电子病历使用说明书

病历顾客操作手册简要介绍电子病历系统面对临床医生，实现了医生日常书写病历的需求，它将病人在院期间的全部医疗信息通过计算机管理，并给医生临床工作提供许多有益协助，通过电子病历系统，能够将传统病案中的大部分内容电子化，是临床信息系统的核心构成部分。医生在使用电子病历之前，实施人员一定要将各医生管理科室的数据配制好(第一次分派能够使用00000医生的顾客进入医生站配制)：如医生甲要管理内一科、内二科的病人。则要在电子病历顾客权限管理添加两个医生甲的顾客信息，科室分别设为内一科、内二科，如果医院规定实现三级检诊，则要分别设立，医生所在科室的上级医生和主任医生，这样上级医生和主任医生才能够修改下级医生的病历，并保存修改痕迹。医生能够所在科室的任何病人进行病历添加，但是不能修改其它医生创立的病历。病人病历的状态分为：书写状态（医生还没书写完，或者写完还没有提交到质控室）、提交到质控室、提交到病案室、最后病案归档。书写病历时尽量少使用表格病历，如病人的主诉、现病史、既往史、家族史、过敏史等不要用表格，国为这些都当做一种段落解决，方便其它地方能提取其数据。电子病历病历流程图以下：住院医生工作站住院医生工作站导入患者信息，或者直接从his进入选择对应的模板，生成有关病历提交并保存病历上级医生及主任医师审核患者出院完毕病案首页自我测试评分完毕病案点击完毕临床医生质控临床医生质控返回医生工作站修改终未评分点击完毕,病案首页方可打印提交到电子病案系统电子病案管理系统再次评分本科室修改编码员签名归档目录1、 医生操作员权限分派管理 31.1权限及顾客管理 31.2功效阐明 32、病历模板管理 42.1模板管理 42.2功效阐明 42.2.1病历目录 42.2.2模板编辑 53、简朴元素管理 63.1简朴元素 63.2简朴元素功效阐明 73.2.1数据库数据元素 73.2.2基本信息元素 73.2.3字典元素 83.2.3段落元素 84.1复杂元素 95、多个惯用医生学达式 105.1多个医生体现式 106、质控设立 106.1系统表设立 107、病案质控管理系统 118、医生病历书写 128.1医生病历书写系统 128.2医生病历书写功效阐明 139、质控管理系统 159.1质控管理系统 159.2质控管理系统功效阐明 159.2.1质控医生使用阐明 159.2.2病案室归档使用阐明 15医生操作员权限分派管理1.1权限及顾客管理点击‘操作’—>’操作员管理’。能够进行操作员权限管理，功效以下管理介面以下:：1.2功效阐明功效阐明:有些医院一种医生能够管理几个科室的病人。对应的科室都要添加对应的医生，医生在对应的科室都会有上级医生、主任医生，也就是说一种医生能够有多个上级医生，医生能够书写所管科室病人病历，只有本人、上级医生、主任医生能够修改病历，主任和上级医生加入的文字以红色下划线标明，删除的文字分别以双删除线和单删除线标记，以实现三级检诊。医生管理权限可分为:普通管理（书写病历）、质控管理(对病历进行评分)、病案管理(对病历进行归档管理)。窗口右边的顾客权限。表明此医生能够进行的权限操作。注：当医院数据库清空后，只能以00000全院这个医生，来登陆。然后点击“插入”菜单,选择，来进行顾客管理。例如管理员这个账号需要对全部科室进行管理，那么我们就在此菜单中把医院对应的临床科室与其相对应2、病历模板管理2.1模板管理点击‘操作’—>’模板管理’。能够进行病历模板编辑，功效以下2.2功效阐明2.2.1病历目录病历输入构造，是病案目录。右键单击病历构造目录，能够进行增加、修改、保存操作.，这里不要随便去修改,目录构造普通极少改。弹出菜单里面’模板持续显示’意思是对目录病人病历这个目录里面的病历文献能够持续显示在一种文档里面，进行打印查看等需要，普通只有病程统计需要设立成持续显示。2.2.2模板编辑点击对应目录后，目录里面的病历模板会显示在下面表格里面。如图模板按’全院’、‘科室’、‘个人’划分。’监控内容’代表，质量监控时所对应的监控病历属性。’审签’表达这份病历与否要上级医生或者主任医生签名,能够设立模板病种类型，方便增加病历时能够按病种来查看模板，并进行添加。（注：增加统计后，要先点击鼠标右键单击弹出菜单的保存才能够进行模板病历书写）增加完模板,能够在模板编辑里面增加对应的内容。模板内容能够涉及：普通文字、图片、简朴复杂元素等、医学体现式、表格等。医学体现式、简朴、复杂元素：点击主菜单’插入’进行添加。复杂元素能够涉及简朴元素,普通主诉能够当作一种复杂元素解决，这样一份病历能够选择多个主诉，再对主诉里面的简朴元素进行操作，就能够完毕主诉的构造化编辑。双击简朴、复杂元素则能够进行内容选择:如图简朴元素选择：复杂元素用{}加以标注，简朴元素用[]加以标注3、简朴元素管理3.1简朴元素点击‘操作’—>’简朴元素编辑’。能够进行简朴元素编辑，功效以下3.2简朴元素功效阐明简朴元素能够分为:数据库数据元素、描述病情及病人基本信息元素、字典元素。点击病历里面简朴元素后下面会有一种蓝色的下划线标记,复杂元素点中后下划线为紫红色并有对应的底色。如果是段落元素则将对应的选项打勾。对数值元素能够进行最小值及最大值监测，元素能够进行男女性别监控。3.2.1数据库数据元素数据库数据元素:设立好读取字段值便能够从数据库中提取数据的元素,如:病人姓名、床号、姓别、年纪等,维护人员能够自行添加,但是后台存储过程也要加对应字段。3.2.2基本信息元素描述病情及病人基本信息元素：添加对应的元素后，只要双击就能够进行内容的书写。简朴元素编辑框，最下面一栏：多选代表，弹出的选择框是能够进行多个值的选择。性别,代表此元素与否有性别限制。如月经颜色元素，只有女性才可有，如果男性病人录入此元素，则错误检查时会有错误提示。当为数值数值元素时，可有最大值及最小值默认值设立等。与否为段落表达,此元数为段落元素。为现病史，主诉、过敏史等。段落元素重要是为了病历数据共享设计。如主诉能够共享。3.2.3字典元素字典元素：涉及icd10,icd9,及药品信管。以下图所示3.2.3段落元素要设立一种段落元素要分两步走：1、先插入一种段落元素。就和简朴元素同样操作，也能够选中一段文本，再将其标记别段落元素2、如果其它病历要引用段落元素值，只要将段落元素当简朴元素插入便可.创立病历时会自动引用段落内容。4复杂元素4.1复杂元素界面点击‘操作’—>’复杂元素编辑’。能够进行简朴元素编辑，功效以下4.2复杂元素操作其操作和模板操作类似。里面能够插入简朴元素、医学体现式、普通模板等。右边的列表框和目录都有相的弹出菜单,能够进行目录的操作修改，下面是对应复杂元素的值列表。一种复杂元能够有多个值，每个值都能够当作一种小模板理。先增加复杂元素值，并保存后，再对其进宪编辑。能够把一种模板做个一份通用病历，里面的主诉，能够当作一种复杂元素。每个复杂元素值代表一种疾病的主诉。5、多个惯用医生学达式5.1多个医生体现式点击主菜单‘插入’—>’医学体现式’。能够进行医学体现式编辑，功效以下里面封装了十二个体现式的数据录入6、质控设立6.1系统表设立点击主菜单‘操作’—>’系统表设立’。能够进行质控数据初始化设立，功效以下:病历监控设立：设立模板的监控类型。评分设立:设立病历的扣分项目。数据库无素设立，是简朴元素直接从数据库里面取数据。重要取数据的字段名称病历模板排序是对病历里面的模板进行排序，惯用的能够排到前面。7、病案质控管理系统点击主菜单‘操作’—>’质控管理系统’进行:病历评分、环节质控、终端质控评分操作操作流程：如果病人完毕了全部病历书写，能够单击病历完毕提交到质控科。质控医生核查病历如果合格则提交到病案室。病案室管理员核查质控科提交病历，并完毕最后归档操作。各环节能够进行评分操作。查看病历书写状况，能够查看医生书写的病历缺限。8、医生病历书写8.1医生病历书写系统进入医生工作站再进入电子病历书写管理系统以下：8.2医生病历书写功效阐明图中右键单击病历目录，能够在对应的目录构造中增加病历，右键单击病历文献能够查看病历文献属性及删除病历，完毕病历以下图。通过右击单份病历能够进行浏览、编辑。病历分为完毕、未完毕状态。右击单份病历先择‘文档属性’能够查看病历属性，进行病历锁定，修改签审人等。主菜单点击’编辑’可觉得病历设立网格线、页眉横线、及边框。主菜单点击’文献’能够进行格式套打、选择打印、病历续打。点击’操作’——>‘错误检查’能够进行单份病历的检误检索，在弹出的列表框中双击，进行定位操作,其监控类型有：段落与否为空、元素与否为空、元素与否和病人性别相符、数值素与否超出了范畴。右边目录是工作目录有两个功效条：第一种功效条“工作目录”能够进行病历书写，第二个功效条”我的任务”查看是已完毕病历，或者与否尚有未完毕病历，及个人要审签的病历。如果全部病历文献都已书写完毕，就能够将病人提交到质控科。点击操作菜单的,质控人员进入质控管理系统便可对病人进行评分及质控,发送消等。9、质控管理系统9.1质控管理系统点击进入质控管理系统以下图：9.2质控管理系统功效阐明9.2.1质控医生使用阐明病人病历的状态分为：书写状态（医生还没书写完，或者写完还没有提交到质控室）、提交到质控室、提交到病案室、最后病案归档。每个环节都是一步一步进行，当要取消归档到书写状态，也是一步一步操作，不能直接从归档变成病人病书写状态。病人提交到质控室后，质控人员核对病人病历，在些模查能够查看病人的全部病历文书，并进行质质发送消息给医生。如果质控完毕，便可提交到病案室。病案室人员能够再对进行归档操作。如果质控不合格，刚可点击””，规定医生书重新书写。9.2.2病案室归档使用阐明能够对提交到病案室的病人，进行归档与取消归档。病历使用中需要注意的问题病历打印第一病历打印时选择为浏览模式，这样某些元素框就不会打印在病历中，第二此处的纸张规格一定要和打印机默认的纸张规格一致（类似于发票的设立），第三如病程统计，医生可能将初次病程统计与每日病程统计分开写，打印时全部内容必须连在一起就需要鼠标右键点击病程统计选择持续显示即可（如果可能，尽量让医生将初次病程统计和每日病程统计写在一份病历中）打印按钮的使用打印和格式套打都是指打印全部病例，点击之后能够选择页码打印，套打即续打，点击之后从光标所在行开始打印，选择打印指用光标选择谋一份内容进行打印（此功效无意义且现在有问题因此不使用）模板制作制作模板时由于格式可能会变动的问题，尽量不要使用页眉线，采用水平线，由于一旦格式变动页眉线的位置不会随着页面格式的变动而变动，需要手动调节游标位置，很麻烦，不利于医