胃食管反流病的中医诊治特色

胃食管反流病的中医诊治特色

胃食管反流病（gerd）是指胃和十二指肠内侧的物反流于食管，引起发热和其他症状，导致食管粘膜炎的改变，即反流性食管炎（re）。在严重的情况下，可伴有食管溃疡、狭窄甚至恶化的变化，一些患者还可能导致食管外组织损伤，如喉咙炎和呼吸道炎症。随着内镜诊断技术的发展,有相当一部分胃食管反流病患者内镜下可无食管炎的表现但存在反流症状,称为:内镜阴性的胃食管反流病,或者非糜烂性反流病(NERD)。现代医学常用抑酸剂加黏膜保护剂、促动力药来治疗,虽能取效于一时,但停药后症状易反复。本病的临床主要症状为反酸、胃中灼热感、反胃、吞咽痛、胸骨后痛、多涎等,部分患者会出现咽部不适如异物感、堵塞感、声嘶、咳嗽等。金小晶教授系南京市名中医,现任南京市中医院消化科主任,主任中医师,南京中医药大学教授,硕士生导师。他师承全国著名老中医傅宗翰先生,深得傅老真传,用药或轻疏灵动,或峻而不险,每于平常中见佳效,精于内科消化系统疾病及疑难杂症治疗,尤擅于治疗胃食管反流病、慢性腹泻、顽固性便秘、消化道肿瘤等,于临床实践中,形成见解独到、疗效显著的诊疗经验。今就其治疗胃食管反流病的特色,略述一二,以飨同道。1胃嘴唇热虚,寒凝气流祖国医学根据本病临床表现将其归于吞酸、噎证、胸痹、结胸、呕吐、嘈杂、梅核气等范畴。历代医家对其病机的认识从热邪致病立论者居多,如《素问·至真要大论篇》即言:“诸逆冲上,皆属于火”;“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”;“少阳之胜,热客于胃,……呕酸善饥”。治疗也每用泻火降逆之法。然反思之,过用寒凉,则中阳易损,运化失和,且凉遏气机,纳运失调,故药后虽然胃灼热、反酸等胃气上逆症状减轻,部分患者会出现胃脘胀满不舒或原先胀满症状加重等状况。金教授认为临床上胃食管反流病虽然会有“热象”,但不可认为胃灼热、反酸就纯属于热,寒凝气滞同样可能引起,正如《证治汇补·吞酸》曰:“大凡积滞中焦,久郁化热,则木从火化,因而作酸者,酸之热也;若寒邪犯胃,顷刻成酸,本无郁热,因寒所化者,酸之寒也”。从现代人的生活习惯看,饮食饥饱无常,嗜食生冷,或寒温失调,衣物单薄,或压力过大,情志失和,或起居不慎,劳逸太过,俱可损伤中焦之气,气虚日久,气损及阳,或直接伤及脾阳,形成虚寒之证。又或因先天禀赋不足,素体阳气亏损,后天失于温养,亦可致脾胃虚寒。脾胃虚寒则运化腐熟不及,气血生化乏源,脏腑失于濡养,失荣则痛;脾胃虚弱,升降失常,气滞不行,或复感寒邪,寒性凝滞,壅阻中焦,不通则痛,故该病患者往往有胃脘或胸骨后疼痛的症状。中焦阳气不振,推动无力,升降失司,故常觉胃脘痞闷不舒;脾胃虚弱,则肝气以强凌弱,横逆犯胃,胃气上逆则有胃灼热、反酸等“热象”。不少患者有吞咽时梗噎不顺的感觉,大多医家认为此症属于梅核气或噎证范畴。《诸病源候论》指出,气噎“此由阴阳不和,脏气不理,寒气填于胸膈,故气噎塞不通,而谓之气噎,令人喘悸,胸背痛也”。可见,脾胃虚寒,寒凝气滞为其常见病机。且上述症状夜间易发作,系因夜间阴寒更甚,阳气益衰,助体内寒邪之肆,故而诸症更显。2“清源清源”—治疗以温通和胃为要《医理真传》云:“阳气流通,阴气无滞”。脾阳得温则复,胃气得通而行,因而,温通和胃是针对该病病机特点的治疗大法。温,即振奋脏腑阳气,指用干姜、吴茱萸、附子等温中之品助中焦之阳气,散凝滞之寒邪。火为土之母,张景岳说:“脾胃属土,惟火能生。”温中有助于脾胃健运,化生水谷,濡养胃络。通,即恢复脏腑气机,正所谓“六腑以通为用”,“通则不痛”。此处之通,是在温的基础上,以苏梗、苏叶、木香、陈皮、乌药等理气和胃之药疏理气机,恢复“脾主升清,胃主和降”这一气机枢纽的功能。吴茱萸亦能宣散郁结,乌药兼具温中散寒之效,如此温通结合,刚柔相济,补而不滞,通而不损,使寒邪散去,气机通畅,则诸症自除。正如《景岳全书·吞酸》谓:“凡胃气未衰,年质壮盛,或寒或食,偶有所积而为酸者,宜用行滞温平之剂。”王某,女,28岁,2010年5月5日初诊。泛酸时作1年余。伴胃中灼热感,咽部阻塞感,胃脘部稍有胀满,时有嗳气,大便日行1~2次,舌质淡红、苔薄白,脉弦细濡。2009年12月10日胃镜检查示:反流性食管炎。予自拟方:吴茱萸5g,干姜、黄连各3g,苏梗、苏叶、木香、白及各10g,熟大黄、乌药各8g,陈皮12g,木蝴蝶20g,煅瓦楞子30g,车前子15g(包煎)。每日1剂,水煎服。二诊:泛酸、胃中灼热感、咽部阻塞感均较前好转,大便畅快,日行1次,成形,胃脘仍有轻微胀满,舌质淡红、苔薄白,脉弦细濡。药已见效,遂以原方加槟榔、香橼皮理气消胀,去车前子。三诊:药后诸证皆减,纳食馨,嗳气偶作,泛酸、胃灼热、咽部阻塞感均不明显,舌质淡红、苔薄白,脉弦细。嘱其日后注意饮食调摄,药可停服。随访至今,未再复发。按:吴茱萸、干姜性均辛热,温中除寒。其中吴茱萸味辛、苦,性热,入肝脾胃,《本草经疏》谓:“吴茱萸,辛温暖脾胃而散寒邪,则中自温,气自下,而诸证悉除”。其性下气最速,又极能开散郁结。干姜、苏叶兼有止呕作用。选用木香、陈皮、苏梗、苏叶、乌药等辛温之理气药,突出温通之效,疏理气机同时,不损中焦之阳气。患者时有咽部阻塞之症,病位属肺,苏叶芳香行气,质轻入肺,可上行宣肺。木蝴蝶疏肝和胃同时,也有利咽之效。于一派温通药中少佐苦寒之黄连,实取其降逆止呕之功效。另患者反酸症状较显,故可用煅瓦楞子、白及制酸护膜。熟大黄为金教授治疗脾胃病常用药,用量可据临床大便情况加减,取其通降胃气之功。因患者大便日行1~2次,质偏稀,故加入车前子,“利小便而实大便”。全方温通并用,共奏温运中阳、调理气机之功。4适当加量以养肝金教授认为,温通和胃为治疗脾胃虚寒,寒凝气滞型胃食管反流病的基本方法,但是临床患者症状多变,运用时需随证加减。如虚寒之象较盛者可酌加熟附子、小茴香、肉苁蓉,加大干姜剂量,减量使用方内寒性药物;咽中阻塞感明显者酌用炒竹茹、浙贝母、桔梗等化痰利咽散结;反酸较明显者加用海螵蛸、煅瓦楞子、煅石决明、白及加强制酸护膜之功;胸骨后灼痛较明显者酌加郁金、莪术、延胡索等止痛;如呃逆、呕吐或嗳气较显者可用代赭石、旋复花、刀豆壳、枇杷叶、半夏等和胃降逆;情志抑郁,容易失眠者酌情加用柴胡、香橼皮、合欢皮、酸枣仁、钩藤等疏肝解郁,定惊安神;便秘较甚者加大大黄用量,或加芒硝、知母等滋阴生津,润肠通便;兼有腹痛泄泻者酌加车前子、白芍、葛根等。临床