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医院转诊授权委托书范本医院转诊授权委托书委托人信息：委托人姓名：委托人身份证号码：委托人联系地址：委托人联系电话：被委托人信息：被委托人姓名：被委托人身份证号码：被委托人联系地址：被委托人联系电话：医疗机构信息：转诊医院名称：转诊医院地址：转诊医院联系电话：受委托人信息：受委托人姓名：受委托人身份证号码：受委托人联系地址：受委托人联系电话：授权事项：委托人通过此授权委托书授权被委托人代为办理以下转诊事宜：1.在转诊医院就诊的相关手续，包括但不限于预约挂号、申请转诊、接受转诊等；2.与转诊医院的医务人员进行沟通和协商，包括但不限于诊断、治疗方案、医疗费用等；3.签署相关医疗文件，包括但不限于转诊申请表、病历、医嘱等；4.接收转诊医院的诊断结果和治疗方案，并按照医生的建议进行后续治疗；5.协助办理转诊相关的费用结算事宜。委托期限：本委托书自签署之日起生效，有效期为______年/月/日至______年/月/日。在有效期内，被委托人有权代表委托人进行转诊相关事宜。其他约定事项：1.委托人授权被委托人代为办理转诊事宜，被委托人应当按照委托人的意愿和利益行事，维护委托人的合法权益；2.委托人应当提供真实、准确的个人信息，如有变动，应及时通知被委托人；3.转诊期间，委托人应积极配合被委托人的工作，提供必要的协助和支持；4.转诊期间的医疗费用由委托人承担，委托人应按时支付相关费用；5.委托人有权随时终止本委托书，但应提前书面通知被委托人。附则：1.本委托书一式两份，委托人和被委托人各持一份，具有同等法律效力；2.本委托书的效力受中华人民共和国相关法律法规的约束；3.如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。委托人（签字）：被委托人（签字）：日期：日期：以上是医院转诊授权委托书的范本，委托人应仔细阅读并理解委托书的内容，确保委托事项的准确性和合法

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