新生儿高胆红素血症诊治的新进展

新生儿高胆红素血症诊治的新进展

一、新生儿高胆红素血症的相关概念

二、高胆红素血症的监测方法

三、高胆红素血症的干预目录

四、新生儿重度高胆红素血症的预防

五、和母乳喂养相关的黄疸1、发生率高达60%~80%，新生儿出生基数大2、新生儿胆红素代谢的生理特点：

胆红素生成过多1gHb600umol

血浆白蛋白联结胆红素能力不足肝细胞处理胆红素能力差肠肝循环增加3、新生儿胆红素代谢的病理特点：延迟开奶或排胎便，缺氧，脱水，酸中毒，头颅血肿

一、新生儿高胆红素血症的相关概念

余加林.新生儿黄疸[J].新医学,2015,(08):478-480.

危害益处高胆发生率高出生人数稳定多数为轻度或中度新生儿黄疸发生率60%~80%我国新生儿出生约1846万4、适度高胆的益处

1）基础研究显示：胆红素是生理性的抗氧化剂

2）临床研究：对照582例极低体重儿生后2天内胆红素水平与早产儿各种临床并发症的发生率进行相关分析，发现适度的胆红素水平与相关的并发症发生率成反比因此：出生后适度的黄疸对机体有利人民卫生出版社杜立中《新生儿高胆红素血症》：45.新生儿生理性及病理性黄胆再认识：暂时性的生理性现象在一定条件下可转变为严重的疾病，故对临床来说相对不准确

2006年Maisels推荐停止使用“生理性黄疸”及“病理性黄疸”。

6、核黄疸:指出生数周以后出现的胆红素神经毒性作用所引起的慢性、永久性损害及后遗症，包括锥体外系运动障碍、感觉神经性听力丧失、眼球运动障碍和牙釉质发育异常。新生儿出生后的胆红素水平是一个动态变化的过程诊断高胆红素血症需考虑其胎龄、日龄和是否存在高危因素。

定义胎龄≥35周新生儿高胆红素血症诊断标准按Bhutani小时胆红素列线图当胆红素水平超过95百分位数（高危区）定义为新生儿高胆红素血症。新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识其中:TSB超过342μmol/L（20mg/dl）为重度高胆红素血症TSB超过427μmol/L（25mg/dl）为极重度高胆红素血症TSB超过510μmol/L（30mg/dl）为危险性高胆红素血症High——高危区（95百分位上）Highintermediate——中高危区（75至95百分位之间）Lowintermediate——中低危区（40至75百分位之间）

Low——低危区（40百分位下）新生儿小时胆红素列线图（Bhutani等)*高危新生儿：指35-37+6周+危险因素**中危新生儿：指≥38周+有危险因素或35-37+6周健康儿***低危新生儿：指≥38周，健康儿

高危因素指临床上常与高胆红素血症并存的因素，如:新生儿溶血体内出血窒息、缺氧、酸中毒脓毒血症、高热、低体温低蛋白血症、低血糖饥饿、便秘等

1、血清胆红素（TSB）的测定：目前在新生儿黄疸的风险评估及处理中均按照TSB作为计算值。TSB是诊断高胆红素血症的金标准。2、经皮胆红素水平(TcB)的测定：系无创性检查，可动态观察胆红素水平的变化，以减少有创穿刺的次数。理论上，TcB与TSB值应该一致，但是受新生儿接受光疗及皮肤色素等影响时，其结果不一定与TSB水平完全一致。另外值得注意的是在胆红素水平较高时测得的TcB值可能低于实际TSB水平，因此在TcB值超过小时胆红素列线图的第75百分位时建议测定TSB。在临床使用中应定期对仪器进行质控。

二、高胆红素血症的监测方法经皮测胆红素与抽血检测胆红素有何不同？在一般临床治疗中，血清胆红素的测定是准确反映机体血清中胆红素水平的方法，其必须反复抽血进行血液检测采集的困难程度及患儿父母也比较难接受；经皮测胆红素为一种无创、方便、快捷的诊断方法，通常采用经皮检测前额、胸部及腹部等部位（由于地区不同，还有监测面部、大腿等部位）胆红素指数此方法在临床上应用较多，但是由于患儿皮肤的颜色、体重、不同操作人员、检测部位等因素的影响，可以作为参考，但最终还是以血清胆红素为准。

高胆红素血症的监测方法

3.呼出气一氧化碳(ETCOc)含量的测定：胆绿素还原酶胆红素

衰老红细胞血红蛋白（80%）

骨髓中红细胞前体肝脏和其他组织中的含血红素蛋白血红素血红素加氧酶胆绿素网状内皮细胞肝、脾、骨髓血红素在形成胆红素的过程中释放出CO。测定呼出气中CO的含量可以反映胆红素生成的速度因此在溶血症患儿中可用以预测发生重度高胆红素血症的可能。

高胆红素血症的监测方法

（婴黄随访微信平台“哪吒保贝”手机拍照黄疸检测技术）

4.哪吒保贝TM智能手机拍照(AIB)用于筛查高胆红素血症，它是远程、无创的，方便了家长使用

1.光照疗法（光疗）是降低血清UCB简单而有效的方法2.药物治疗：3.换血疗法：4.其他治疗防止低血糖、低体温纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等

三、高胆红素血症的干预

光疗—胎龄≥35周新生儿光疗指征

光疗标准很难用单一的数值来界定，不同胎龄、不同日龄的新生儿都应该有不同的光疗指征，另外还需考虑是否存在胆红素脑病的高危因素。出生胎龄35周以上的晚期早产儿和足月儿可参照2004年美国儿科学会推荐的光疗参考标准(图1)，或将TSB超过Bhutani曲线(图1)95百分位数作为光疗干预标准。在尚未具备密切监测胆红素水平的医疗机构可适当放宽光疗标准。参照新生儿胎龄≥35周的光疗参考列线图。图1：胎龄≥35周的光疗参考曲线注：高危因素包括：同族免疫性溶血，葡萄糖－6－磷酸脱氢酶缺乏，窒息、显著的嗜睡、体温不稳定、败血症、代谢性酸中毒、低白蛋白血症日龄高危新生儿*中危新生儿**低危新生儿***

mg/dl(umol/L)mg/dl(umol/L)mg/dl(umol/L)24小时7-8（119.7-136.8）9-10(153.9-171.)11（188.1)48小时11(188.1）12-13（205.2-222.3）15（256.5）72小时13-14（222.3-239.4）15（256.5）17-18（290.7-307.8）96小时14-15（239.4-156.5）17（290.7）19-20（324.9-342）5天15（256.5）18（307.8）20-21（342-359.1）6天15（256.5）18（307.8）21（359.1）7天15（256.5）18（307.8）21（359.1）#表1摘自《儿科学》第八版

出生体重<2500g的早产儿光疗标准亦应放宽，可以参考表1。注意：早产儿TSB10-14mg/dl也有发生急性胆红素脑病的可能。在极低出生体重儿或皮肤挤压后存在淤斑、血肿的新生儿，可以给予预防性光疗。但对于<1000g早产儿，应注意过度光疗的潜在危害。在结合胆红素增高的患儿，光疗可以引起“青铜症”，但无严重不良后果。光疗-早产儿的光疗指征

光疗方法标准光疗：强度8-10uw/（cm2.nm）强光疗：强度30uw/（cm2.nm），胆红素水平接近换血标准时使用。

光源及设备光源：蓝光(波长425～475nm)绿光(波长510～530nm)白光(波长550～600nm)光疗设备：光疗箱荧光灯LED灯光纤毯。

停光疗指征胎龄≥35周新生儿，当TSB<229—239umol/L（13-

14mg/dl）可停光疗。早产儿当TSB>68umol/L，可停止光疗治疗。具体如下：标准光疗：TSB<光疗阈值50umol/L（3mg/dl）以下停光疗强光疗：TSB<换血阈值50umol/L（3mg/dl）以下改为标准光疗；然后，在TSB<光疗阈值50umol/L（3mg/dl）以下时停光疗。

光疗中应注意哪些问题？光疗过程中密切监测胆红素水平的变化：一般6～12h监测一次对于溶血症或TSB接近换血水平的患儿需在光疗开始后4～6h内监测当光疗结束后12～18h应监测TSB水平，以防反跳。

光疗时采用的光波越长最易对视网膜黄斑造成伤害，且长时间强光疗可能增加男婴生殖器鳞癌的风险光疗时遮光眼罩遮住双眼，用尿布遮盖会阴部，尽量暴露其他部位的皮肤；光疗中不显性失水增加，应注意补充液体，保证足够的尿量排出；监测患儿体温，避免体温过高；光疗时可出现腹泻、皮疹等不良反应，依据程度判定是否暂停光疗；

蓝光照射时间一般不宜超过4天单次光照时间，国内外未达到统一一般认为6～16h为宜延长光照时间并不能增加疗效。停止光疗时，需同时考虑有无溶血、G-6PD及感染因素的存在，酌情停止。

2.常用治疗药物

TSB达到接近光疗标准时即可使用中成药和/或益生菌，如：茵栀黄口服液po.2-3ml/次3次/日

或黄疸茵陈颗粒po.4-5g/次，3次/日益生菌酪酸梭菌二联活菌po.250-500mg/次，2次/日米雅po.0.5-1g/次，3次/日

茵栀黄口服液来源

茵栀黄口服液源于《伤寒杂病论》中的经方：茵陈蒿汤茵陈蒿汤：茵陈、栀子、大黄症茵栀黄口服液：茵陈、栀子、黄芩、金银花多中心随机对照研究黄口服液治疗足月儿高胆红素血症茵栀黄口服液治疗足月儿高胆红素血症多中心随机对照研究多中心随机对照研究茵栀黄口服液退黄保肝抑菌耐受肝酶诱导剂，光疗时可以辅助使用：鲁米那片口服每日5mg/kg，分3次尼可刹米（注射液）口服每日100mg/kg.，分3次存在酸中毒或光疗失败考虑换血前可使用：5%碳酸氢钠2-3ml/kg，稀释到浓度1.4%静脉滴注

常用治疗药物

常用药物确诊新生儿溶血病：IVIG：0.5-1g/kg，2-4小时持续输注，必要时12小时后可重复1次。白蛋白：血清胆红素接近换血值，且白蛋白<25g/L，可补充白蛋白1g/kg。以增加胆红素和白蛋白的联结，减少血液中的游离胆红素。若白蛋白水平正常，则没有必要额外补充白蛋白。

3.换血治疗胎龄≥35周新生儿参照2004年美国儿科学会推荐的换血参考标准：准备换血同时给强光疗4-6小时，TSB未下降或持续上升免疫性溶血患儿光疗后TSB下降幅度未达到34—50umol/L（2—

3mg/dl）严重溶血脐血胆红素>76umol/L（4.5mg/dl），HGB<

110g/L,伴水肿、肝脾大、心衰。

换血标准已有急性胆红素脑病临床表现者，换血附加依据：胆红素/白蛋白比值[B/A值（mg/dl/g/dl）作参考]胎龄≥38周新生儿B/A值达8胎龄≥38周新生儿伴溶血或胎龄35-37周B/A值达7.2胎龄35-38周新生儿伴溶血B/A值达6.8图3：胎龄35周以上早产儿以及足月儿换血参考标准

出生体重<2500g的早产儿生后不同时间光疗和换血血清总胆红素参考标准（mg/dl）

(1)血源的选择：Rh溶血病换血选择Rh血型同母亲，ABO血型同患儿，紧急情况下也可选择O型血。ABO溶血病如母亲O型血，子为A型或B型，首选0型红细胞和AB型血浆的混合血。紧急情况下也可选择O型血或同型血。建议红细胞与血浆比例为2～3:1。

(2)换血量：为新生儿血容量的2倍(150～160ml/kg)。

(3)换血途径：可选用脐静脉或其他较粗的外周静脉，也可选用脐动脉或外周动脉、外周静脉同步换血。换血方法(1)换血过程中应注意监测生命体征(体温、心率、血压和氧饱和度)，并做好记录。注意严格无菌操作。(2)注意监测血气、血糖、电解质、血钙、血常规。(3)换血时需等容量匀速地抽出和输入血液。一般控制全程在90～120min内。(4)换血后可发生TSB反弹，应继续光疗，并每4小时监测TSB。如果监测TSB超过换血前水平应再次换血。换血中应注意的问题

四、新生儿重度高胆红素血症的预防1、高危因素的评估:每个新生儿出生后都应进行高胆红素血症高危因素的评估，对于存在高危因素的新生儿，住院期间应注意监测胆红素水平及其动态变化趋势，根据上述建议进行干预，并适当延长住院时间。常见的高危因素包括：出生后24h内出现黄疸，合并有同族免疫性溶血症或其他溶血(如G6PD缺陷)，胎龄37周以下的早产儿，头颅血肿或明显淤斑，单纯母乳喂养且因喂养不当导致体重丢失过多等。2、出院后随访计划的制定每例新生儿出院前都应该测1次TSB或TcB，若出院前胆红素水平处于Bhutani曲线(图1)