论胁迫痛的病因及治法

论胁迫痛的病因及治法

中医学博大精深。历代医家都对胸痛的理解有着悠久的历史。它起源于秦汉，发展于隋唐，全面发展于宋元和明清。笔者在重要古籍中发掘有关资料,进行考证,在病名沿革、病因病机及辨证论治方面加以研究,整理如下。1有了显著的病机胁,是指侧胸部,为腋以下至第十二肋骨部的总称。胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证,这是患者的一种自觉症状,在临床上比较多见。有关胁痛的最早记载见于《足臂十一脉灸经》,其言足少阳脉络行于胁部,病于经络则胁痛。而胁痛之病名,始创于《内经》,如《素问·缪刺论》云:“邪客于足少阳之络,令人胁痛不得息。”《素问·脏气法时论》云:“肝病者,两胁下痛引少腹,令人善怒。”同时,《内经》中也有胠胁痛、季胁痛、胸胁痛及胁下痛的称法。东汉时期,张仲景对胁痛有进一步的认识,其在《伤寒论》中结合《内经》的观点,提出“胸胁苦满”“胁下痞硬”“胁下硬满”等胁痛的症状。《金匮要略》中,其《腹满病》篇称胁痛里急,其《痰饮病》篇阐述痰饮停于胁下而引起的疼痛,此虽未明确提出痰饮胁痛,但有“胸胁支满”等词语描述。后世医家不断对理法方药补充衍变,也称悬饮胁痛、停饮胁痛。东汉末年华佗《华氏中藏经》丰富了胁痛的症状,描述其为“胁下坚痛”。隋唐时期,各医家在继承前人基础上,无论在胁痛病因病机上,还是辨证论治方面皆有较大发展,如《诸病源候论》云:“胸胁痛者,由胆与肝及肾之支脉虚为寒气所乘故也。”阐释胁痛发病脏腑为胆、肝、肾。又如《备急千金要方》专设《肝胆篇》,且在病因上提出肝实热和肝虚寒两方面,此时,有“两胁下痛”“胁下坚满”等词语形容。迨至宋金,众多学术流派开始形成,百家争鸣。宋·严用和《严氏济生方》中云:“夫胁痛之病,……肝脏既伤,积气攻注,攻于左,则左胁痛;攻于右,则右胁痛;移逆两胁,则两胁俱痛。”此提及左胁痛、右胁痛,但未明确说明二者病因之分。关于病因,严氏认为主要为情志所伤。金·张子和《儒门事亲》中用“两胁刺痛”描述。元代以前,胁痛多以部位和症状命名。明清两代对胁痛病名的阐述不但丰富全面,而且具有一定的深度。如张景岳在《景岳全书》中提出当分“外感胁痛”和“内伤胁痛”;李梴《医学入门》中明确提及病因病机不同,“左胁痛”“右胁痛”治法不同,同时,他又提出“干胁痛”的说法。清代尤怡《金匮翼》中谈到“肝郁胁痛”“肝虚胁痛”“肾虚胸胁痛”“肝火胁痛”“污血胁痛”。此外,还有“运气胁痛”“感冒胁痛”“产后胁痛”“胎前胁痛”“惊伤胁痛”“妊娠胁痛”“肺邪胁痛”“房劳胁痛”“跌仆胁痛”“食积胁痛”“经来胁痛”“肝气胁痛”“风寒胁痛”“火病胁痛”等称法。这一时期胁痛主要以病因病机命名。2胆的检测胁痛主要病机为肝络失和,病变脏腑主要在肝胆,又与脾、胃、肾有关。纵观历代医家观点,病因无外乎外感与内伤之分,病证多有实有虚,其病理因素多为气滞、血瘀、湿热三者。2.1邪之利，利己利己外邪入侵,少阳枢机不利,肝失疏泄,引起胁痛。外邪包括寒邪与湿热邪气,但以湿热之邪多见。如《素问·举痛论》云:“寒气客于厥阴之脉……则血泣脉急,故胁肋与少腹相隐痛矣。”《素问·刺热论》云:“肝热病者……胁满痛,手足燥,不得卧。”如《诸病源候论》说:“邪气乘于胸胁,故伤其经脉,邪气之与正气交击,故令胸胁相引而急痛也。”381这更佐证了邪气令胁痛的观点。2.2从主观因素来看,存在两种病肝位胁下,胆附肝下,其经脉布两胁,肝为将军之官,喜条达而恶抑郁,故情志所伤,如暴怒伤触,忧思悲哀,皆令肝气郁滞,引起胁痛。此观点最早源自《内经》,《难经》也说:“恚怒气逆,上而不下则伤肝。”而严氏主要把胁痛归因为情志因素,如《严氏济生方》:“夫胁痛之病……多因疲极嗔怒,悲哀烦恼,谋虑惊扰,致伤肝脏。”382后世把肝郁导致胁痛单独列为病因,如《金匮翼·胁痛统论·肝郁胁痛》说:“肝郁胁痛者,悲哀恼怒,郁伤肝气。”《杂病源流犀烛·肝病源流》也说:“气郁,由大怒气逆,或谋虑不决,皆令肝火动甚,以致胠肋胁痛。”凡此足以说明胁痛与肝气郁结之关系最为密切。2.3有瘀能致痛之病气为血之帅,气能行血,气郁则血瘀,若跌扑或负重,瘀血阻滞,损伤胁络,发为胁痛。早在《内经》就有瘀能致痛的论述:“邪在肝,则两胁中痛……恶血在内。”《金匮翼》提出污血胁痛,表明凡跌扑损伤导致的“污血”为病因。《杂病源流犀烛》中:“由恶血停留于肝,居于胁下,以致胠肋疼痛,按之痛亦甚。”这还说明瘀血导致的疼痛位置固定,痛处拒按。2.4肝肾精虚,有病有毒肝体阴而用阳,久病、劳欲过度或失血所致体虚,精血亏损,肝阴不足,络脉失养,导致胁痛。明代张景岳细化胁痛的病因病机,《景岳全书》:“内伤虚损,胁肋疼痛者,凡房劳过度,肾虚羸弱之人,多有胸胁间隐隐作痛,此肝肾精虚,不能化气,气虚不能生血而然。”肝肾精虚导致胸胁隐痛,同时提出胁痛与肾密切相关。清代尤怡深化认识虚致胁痛,不但提出肝虚胁痛,还谈到肾虚胸胁痛,如《金匮翼》云:“肝虚者,肝阴虚也。阴虚则脉绌急,肝之脉贯隔布胁肋,阴虚血燥,则经脉失养而痛”;“房劳过度,肾气虚弱,羸怯之人,胸胁之间,多有隐隐微痛,此肾虚不能纳气”。2.5“化火致痛说”导致胁痛的因素不局限于以上四点,历代著述持有不同观点。早在《内经》就提出胁痛与天运时气有关,后代《医学纲目》完善了这个观点;明《证治要诀》言胁痛乃水饮痰浊流注厥阴之经,气机痹阻所致,此观点亦是继承张仲景痰饮胁痛之说;《痰火点血》单独列出《火病胁痛》1篇,认为暴怒伤肝,化火致痛;清代《张氏医通》说饮食积滞可以导致胁痛恶寒热,张景岳也认为饮食劳倦引起胁痛是脾胃所传;《医宗必读》认为惊伤可引起肝郁气滞,从而导致胁痛;《医学入门》提出干胁痛一说,“虚甚成损,胁下常一点痛不止者,名干胁痛”,本病相当于西医学所说的干性(纤维素性)胸膜炎,因肺痨等病变侵及胸膜,灼烁阴液,气血瘀滞,络脉不和所致。还有一些医家认为肝血虚、肝气虚、肝阴虚皆可引起胁痛。此外,在妇科妊娠病、月经病、产后病中,胁痛多以肝气郁滞引起。3张仲景治疗激励的演变东汉前,著述中多以胁痛的症状与病因为主,而张仲景在发展前人认识的基础上,特别提出了治疗胁痛的具体措施,可谓填补了胁痛治法方面的缺失,此后历代发展如火如荼,现总结归纳如下。3.1左、右适合—左右分治法《周慎斋遗书》有左右胁痛不同的治法,其言左胁属肝主升属血,右胁属肺主降属气。而左胁痛为肝气有余,火郁血凝,以小柴胡泻肝气,四物汤和肝血;右胁痛为肺气不降,气滞血凝,以乌药、青皮、陈皮调气,芎、归、芍药、肉桂和血。又说左胁痛治疗宜升提,“枳实、川芎各五钱,炙甘草二钱,共末,酒调下。”右胁痛治疗宜降气,“枳壳、桂心各四钱,姜黄四钱,炙甘草二钱,共末,姜、枣汤下。”《医宗金鉴》论胁痛也分左为瘀留血,治宜枳芎散等;右为痰气饮,疗以枳橘散等。3.2泻火之要药—气血痰食分治法1)气。一般为气机郁滞,脉络失和,导致胁痛,要疏肝解郁,常用柴胡疏肝散或香附汤。朱丹溪言,木气实,用苍术、川芎、当归之类,若气有余化火,以当归龙荟丸,姜汁下,是泻火之要药。2)血。血瘀阻滞胁络,不通则痛,一般为活血化瘀,《金匮》用旋复花汤治疗“肝着”,而瘀血证明显时,《医学发明》用复元活血汤治疗,同时,《证因脉治》的桃仁红花汤为另一有效方剂。3)痰。痰饮流注胁下而致胁痛,《丹溪心法》中以二陈汤加南星、苍术、川芎而治;《医碥》言有痰加苍术、半夏、白芥子,又说“痰饮痛,脉沉弦滑,导痰汤。”4)食。由饮食积滞导致的胁痛,《内外伤辨惑论》选用枳实导滞丸,亦有《类证治裁》消食丸,此皆为消食导滞的方剂。3.3肝阴毒之下药1)治肝。胁痛的基本病位在肝胆,而肝胆布两胁,故胁痛之病主要责之肝胆。《备急千金药方》认为胁痛有两类,肝实热者,应清肝利胆;有肝虚寒者,当温经散寒。严用和认为胁痛主要应疏肝解郁,用枳芎散、推气散等治之,而后世主要用柴胡疏肝散和香附汤治疗。肝火湿热胁痛除当归龙荟丸外,《医方集解》中有龙胆泻肝汤治疗。《续名医类案》以一贯煎治疗肝阴虚胁痛。《证治准绳》治疗肝肾二经气血亏损胁胀作痛时,投以补肝汤。2)治肾。肝肾同源,精血互生,若肝肾阴虚,精血亏少,肝脉失养,可致胁肋隐痛。《金匮翼》认为肾虚胸胁痛者,宜用熟地、破故纸之类补肾,阿胶、芎、归之类和血。此外,《景岳全书》用左归饮,《小儿药证直诀》投大补元煎,均以补益肝肾之法除胁痛之证。3)治脾胃。木克土,木旺则土衰,肝脾二经虚损,其胁必痛,而治疗肝郁脾虚之胁痛,首选