作用于心血管系统药物-抗心律失常药

第五节抗心律失常药

心律失常分类

缓慢型(<60次/分)窦性心动过缓、传导阻滞分I、II、III度传导阻滞，治疗药物：

阿托品、

异丙肾上腺素。

快速型(>100次/分）房性早搏、心动过速、心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速室性早搏、室性心动过速、心室颤动。心律失常对循环的影响心率变化：心动过速→舒张期缩短→冠脉供血↓；心动过缓→心搏量↓→外周重要脏器供血↓

心动规律变化：房室收缩不协调,传导阻滞等→心室充盈量↓心脏收缩功能丧失：房颤→心室舒张期充盈量↓→心搏量↓；室颤→功能上等于停搏。

工作细胞:

特殊传导系统：窦房结、房室交界、房室束支（His束）、浦肯野纤维心肌细胞正常心肌电生理1.静息电位（restingmembranepotential，RMP）细胞在静息时，膜电位呈外正内负的极化状态，所测得的电位差为静息膜电位。2.动作电位（actionpotential，AP）心肌细胞兴奋引起膜去极和复极过程形成动作电位。心肌细胞膜电位K+,Cl-

ChannelcurrentsPumpExchangerK+Ca2+Na+Na+Ca2+100msOutside0mVNa+insideMembrance-85mV01234mv300-70-900相Na+内流1相K+外流2相K+外流,Ca2+内流3相K+外流4相APDSA结细胞膜电位(mV)0-50200msecIfor起搏电流Ca2+

通道K+

通道窦房结细胞AP的形成1）自律性：4相自动除极速率决定自律性

快反应自律细胞：心房传导组织、房室束、浦氏纤维除极是快速Na+内流所致。

慢反应自律细胞：

窦房结、房室结等，除极由缓慢Ca2+内流所致。2）传导性

0相去极化速率决定传导性；速度快,幅度大

传导快

心肌细胞电生理特性3）不应期（与兴奋性）

ERP(effectiverefractoryperiod)ERP图解ERP尚未终了时,期前冲动只可引起不可扩布的局部反应ERP终了,4相开始前,可引起可扩布反应,但0相上升慢,低4相开始后,膜电位已到静止电位,反应接近正常。心律失常的发生机制(一)冲动形成障碍

1.正常自律性异常

2.异常自律机制形成(二)触发活动

1.早后除极（EAD）

2.迟后除极（DAD）(三)冲动传导异常(一)冲动形成障碍①正常自律机制异常：植物神经、电解质、缺氧等→速率↑；②异常自律机制形成：非自律细胞RP减小到-60mV以下，也会出现异常自律性，向周围组织扩布发生心律失常。(二)触发活动后除极：在一个AP中，继0相除极后的除极。频率较快、振幅较小的振荡性波动，易引起异常冲动发放，引起触发活动。根据后除极发生时间的不同分为：早后除极（earlyafterdepolarization,EAD）迟后除极（delayedafterdepolarization,DAD）早后除极(EAD)特点：

发生在完全复极之前的2相或3相中；主要由Ca2+内流增多所引起；药物、低血钾均可引起最大舒张电位水平较高（负值较小),除极频率快，振幅小。C早后除极与触发活动ABBA1000ms60/min750ms80/min迟后除极与触发活动迟后除极(DAD)特点：

发生在完全复极的4相中（舒张早期）；细胞内Ca2+超载而诱发短暂Na+内流所致；最大舒张电位水平较低（负值大),除极振幅较大。(三)冲动传导异常折返激动（reentry）病理基础：解剖上的环形通路

某分支发生单向阻滞邻近心肌细胞的ERP长短不一抗心律失常药物分类Ⅰ类——钠通道阻滞药，又分Ia、Ib、Ic三个亚类

Ia适度阻钠：奎尼丁、普鲁卡因胺

Ib轻度阻钠：利多卡因、苯妥英钠

Ic重度阻钠：普罗帕酮Ⅱ类——β受体阻断药：普萘洛尔Ⅲ类——延长APD药：胺碘酮Ⅳ类——钙通道阻滞药：维拉帕米其他类——腺苷Ⅰ类钠通道阻滞药—Ⅰa类

适度阻滞钠通道；↓K+、Ca2+通透性，延长ERP；膜稳定/局麻奎尼丁普鲁卡因胺丙吡胺常用抗心律失常药硫酸奎尼丁【药理作用】1.降低自律性——抑制钠通道，减少4相Na+内流。硫酸奎尼丁【药理作用】2.减慢传导速度：抑制0相Na+内流。硫酸奎尼丁【药理作用】3.延长有效不应期：抑制3相复极化时K+外流，延长APD及ERP。奎尼丁对心室肌细胞APD,ERP和ECG的影响【药理作用总结】全心抑制——抑制：自律性传导性兴奋性收缩性【临床应用】广谱治疗各种快速心律失常

硫酸奎尼丁硫酸奎尼丁【不良反应】多，毒性较大，安全范围小。1.消化道反应：恶心、呕吐及腹泻。2.心血管反应（1）低血压：阻断α受体+抑制心肌收缩力引起。（2）血管栓塞：治疗房颤——血栓脱落引起。（3）心律失常：抑制心脏——心动过缓甚至停搏。3.金鸡纳反应——耳鸣、听力减退、视力模糊、神志不清。4.奎尼丁晕厥——意识丧失、四肢抽搐、呼吸停止、心室纤颤而死亡。5.变态反应（过敏）——皮疹、药热、血小板减少。普鲁卡因胺【药理作用】与奎尼丁相似但较弱。

【临床应用】阵发性室性心动过速、频发性室性期前收缩、室上性心律失常。

【不良反应】红斑狼疮样综合症。Ⅰb类（轻度阻滞钠通道）利多卡因选择性作用于浦肯野纤维，只对室性心律失常有效。【药理作用】

1.降低自律性——促进浦肯野纤维4相K+外流，减少Na+内流。Ⅰb类（轻度阻滞钠通道）利多卡因选择性作用于浦肯野纤维，只对室性心律失常有效。【药理作用】

1.降低自律性——促进浦肯野纤维4相K+外流，减少Na+内流。利多卡因【药理作用】

2.缩短APD，相对延长ERP利多卡因【药理作用】

3.改变病变区传导速度利多卡因【临床应用】

各种室性心律失常首选药特别是急性心肌梗死引起的室性心律失常——首选药。【不良反应】

主要：中枢神经系统反应。头昏、兴奋、激动、嗜睡、眩晕、语言与吞咽困难；严重者感觉异常、视力模糊、定向障碍、肌肉抽搐，精神错乱、惊厥等。

静注过快或剂量过大——低血压、传导阻滞及心动过缓。苯妥英钠

①原为抗癫痫药——大发作首选药！②降低浦氏纤维自律性；③缩短APD及ERP，而ERP／APD比值增大；④改善房室传导，与强心苷竞争Na+，K+-ATP酶，是强心苷中毒引起的室性或室上性快速性心律失常首选药物之一。Ⅰc类（重度阻滞钠通道）盐酸普罗帕酮【药理作用】具局麻作用

1.↓浦氏纤维自律性；

2.↓心房、心室、浦氏纤维传导速度；

3.延长APD和ERP；

4.轻度肾上腺素受体阻断作用和钙通道阻滞盐酸普罗帕酮【临床应用】

室上性和室性早搏、心动过速；预激综合征伴发心动过速或心房纤颤。【不良反应】

消化道反应；严重可致传导阻滞，心衰加重；由于其减慢传导程度超过延长ERP程度，抑制折返，引发心律失常。Ⅱ类β肾上腺素受体阻断药【药理作用】1.降低自律性

β受体兴奋——明显增加4相去极化速度，使窦房结自律性增高，普萘洛尔阻断此作用。

普萘洛尔阻断β受体，膜稳定作用【药理作用】2.延长ERP

延长房室结ERP，消除室上性心动过速。普萘洛尔【药理作用】

3.减慢传导速度

1）阻断心脏β受体，使慢反应细胞0相Ca2+内流减少，减慢房室传导。

2）高浓度时，直接抑制Na+内流，降低浦肯野纤维0相去极化速度，减慢传导。普萘洛尔普萘洛尔【临床应用】

性室上性心动过速；尤其对交感神经兴奋性过高引起的窦性心律失常疗效更好。

运动或精神因素引起的室性心律失常。一般室性心律失常——无效！【不良反应】窦性心动过缓、房室传导阻滞，低血压、心衰。Ⅲ类延长动作电位时程药盐酸胺碘酮

【药理作用】阻滞钠、钙及钾3种通道；阻断α及β受体。

1.降低自律性。

2.减慢传导速度。

3.延长APD和ERP。

4.扩张冠状血管。盐酸胺碘酮【临床应用】广谱房颤、房扑。室上性、室性；顽固性室性心律失常。冠心病并发的心律失常。【不良反应】1.一般：恶心、呕吐、嗜睡、头痛等。甲状腺功能紊乱、震颤、角膜碘微粒沉淀（含碘）。2.严重：致死性肺毒性和肝毒性，如间质性肺炎、肺纤维化、肝炎等。静注——血栓性静脉炎、血压下降。3.心脏毒性：窦缓极常见；房室传导阻滞。Ⅳ类钙通道阻滞药盐酸维拉帕米【药理作用】抑制Ca2+内流，抑制4相缓慢去极化，使自律性降低，心率减慢；同时降低房室结0相去极化速度和幅度，使房室传导速度减慢，ERP延长。盐酸维拉帕米【临床应用】阵发性室上性心动过速首选药房扑、房颤、急性心肌梗死、心肌缺血及强心苷中毒引起的室性早搏。伴有冠心病或高血压的患者。【不良反应】心脏：心动过缓、低血压，甚至窦性停搏；胃肠道：恶心、呕吐。其他类药腺苷为内源性嘌呤核苷，作用于G蛋白偶联的腺苷受体。在心房、窦房结，腺苷通过与腺苷受体结合而激活与G蛋白偶联的钾通道，使K+外流增加，细胞膜超极化而降低自律性。主要用于迅速终止折返性室上性心律失常，注射过快可致短暂心脏停搏。治疗剂量下多有胸闷、呼吸困难。1.奎尼丁药理作用A.降低自律性——减少4相Na+内流

B.减慢传导——抑制0相Na+内流

C.延长有效不应期——抑制3相复极化时K+外流

D.抑制心肌收缩力——阻滞Ca2+内流临床应用广谱不良反应消化道反应、心血管反应、

金鸡纳反应、奎尼丁晕厥、变态反应

2.普鲁卡因胺主要用于阵发性室性心动过