择长效气体或硅油。无视网膜脱离发生和未行视网膜切除眼不必要长久的充填物。

【术后解决】

1.双眼包扎3d，卧床休息，避免出血。

2.术毕结膜下注射抗菌药品、糖皮质激素，滴1%阿托品滴眼液。

3.适宜的支持疗法，如予以维生素等。

4.术后应亲密观察，注意并发症，如角膜水肿和浑浊、眼内出血、继发性青光眼、眼内炎等发生，一旦发现及时解决。

【注意事项】

1.在建立眼内灌注之前务必确认灌注头与否进入玻璃体腔。

2.在屈光间质浑浊时如晶状体浑浊不能观察灌注头时，应使用9号针头经照明巩膜切口临时建立灌注进行晶状体和前部玻璃体的切除。确认灌注头进入玻璃体腔后再建立灌注。

3.在缝合巩膜切口之前，务必认真检査上方两个切口内部与否存在锯齿缘解离或异物摘除通过切口时损伤了切口附近的视网膜，方便及时发现妥善解决，否则术后近期会发生视网膜脱离。

★眶骨骨折修复术★

【适应证】

1.第1眼位(双眼向前看）时双眼复视。

2.伤眼向某一方向运动受限。

3.CT扫描提示有明显的眶内壁或眶下壁骨质缺损合并眶软组织疝入鼻旁窦。

4.明显的眼球内陷引发的美容问题。

【禁忌证】

眶上壁骨折合并脑脊液漏时应在神经外科协助下手术解决。

【术前准备】

1.认真的眼部检査，涉及眼球位置、运动状况。

2.鼻部检査,注意有无鼻骨骨折、鼻黏膜损伤、鼻出血状况,注意鼻旁窦的损伤状况，有无脑脊液漏。

3.神经科检査。特别是眶顶骨折或损伤累及眶上裂时，应请神经外科协助解决。

4.影像学检査，涉及X线、CT、MRI等，理解眶骨骨折的状况。

【麻醉】

1.局部麻醉。

2.必要时采用全身麻醉。【操作办法及程序】

1.眶下壁骨折修复可选择经下穹隆结膜切口和下睑睫毛下皮肤切口。年轻患者最佳选择前者，但术野不如皮肤切口开阔。

2.眶内壁骨折普通选择内侧开眶皮肤切口。

3.找到眶缘后切开骨膜，在骨膜和眶骨之间向深部分离。如为眶内壁骨折，切断内眦韧带后找到泪前脊切开骨膜，沿泪囊窝分离达泪后脊，将骨膜连同泪囊一起推向外侧向深部分离。

4.充足暴露骨质缺损区，并